93例成人新型冠狀病毒肺炎患者臨床特征及預(yù)后危險(xiǎn)因素的回顧性分析

蔡妙甜，李侗曾，張龍玉，徐輝，牟丹蕾，梁連春

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）是由新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）引起的主要累及呼吸系統(tǒng)的傳染性疾?。?］。SARS-CoV-2在世界傳播，疫情初期因缺乏對病毒及疾病的認(rèn)識，缺乏有效的治療藥物，導(dǎo)致患者未得到及時(shí)診治，出現(xiàn)較多重癥及死亡病例。中國境內(nèi)疫情在2020年1—2月達(dá)到高峰后逐漸緩解，至2020年3月中旬，我國新增確診及死亡病例已明顯減少，境外確診病例則快速增加，早診斷、早治療對改善COVID-19患者預(yù)后意義重大。SARS-CoV-2不同基因型的病毒株分布存在地域差異［2-3］，已發(fā)表數(shù)據(jù)顯示，發(fā)熱、咳嗽是全球COVID-19患者最常見的臨床癥狀［4-5］，而病死率為4%～5%［4-6］。本研究對此次疫情期間首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院收治的成人COVID-19患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，對COVID-19患者臨床特征及預(yù)后相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討，以進(jìn)一步補(bǔ)充北京地區(qū)患者臨床數(shù)據(jù)，并為臨床醫(yī)生對COVID-19患者進(jìn)行及時(shí)診斷與治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用回顧性研究方法，選取2020年1—2月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院住院的COVID-19成人患者93例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）呼吸道或血液標(biāo)本經(jīng)RT-PCR檢測SARS-CoV-2核酸陽性；（3）COVID-19診斷標(biāo)準(zhǔn)參考國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》［7］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠婦女；（2）患者病歷資料信息不完整。本研究為突發(fā)疫情相關(guān)信息數(shù)據(jù)分析，通過首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（京佑科倫字〔2020〕043號）。

1.2 數(shù)據(jù)收集及分組 通過醫(yī)院電子病歷管理系統(tǒng)收集患者資料，包括：（1）患者年齡、性別、吸煙史、合并癥及并發(fā)癥、治療、院內(nèi)死亡及原因等一般資料；（2）患者主要臨床癥狀/體征；（3）入院24 h內(nèi)基線實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)；（4）入院24 h內(nèi)急性生理學(xué)和慢性健康評估量表（APACHEⅡ）評分、序貫器官衰竭評估（SOFA）評分；（5）影像學(xué)檢查結(jié)果。參考國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》［7］病情分型，依據(jù)住院期間最嚴(yán)重病情將患者分為：普通型組、重型組、危重型組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)范圍）〔M（IQR）〕表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)或Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's精確概率法；患者院內(nèi)死亡相關(guān)危險(xiǎn)因素分析采用Logistic回歸分析，單因素分析中以P＜0.1的變量進(jìn)入多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同病情分型患者一般資料比較 本研究COVID-19患者中普通型57例（61.3%）、重型22例（23.7%）、危重型14例（15.0%）。男性40例（43.0%），中位年齡50.5歲〔IQR：（42.3，68.8）歲〕；女性53例（57.0%），中位年齡54.0歲〔IQR：（37.5，66.0）歲〕。其中普通型組、重型組患者以女性為主，危重型組患者以男性為主，3組間性別構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。普通型組患者〔45.0（35.0，57.0）歲〕、重型組患者〔62.0（50.8，69.3）歲〕、危重型組患者〔81.0（72.5，89.5）歲〕年齡比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=41.559，P＜0.001）；且危重型組患者年齡大于普通型組和重型組，重型組患者年齡大于普通型組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。3組患者不同年齡分層構(gòu)成比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且危重型組＞60歲患者所占比例高于普通型組和重型組，重型組＞60歲患者所占比例高于普通型組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。3組患者湖北旅居史所占比例、SARS-CoV-2核酸總體轉(zhuǎn)陰率、ICU患者所占比例、院內(nèi)死亡率、APACHE Ⅱ評分、SOFA評分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 不同病情分型COVID-19患者臨床病程比較 所有患者發(fā)病至SARS-CoV-2核酸檢測陽性間隔時(shí)間為4.0（3.0，6.0）d，發(fā)病至入院間隔時(shí)間為5.0（3.0，7.0）d，發(fā)病后病毒脫落持續(xù)時(shí)間為13.0（10.0，16.0）d，發(fā)病至出現(xiàn)呼吸困難間隔時(shí)間為5.0（0.0，8.0）d，發(fā)病至診斷ARDS間隔時(shí)間為6.0（0.0，12.0）d，發(fā)病至診斷呼吸衰竭間隔時(shí)間為9.0（5.5，12.0）d，發(fā)病至入ICU間隔時(shí)間為10.5（4.5，13.5）d，住院天數(shù)為14.0（10.0，18.0）d。3組患者發(fā)病后病毒脫落持續(xù)時(shí)間、發(fā)病至出現(xiàn)呼吸困難間隔時(shí)間、住院天數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對比普通型組和重型組，危重型組發(fā)病后病毒脫落持續(xù)時(shí)間更長、發(fā)病至出現(xiàn)呼吸困難間隔時(shí)間更短，重型組、危重型組住院天數(shù)長于普通型組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。3組患者發(fā)病至SARSCoV-2核酸檢測陽性間隔時(shí)間、發(fā)病至入院間隔時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

