血小板內(nèi)皮細胞黏附分子1聯(lián)合血清脂蛋白相關磷脂酶A2對頸動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的診斷價值

黃利強，程道賓，葉子明，胡瑞婷，周夢曉，秦超*

頸動脈粥樣硬化斑塊是引起急性腦梗死的主要原因，具有較高的發(fā)病率和死亡率［1］。目前研究表明，頸動脈粥樣硬化易損斑塊的脫落及破裂出血是誘發(fā)急性腦卒中的獨立危險因素［2-3］。因此，準確評估頸動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性并采取針對性的治療方法對預防急性腦卒中的發(fā)生具有重要意義。傳統(tǒng)上主要通過超聲、CT血管造影或磁共振等影像學方法評估頸動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性［4-5］，但尚缺乏定量的評估指標。近年來也有諸多學者采用多種血清學指標評估頸動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性，比如乙酰肝素酶（heparanase，Hpa）、脂聯(lián)素（adiponectin，APN）、基質金屬蛋白酶-9（matrix metalloproteinase-9，MM-9）等［6-7］，但均未獲得較好的評估療效。因此，探究更加有效地評估頸動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的指標具有重要意義。近年來研究發(fā)現(xiàn)血小板內(nèi)皮細胞黏附分子1（latelet endothelial cell adhesion molecule 1，PECAM-1/CD31）中的位點與動脈粥樣硬化相關［8］，脂蛋白相關磷脂酶A2（lipoprotein associated phospholipase A2，Lp-PLA2）是一種新的炎性標志物［9］，與動脈粥樣硬化密切相關［10］。本研究通過檢測PECAM-1/CD31和Lp-PLA2在頸動脈粥樣硬化斑塊患者中的表達水平，并比較其他臨床資料，探究二者聯(lián)合檢測對頸動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的評估價值，從而為臨床頸動脈粥樣硬化斑塊的治療和預防提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2017年10月—2019年3月廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的頸動脈粥樣硬化斑塊患者139例作為研究對象，其中男78例，女61例；年齡41～82歲，平均年齡（59.7±9.4）歲；根據(jù)超聲檢查結果，不穩(wěn)定斑塊患者76例，穩(wěn)定斑塊患者63例。納入標準：（1）頸動脈彩超證實為頸動脈粥樣硬化斑塊；（2）無缺血或出血性腦卒中發(fā)作史；（3）無降脂類藥物服用史；（4）無頸部腫塊等器質性病變。排除標準：（1）3個月內(nèi)有感染或慢性感染史；（2）嚴重消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等內(nèi)科合并癥；（3）合并惡性腫瘤?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺狙芯揩@廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 研究方法 為所有研究對象建立檔案，詳細記錄患者的各項基本資料，包括性別、年齡、體質指數(shù)（BMI）、吸煙、飲酒、合并癥（高血壓、心房顫動等）等情況。

1.2.1 頸動脈粥樣硬化斑塊測定及分組 囑患者取仰臥位，頸后墊薄枕，充分暴露頸部。超聲診斷儀（PHILIPS公司，IE33）探頭頻率為9 Hz，自雙側頸總動脈起始段開始檢查，沿著頸總動脈向遠心端檢查，最后檢查頸內(nèi)動脈顱外段，做出初步診斷。于右肘靜脈留置針內(nèi)推入混勻的造影劑（意大利BraccoSuisse SA公司，六氟化硫微泡凍干粉），持續(xù)3 min，實時觀察斑塊灌注情況并記錄。依據(jù)斑塊內(nèi)新生血管設定分級標準，分為4級：Ⅰ級：斑塊內(nèi)無增強；Ⅱ級：斑塊內(nèi)部或周邊數(shù)個點狀增強；Ⅲ級：斑塊周邊和內(nèi)部散在點狀及線樣增強；Ⅳ級：斑塊內(nèi)部和周邊彌漫點狀及線樣增強［11］。Ⅰ級和Ⅱ級患者定義為穩(wěn)定斑塊組，Ⅲ級和Ⅳ級患者定義為不穩(wěn)定斑塊組，所有操作由同一名有經(jīng)驗的B超檢查室副主任醫(yī)師進行。