2.3 主要臨床表現(xiàn) 發(fā)熱是最常見癥狀。82例（88.2%）發(fā)熱患者中，19例（20.4%）僅入院前發(fā)熱，8例（8.6%）僅入院后發(fā)熱，55例（59.1%）入院前后均有發(fā)熱。發(fā)熱患者院外、院內(nèi)中位體溫高峰分別為38.5℃〔IQR：（38.0，38.8）℃〕及38.3℃〔IQR：（37.9，38.8）℃）〕，中位發(fā)熱天數(shù)分別為5.0 d〔IQR：（2.0，6.0）d〕及 4.0 d〔IQR：（2.0，6.0）d〕；院外、院內(nèi)體溫高峰及發(fā)熱天數(shù)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。11例（11.8%）患者病程中無發(fā)熱癥狀。其他主要臨床表現(xiàn)還包括：咳嗽81例（87.1%）、乏力61例（65.6%）、咳痰54例（58.1%）、呼吸困難54例（58.1%）、食欲不振48例（51.6%）。3組患者乏力、呼吸困難、食欲不振以及意識障礙的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中重型組、危重型組患者乏力、呼吸困難、食欲不振的發(fā)生率高于普通型組，危重型組患者意識障礙發(fā)生率高于普通型組及重型組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

表1 不同病情分型COVID-19患者一般資料比較Table 1 Demographics of patients by COVID-19 type

表2 不同病情分型COVID-19患者臨床病程比較〔M（IQR），d〕Table 2 Clinical courses of patients by COVID-19 type

表3 COVID-19患者常見臨床表現(xiàn)［n（%）］Table 3 Major clinical manifestations in patients with COVID-19

2.4 不同病情分型COVID-19患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較 患者主要異常實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括降鈣素原升高（79例，84.9%）、清蛋白下降（77例，82.8%）、C反應(yīng)蛋白升高（75例，80.6%）等。55例（59.1%）患者出現(xiàn)外周血淋巴細(xì)胞減少，尤其危重型組患者外周血淋巴細(xì)胞減少發(fā)生率高達(dá)100%。3組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞9.5×109/L發(fā)生率、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＞6.3×109/L發(fā)生率、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜1.1×109/L發(fā)生率、NLR、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平異常發(fā)生率、總膽紅素＞21 μmol/L發(fā)生率、清蛋白水平、C反應(yīng)蛋白水平、C反應(yīng)蛋白≥3 mg/L發(fā)生率、降鈣素原水平、肌酸激酶水平異常發(fā)生率、肌酸激酶同工酶水平、肌酸激酶同工酶≥3.6 μg/L發(fā)生率、肌紅蛋白水平、肌紅蛋白水平異常發(fā)生率、肌鈣蛋白水平、肌鈣蛋白≥0.056 μg/L發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。危重型組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞9.5×109/L發(fā)生率、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＞6.3×109/L發(fā)生率、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平異常發(fā)生率、C反應(yīng)蛋白水平、肌酸激酶水平異常發(fā)生率、肌酸激酶同工酶≥3.6 μg/L發(fā)生率高于普通型組，清蛋白水平低于普通型組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；危重型組淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜1.1×109/L發(fā)生率、NLR、降鈣素原水平、肌酸激酶同工酶水平、肌紅蛋白水平、肌紅蛋白水平異常發(fā)生率、肌鈣蛋白水平、肌鈣蛋白≥0.056 μg/L發(fā)生率高于普通型組和重型組，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平低于普通型組和重型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；重型組中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、NLR、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平異常發(fā)生率、C反應(yīng)蛋白水平、C反應(yīng)蛋白≥3 mg/L發(fā)生率、肌酸激酶水平異常發(fā)生率、肌酸激酶同工酶水平、肌紅蛋白水平、肌紅蛋白水平異常發(fā)生率、肌鈣蛋白水平高于普通型組，清蛋白水平低于普通型組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

2.5 不同病情分型COVID-19患者影像學(xué)表現(xiàn)比較患者院內(nèi)CT肺炎診斷率100.0%（93/93）。81例（87.1%）患者為雙側(cè)肺部位病變，12例（12.9%）患者為單側(cè)肺部位病變，且單側(cè)肺部位病變僅見于普通型患者（右肺8例，左肺4例）。斑片影71例（76.3%）、磨玻璃影67例（72.0%）、條索影28例（30.1%）、實(shí)變影9例（9.7%）、網(wǎng)格影2例（2.2%）。3組患者病變部位、磨玻璃影、實(shí)變影及網(wǎng)格影比例比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表5）。

2.6 不同病情分型COVID-19患者合并癥與并發(fā)癥情況比較 3組患者合并高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。–AHD）、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、腦血管病、慢性腎臟病比例比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；3組患者合并2型糖尿病、慢性乙型肝炎比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3組患者急性肝損傷、呼吸衰竭、細(xì)菌感染、急性腎損傷、感染性休克、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、心力衰竭、消化道出血、真菌感染、急性冠脈綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表6）。

表4 不同病情分型COVID-19患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較Table 4 Baseline laboratory indicators of patients by COVID-19 type

表5 不同病情分型COVID-19患者影像學(xué)表現(xiàn)比較〔n（%）〕Table 5 CT findings of patients by COVID-19 type

表6 不同病情分型COVID-19患者合并癥、并發(fā)癥情況比較〔n（%）〕Table 6 Comorbidities and complications of patients by COVID-19 type

2.7 治療方法及療效 最主要治療措施是中藥及鼻導(dǎo)管/面罩吸氧，使用率分別為75.3%（70/93）及61.3%（57/93）。3組患者中藥、糖皮質(zhì)激素、抗生素、抗病毒藥物、鼻導(dǎo)管/面罩吸氧、無創(chuàng)正壓通氣、有創(chuàng)正壓通氣、體外膜肺氧合（ECMO）及連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）使用率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。危重型組患者中藥使用率明顯低于重型組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但抗生素、抗病毒藥、有創(chuàng)正壓通氣、ECMO及CRRT使用率均明顯高于普通型組及重型組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。重型、危重型組患者糖皮質(zhì)激素、鼻導(dǎo)管/面罩吸氧使用率明顯高于普通型患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表7）。

中藥與非中藥治療的患者院內(nèi)病死率分別為4.3%（3/70）及26.1%（6/23），兩者間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。糖皮質(zhì)激素治療與非糖皮質(zhì)激素治療的患者院內(nèi)病死率分別為19.2%（5/26）及6.0%（4/67），但兩者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。有創(chuàng)正壓通氣患者院內(nèi)病死率為83.3%（5/6），氣管插管拔管成功率為16.7%（1/6），有創(chuàng)正壓通氣最長治療時(shí)間為2 185 h。ECMO治療的患者院內(nèi)病死率為75.0%（3/4），ECMO最長治療時(shí)間為708 h。