1.2.2 常規(guī)生化指標檢測 所有入組患者于入院后清晨空腹采取靜脈血，7600-020全自動生化分析儀（日本日立公司）檢測患者各項實驗室指標（空腹血糖、血常規(guī)、血生化、血脂等），所有檢測在廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院檢驗科完成。

1.2.3 PECAM-1/CD31和Lp-PLA2的測定 所有入組患者于入院后清晨空腹采取靜脈血6 ml，以1 500 r/min（離心半徑 =6 cm）離心10 min后取上清液置-80 ℃冰箱保存，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗（ELISA）檢測外周血PECAM-1/CD31和Lp-PLA2，所用試劑均由上海信裕生物科技有限公司提供，酶標儀為美國Thermo Fisher公司生產(chǎn)的3020微孔板分光光度計酶標儀，操作過程嚴格按照說明書進行。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸模型對有差異的因素進行分析，進一步篩選出潛在的獨立影響因素；建立受試者工作特征（ROC）曲線，分析各指標單獨診斷頸動脈不穩(wěn)定斑塊的價值，利用Logistic回歸模型建立聯(lián)合診斷，探索聯(lián)合診斷頸動脈不穩(wěn)定斑塊的可行性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較 兩組間性別、年齡、BMI、飲酒比例、高血壓比例、空腹血糖、白細胞計數(shù)、紅細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、血肌酐、尿酸、纖維蛋白原比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；不穩(wěn)定斑塊組吸煙比例、心房顫動比例及超敏C反應蛋白、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、PECAM-1/CD31 、Lp-PLA2水平高于穩(wěn)定斑塊組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 頸動脈不穩(wěn)定斑塊影響因素的多因素Logistic回歸分析 以結果2.1中差異有統(tǒng)計學意義的因素吸煙（賦值：吸煙=1，不吸煙=0）、心房顫動（賦值：心房顫動=1，無心房顫動=0）、超敏C反應蛋白（賦值：連續(xù)變量）、總膽固醇（賦值：連續(xù)變量）、三酰甘油（賦值：連續(xù)變量）、高密度脂蛋白（賦值：連續(xù)變量）、低密度脂蛋白（賦值：連續(xù)變量）、PECAM-1/CD31（賦值：連續(xù)變量）、Lp-PLA2（賦值：連續(xù)變量）為自變量，以頸動脈粥樣硬化斑塊（賦值：不穩(wěn)定斑塊組=1，穩(wěn)定斑塊組=0）為因變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，吸煙、心房顫動、超敏C反應蛋白、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白對頸動脈不穩(wěn)定斑塊的發(fā)生無明顯影響，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；而低密度脂蛋白、PECAM-1/CD31 和Lp-PLA2是頸動脈不穩(wěn)定斑塊發(fā)生的影響因素，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 PECAM-1/CD31和Lp-PLA2與低密度脂蛋白的相關性分析 PECAM-1/CD31（r=0.090，P=0.031）、Lp-PLA2（r=0.090，P=0.005）與低密度脂蛋白呈正相關，差異均有統(tǒng)計學意義（見圖1～2）。

表1 穩(wěn)定斑塊組患者和不穩(wěn)定斑塊組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between stable plaque group and unstable plaque group

2.4 PECAM-1/CD31、Lp-PLA2及兩者聯(lián)合診斷頸動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性ROC曲線 PECAM-1/CD31診斷頸動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的ROC曲線下面積（AUC）為0.686，95%CI為（0.224，0.405），最佳診斷點為11.050 mg/L，其靈敏度為77.60%，特異度為60.30%；Lp-PLA2的AUC為0.724，95%CI為（0.189，0.364），最佳診斷點為176.585 mg/L，其靈敏度為98.70%，特異度為47.60%；而兩者聯(lián)合診斷頸動脈不穩(wěn)定斑塊的AUC為0.875，95%CI為（0.112，0.254），最佳診斷點為125.28 mg/L，其靈敏度為89.50%，特異度為83.20%（見圖 3～5）。