表7 不同病情分型COVID-19患者治療方式〔n（%）〕Table 7 Treatment of patients by COVID-19 type

2.8 預(yù)后與相關(guān)危險(xiǎn)因素 84例患者治愈出院，9例患者死亡，全因病死率為9.7%（9/93），死因包括CAHD（4例）、COVID-19（3例）、上消化道出血（1例）及膿毒癥（1例）。死亡患者發(fā)病至死亡中位時(shí)間為 21.0（9.0，40.0）d。

對基線數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素Logistic回歸分析后篩選出多個(gè)與患者院內(nèi)死亡相關(guān)的非獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但因樣本量及終點(diǎn)事件例數(shù)少，考慮到模型擬合度等，結(jié)合已發(fā)表文獻(xiàn)，最終擇定年齡、基線SOFA評分及NLR、合并CAHD這4個(gè)變量進(jìn)入多因素Logistic回歸分析，采用剔除法剔除NLR≥6.1及合并CAHD，結(jié)果提示年齡≥74歲及基線SOFA評分≥2.5分是COVID-19患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05，見表8）。

3 討論

3.1 COVID-19患者的臨床特征 國際病毒分類學(xué)委員會冠狀病毒研究小組認(rèn)為引起COVID-19的冠狀病毒與SARS-CoV為姐妹病毒并將其命名為SARS-CoV-2［1］。COVID-19在臨床及病理等方面與SARS及MERS有諸多相似之處［8-9］，但COVID-19患者總體病情較輕，病死率較低。相比SARS-CoV及MERS-CoV，SARSCoV-2傳染性更強(qiáng)，傳播速度更快。預(yù)測模型測算出COVID-19早期基本傳染數(shù)（R0）為2.0～3.5，高于SARS 和 MERS［10］。

目前認(rèn)為，SARS-CoV-2主要通過直接破壞及免疫炎性反應(yīng)引起患者發(fā)生組織損傷。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2（ACE2）是SARS-CoV-2的受體［11］，在病毒感染宿主細(xì)胞過程中起重要作用。單細(xì)胞RNA測序等技術(shù)發(fā)現(xiàn)ACE2在肺AT2細(xì)胞、食管、胃、回腸、結(jié)腸及直腸上皮細(xì)胞、腎近端小管、肝膽管細(xì)胞、膽囊上皮細(xì)胞、心肌細(xì)胞等均有表達(dá)［12-14］。因此，理論上，上述細(xì)胞均是SARS-CoV-2的靶細(xì)胞，病毒可通過攻擊其引發(fā)組織損傷，進(jìn)而導(dǎo)致相應(yīng)器官功能障礙。病理解剖已證實(shí)SARS-CoV-2可直接感染、破壞人體肺臟［15］、脾臟及淋巴結(jié)［16］。伴有腦炎表現(xiàn)的COVID-19患者的腦脊液中也曾檢測到SARS-CoV-2核酸［17］，說明此病毒可通過血-腦脊液屏障侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)。此外，在患者尿液、糞便中也檢測到SARS-CoV-2［18-19］，證明腎臟、消化道也是該病毒感染的靶器官。

然而，部分未發(fā)現(xiàn)病毒直接侵犯的器官也出現(xiàn)了組織損傷，如肝臟。急性肝損傷是COVID-19主要并發(fā)癥之一。國內(nèi)數(shù)據(jù)顯示21.3%～32.0%的COVID-19患者入院時(shí)已出現(xiàn)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高［2，20-21］。本研究這一比例為28.0%，與上述數(shù)據(jù)一致。另外，動(dòng)態(tài)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)我院50%以上患者在病程中曾出現(xiàn)肝功能異常，其發(fā)生率與患者病情有關(guān)，但肝損傷程度普遍較輕。研究人員發(fā)現(xiàn)COVID-19患者的肝臟可發(fā)生肝細(xì)胞變性、壞死、毛細(xì)膽管淤膽、微血管脂肪變性、肝小葉及匯管區(qū)炎癥等改變，但尚無SARS-CoV-2直接感染肝臟的證據(jù)［8，15］。ZHANG 等［22］提出，COVID-19 重癥患者更易出現(xiàn)肝損傷，原因可能包括病毒直接侵襲、藥物以及免疫介導(dǎo)的炎性反應(yīng)。BANGASH等［23］則認(rèn)為，嚴(yán)重肝損傷在COVID-19患者中少見，而導(dǎo)致肝損傷原因可能與病毒誘導(dǎo)的細(xì)胞毒性T細(xì)胞和固有免疫反應(yīng)失調(diào)有關(guān)。還有研究發(fā)現(xiàn)，ICU 中COVID-19患者血漿中白介素（IL）-2、IL-7、IL-10、粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）、干擾素誘導(dǎo)蛋白10（IP-10）、腫瘤壞死因子（TNF）-α等炎性細(xì)胞因子水平明顯高于非ICU患者［2］。巨噬細(xì)胞集落刺激因子（M-CSF）、IL-10、干擾素（IFN）-α2、IL-17、IL-4、IP-10、IFN-γ等細(xì)胞因子血漿水平還與肺損傷Murray評分高度相關(guān)［24］。由此可見，病毒感染導(dǎo)致的免疫炎性反應(yīng)與組織損傷關(guān)系密切。

SARS-CoV-2主要通過飛沫及接觸傳播。病毒侵入機(jī)體后，主要在呼吸道黏膜上皮和肺泡上皮細(xì)胞復(fù)制，引起急性彌漫性肺泡損傷、肺泡壁破壞、透明膜形成、纖維黏液性滲出等［15］。危重患者肺部還可見大量肺間質(zhì)纖維化及不同程度的出血性肺梗塞等，以此構(gòu)成發(fā)生嚴(yán)重呼吸衰竭的病理學(xué)基礎(chǔ)［25］。還有學(xué)者認(rèn)為，基于與SARS-CoV的相似性，SARS-CoV-2有可能通過突觸連接路徑從肺和下呼吸道的神經(jīng)感受器傳播到脊髓心肺中樞，進(jìn)而參與患者呼吸衰竭的發(fā)生發(fā)展過程［26］。COVID-19非重癥患者臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、咳嗽為主，當(dāng)患者出現(xiàn)氣短、喘憋等呼吸困難表現(xiàn)時(shí)提示病情進(jìn)展，需警惕ARDS、呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。武漢疫情早期相關(guān)文獻(xiàn)顯示COVID-19患者出現(xiàn)呼吸困難及ARDS的比例分別為55%及29%，出現(xiàn)上述病癥的中位時(shí)間分別為病程第8天及第9天［2］。本研究中患者呼吸困難發(fā)生率與前文接近，但ARDS發(fā)生率較低；此外，我院患者發(fā)生呼吸困難及ARDS的中位時(shí)間分別為病程第5天及第6天，強(qiáng)調(diào)COVID-19患者肺損傷的發(fā)生發(fā)展迅速且兇險(xiǎn)，及時(shí)準(zhǔn)確判斷病情并采取相應(yīng)治療可能是降低重癥患者比例、減少嚴(yán)重并發(fā)癥及提高治愈率的關(guān)鍵。

3.2 COVID-19患者的治療及預(yù)后 目前尚無治療COVID-19的特效藥物。以連花清瘟為代表的中藥在此次疫情中發(fā)揮了重要作用。鐘南山團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)，連花清瘟在體外實(shí)驗(yàn)中能顯著抑制SARS-CoV-2在細(xì)胞中的復(fù)制并下調(diào)TNF-α、IL-6、MCP-1和IP-10等細(xì)胞因子的產(chǎn)生，具有抗病毒及抗炎雙重作用［27］；臨床試驗(yàn)中則觀察到連花清瘟可加速改善患者癥狀，顯著提高患者肺部CT影像學(xué)異常改善率及總體臨床治愈率［28］。本研究中非中藥治療的患者病死率較高，這可能與危重型患者在非中藥治療患者中的比例較高有關(guān)，而部分危重型患者未能接受中藥治療主要是因?yàn)榇嬖跈C(jī)械通氣或消化道出血等不利于服用中藥的情況。氯喹/羥氯喹及瑞德西韋也是近來備受關(guān)注的藥物。雖然體外實(shí)驗(yàn)顯示氯喹及瑞德西韋可抑制SARS-CoV-2感染宿主細(xì)胞［29］，但兩種藥物有關(guān)的臨床試驗(yàn)結(jié)果尚存爭議。大部分臨床試驗(yàn)由于在方法學(xué)及數(shù)據(jù)細(xì)節(jié)展示等方面存在缺陷致使試驗(yàn)結(jié)果參考價(jià)值下降，且有試驗(yàn)暴露出較嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)［30-31］。