表2 頸動脈不穩(wěn)定斑塊影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of the influencing factors of unstable carotid atherosclerotic plaque

圖1 PECAM-1/CD31與低密度脂蛋白的相關性分析Figure 1 Correlation analysis between PECAM-1/CD31 and low-density lipoprotein

圖2 Lp-PLA2與低密度脂蛋白的相關性分析Figure 2 Correlation analysis between Lp-PLA2 and low-density lipoprotein

3 討論

圖3 PECAM-1/CD31診斷頸動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的ROC曲線Figure 3 ROC curve of PECAM-1/CD31 in diagnosing the stability of carotid atherosclerotic plaque

圖4 Lp-PLA2診斷頸動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的ROC曲線Figure 4 ROC curve of Lp-PLA2 in diagnosing the stability of carotid atherosclerotic plaque

圖5 PECAM-1/CD31和Lp-PLA2聯(lián)合診斷頸動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的ROC曲線Figure 5 ROC curve of PECAM-1/CD31 combined with Lp-PLA2 in diagnosing the stability of carotid atherosclerotic plaque

缺血性腦卒中發(fā)生的常見原因是頸動脈粥樣硬化斑塊的形成。在頸動脈粥樣硬化斑塊引起的缺血性腦卒中中，不穩(wěn)定斑塊的破裂、出血、脫落等占主要原因［12］。準確評估并預測頸動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性對預防缺血性腦卒中的發(fā)生具有重要意義。在頸動脈粥樣硬化斑塊形成的過程中炎性反應扮演著重要的角色，參與斑塊形成的細胞與頸動脈內(nèi)皮細胞長期的反復炎性反應逐漸促使斑塊形成，在此過程中會釋放諸多的炎性因子，PECAM-1/CD31和Lp-PLA2是兩種新型炎性標志物，VIGNE等［13］發(fā)現(xiàn)PECAM-1/CD31是一種新的炎性指標，WANG等［14］研究發(fā)現(xiàn)，Lp-PLA2升高會增加顱內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊破裂的風險。然而，單一指標預測頸動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性具有一定的局限性，因此本研究擬采用聯(lián)合檢測PECAM-l/CD31和Lp-PLA2的方法，綜合評估兩者預測頸動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性，從而為臨床預防頸動脈粥樣硬化斑塊引起的缺血性腦卒中提供更準確的依據(jù)。