表8 COVID-19患者院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素分析Table 8 Analyses of risk factors for in-hospital death in patients with COVID-19

糖皮質(zhì)激素具有抗炎作用，在國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的第8版新冠肺炎診療方案中均有提及，但由于其治療效果及安全性存在爭議，目前臨床中主要用于治療出現(xiàn)ARDS等情況的重癥患者。本研究顯示，糖皮質(zhì)激素治療的患者院內(nèi)病死率是非糖皮質(zhì)激素治療患者的2.6倍，這可能與接受糖皮質(zhì)激素治療的患者整體病情較重有關(guān)。曾有學(xué)者總結(jié)糖皮質(zhì)激素治療SARS-CoV、MERS-CoV、流感病毒及呼吸道合胞病毒感染的文獻(xiàn)后指出，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素會增加流感病毒感染的死亡率和繼發(fā)感染率，遲滯SARS-CoV和MERS-CoV的清除能力，并增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，認(rèn)為現(xiàn)有臨床證據(jù)不足以支持糖皮質(zhì)激素有利于改善SARS-CoV-2引起的肺損傷及休克［32］。武漢的一項(xiàng)雙中心研究也顯示全身性糖皮質(zhì)激素治療并不能降低重型及危重型COVID-19患者的院內(nèi)病死率［33］。2020-09-02，WHO發(fā)布了糖皮質(zhì)激素治療COVID-19的指導(dǎo)建議，研究者們通過對糖皮質(zhì)激素治療COVID-19的隨機(jī)試驗(yàn)進(jìn)行前瞻性薈萃分析發(fā)現(xiàn)，全身性糖皮質(zhì)激素治療可能有助于降低重癥、危重癥COVID-19患者28 d病死率，可能有助于降低有創(chuàng)性機(jī)械通氣的需要，因此建議可對重癥及危重癥COVID-19患者進(jìn)行7～10 d小劑量全身性糖皮質(zhì)激素治療［34］。

目前已報(bào)道與COVID-19患者預(yù)后有關(guān)的危險(xiǎn)因素包括年齡、SOFA 評分、D 二聚體 ＞1 mg/L［20］，并發(fā)重癥肺炎［21］、高水平 IL-6［20］及 cTnI/cTnT［35］等。本研究提示年齡≥74歲及基線SOFA評分≥2.5分為COVID-19患者院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素。高齡患者病情發(fā)展為重型、危重型比例更高，死亡風(fēng)險(xiǎn)大，這可能與該類人群合并基礎(chǔ)疾病較多、免疫力差等因素有關(guān)，故對于高齡患者更應(yīng)及時(shí)排查及診治，減少不良預(yù)后發(fā)生。

本研究存在的主要不足在于：樣本量較??；回顧性研究；隨訪時(shí)間有限。后續(xù)研究將在條件允許情況下開展前瞻性試驗(yàn)以探索不同治療策略的療效及安全性并更加關(guān)注COVID-19對患者長期預(yù)后的影響。

總之，COVID-19是以呼吸系統(tǒng)感染為主，可伴有心、肝、腎等多種臟器損傷及功能障礙的傳染性疾病。多數(shù)患者預(yù)后良好，高齡及合并慢性基礎(chǔ)疾病的患者重癥比例及院內(nèi)死亡率較高。年齡及基線SOFA評分可用于早期評估患者預(yù)后。

志謝:感謝北京佑安醫(yī)院感染綜合科閆本勇、張佳瑩、馬春華對本研究的支持。

作者貢獻(xiàn):蔡妙甜、李侗曾、牟丹蕾、梁連春進(jìn)行文章構(gòu)思與設(shè)計(jì)；蔡妙甜進(jìn)行研究實(shí)施與可行性分析；蔡妙甜、張龍玉、徐輝進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；蔡妙甜進(jìn)行數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋以及論文撰寫；蔡妙甜、牟丹蕾、梁連春參與論文修訂、負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；梁連春對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。