為了探究影響頸動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的因素，本研究首先對可能影響斑塊穩(wěn)定性的基線資料進行了分析，包括年齡、性別、BMI、吸煙、飲酒、高血壓、心房顫動、空腹血糖、白細胞計數(shù)、紅細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、血肌酐、尿酸、纖維蛋白原、超敏C反應蛋白、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、PECAM-1/CD31 、Lp-PLA2等。通過對比穩(wěn)定斑塊組和不穩(wěn)定斑塊組患者發(fā)現(xiàn)，兩組患者在年齡、性別、BMI等一般資料上無統(tǒng)計學差異，而不穩(wěn)定斑塊組患者吸煙比例、心房顫動比例、超敏C反應蛋白、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、PECAM-1/CD31 、Lp-PLA2水平明顯高于穩(wěn)定斑塊患者，提示上述指標可能會影響到頸動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性。MARKSTAD等［15］在低密度脂蛋白與頸動脈粥樣硬化斑塊形成以及缺血性腦卒中發(fā)生關系的研究中，發(fā)現(xiàn)低密度脂蛋白的升高會增加頸動脈不穩(wěn)定斑塊破裂的風險，進而增加缺血性腦卒中發(fā)生的風險，本研究結果與之相符。為了進一步探究影響頸動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的獨立危險因素，本研究將兩組患者中存在差異的因素納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示，低密度脂蛋白、PECAM-1/CD31和Lp-PLA2是影響頸動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的獨立危險因素，WANG等［16］在Lp-PLA2與中國社區(qū)老年人頸動脈粥樣硬化和心血管事件發(fā)生風險關系的研究發(fā)現(xiàn)，Lp-PLA2可用于心肌梗死和心腦血管疾病發(fā)生的預測，本研究結果與之相一致。本研究結果顯示，低密度脂蛋白、PECAM-1/CD31和Lp-PLA2對頸動脈不穩(wěn)定斑塊均具有一定的預測潛能，且低密度脂蛋白預測的準確性可能更高。ZHANG等［17］研究也發(fā)現(xiàn)實現(xiàn)低密度脂蛋白＜70 mg/dL可能會減少缺血性腦卒中患者頸動脈粥樣硬化進展趨勢，該結果從側面反映了低密度脂蛋白預測頸動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的可行性，HU等［18］研究也證實了，Lp-PLA2是缺血性腦卒中的獨立危險因素。

低密度脂蛋白是目前已經(jīng)證實的影響頸動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的獨立危險因素［19］，因此本研究將PECAM-1/CD31和Lp-PLA2與低密度脂蛋白進行相關性分析，結果發(fā)現(xiàn)，PECAM-1/CD31和Lp-PLA2與低密度脂蛋白均呈明顯正相關。說明在頸動脈不穩(wěn)定斑塊患者體內(nèi)，隨著低密度脂蛋白的升高，PECAM-1/CD31和Lp-PLA2也會相應地升高，這一結果進一步證實了，PECAM-1/CD31和Lp-PLA2預測頸動脈不穩(wěn)定斑塊的可能性，所以本研究進一步分析了PECAM-1/CD31和Lp-PLA2以及兩者聯(lián)合預測頸動脈不穩(wěn)定斑塊的診斷效能。通過建立PECAM-1/CD31和Lp-PLA2以及兩者聯(lián)合預測頸動脈不穩(wěn)定斑塊的ROC曲線發(fā)現(xiàn)，PECAM-1/CD31鑒別頸動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的AUC最?。籐p-PLA2診斷頸動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性雖然有較為理想的AUC，但是診斷的特異度較低，所以對頸動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的診斷仍有一定的局限性，而兩者聯(lián)合診斷頸動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的AUC最大，可作為新的診斷指標。

本研究通過上述指標雖然可以定量的評估頸動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性，但是由于本研究納入的樣本量較小，并且研究中所納入的患者多為本地居民，所以研究結果的推廣具有一定的局限性。未來的研究應該納入多地域、大樣本患者，從而使研究結果更具有代表性。另外，動脈粥樣硬化是一種全身性疾病，今后研究中亦可將PECAM-1/CD31和Lp-PLA2兩個指標用于其他動脈粥樣硬化相關疾病中，例如冠心病、下肢動脈狹窄等［20-21］，從而為更多疾病的預防和治療提供依據(jù)，提高臨床診治效率。

綜上所述，本研究證實了PECAM-1/CD31和Lp-PLA2對頸動脈不穩(wěn)定斑塊具有一定的診斷價值，兩者聯(lián)合診斷頸動脈不穩(wěn)定斑塊具有較好的診斷效能，可為臨床上預防缺血性腦卒中提供評估依據(jù)。

作者貢獻:黃利強進行文章的構思與設計，撰寫論文；秦超進行研究的實施與可行性分析；程道賓進行數(shù)據(jù)收集；胡瑞婷進行數(shù)據(jù)整理；葉子明進行統(tǒng)計學處理；周夢曉進行結果的分析與解釋；黃利強、程道賓、秦超進行論文的修訂；黃利強、秦超負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。