冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死的病因及預(yù)后研究進(jìn)展

張依曼，黃寶濤，時(shí)瑞娟，陳茂

冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死（MINOCA）是指臨床確診為急性心肌梗死（AMI），但冠狀動(dòng)脈造影顯示冠狀動(dòng)脈狹窄程度＜50%的臨床綜合征，且排除其他可具有AMI表現(xiàn)的臨床疾病，如肺栓塞等。MINOCA是在75年前通過(guò)尸檢首次發(fā)現(xiàn)的［1］，隨著冠狀動(dòng)脈造影技術(shù)的誕生，這一臨床綜合征逐漸受到關(guān)注。最初，其被稱為冠狀動(dòng)脈正常的心肌梗死（MINC或MINCA）。2013年，BELTRAME等［2］首次提出MINOCA一詞，涵蓋了冠狀動(dòng)脈狹窄程度＜50%的所有AMI的情況。2016年，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）首次發(fā)表了關(guān)于MINOCA的國(guó)際性工作意見(jiàn)書(shū)［3］。2018年公布的第四版心肌梗死全球統(tǒng)一定義中新增了MINOCA相關(guān)章節(jié)［4］。2019年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（AHA）發(fā)表了關(guān)于MINOCA的科學(xué)聲明［5］，對(duì)其流行病學(xué)、病因、診斷、治療和預(yù)后進(jìn)行了詳細(xì)的闡述，為MINOCA患者的診斷、評(píng)估及管理提供了臨床實(shí)用性指導(dǎo)。

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，MINOCA占所有AMI的5%～25%［6］。由于近幾年AMI的定義發(fā)生了一定變化，使得MINOCA的病因分類也隨之有所不同，并且受不同病因的影響，MINOCA患者的預(yù)后情況目前尚無(wú)定論。本文對(duì)近年來(lái)MINOCA相關(guān)病因及預(yù)后研究進(jìn)行總結(jié)闡述，以期增強(qiáng)臨床醫(yī)務(wù)工作者對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，積極探索其潛在病因，針對(duì)性治療，改善患者預(yù)后，并為今后的臨床研究提供參考方向。

本文創(chuàng)新點(diǎn)及價(jià)值：

冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死（MINOCA）近年來(lái)在臨床中逐漸引起關(guān)注，是目前臨床研究熱點(diǎn)，但其病因分類及預(yù)后情況尚無(wú)定論。本文根據(jù)最新的全球心肌梗死定義對(duì)MINOCA的病因進(jìn)行了歸納總結(jié)，發(fā)現(xiàn)心肌炎、應(yīng)激性心肌病等無(wú)心肌缺血機(jī)制參與的導(dǎo)致心肌損傷的原因不屬于MINOCA的病因。并且通過(guò)對(duì)MINOCA相關(guān)預(yù)后研究的分析，認(rèn)為MINOCA的短期預(yù)后可能優(yōu)于冠狀動(dòng)脈阻塞性心肌梗死，但其中長(zhǎng)期預(yù)后并不優(yōu)于冠狀動(dòng)脈阻塞性心肌梗死，由此可見(jiàn)，MINOCA的預(yù)后不容樂(lè)觀，建議臨床醫(yī)務(wù)工作者，對(duì)于診斷為MINOCA的患者應(yīng)積極搜尋其潛在病因，給予針對(duì)性治療以改善患者預(yù)后。另外，通過(guò)對(duì)以往研究的總結(jié)發(fā)現(xiàn)，目前缺乏比較不同病因的MINOCA患者的預(yù)后研究，希望未來(lái)能夠開(kāi)展更多關(guān)于MINOCA不同病因?qū)︻A(yù)后影響的研究，對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，從而為改善患者預(yù)后指出更多的方向。

1 病因

結(jié)合最新的心肌梗死全球統(tǒng)一定義，對(duì)MINOCA的病因進(jìn)行歸納分類，可分為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的病因、冠狀動(dòng)脈非粥樣硬化性病變相關(guān)的病因和非冠狀動(dòng)脈相關(guān)的病因。

1.1 與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的病因 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破損是MINOCA的常見(jiàn)病因，包括斑塊破裂、斑塊侵蝕以及鈣化結(jié)節(jié)。其中，斑塊破裂約占75%［7］。MINOCA患者的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊常是正性重構(gòu)的偏心斑塊，具有易損斑塊的特征，即有巨大的脂質(zhì)池和薄纖維帽［8］。斑塊破裂可引發(fā)血栓形成，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈管腔完全或部分阻塞，而后出現(xiàn)自發(fā)性纖溶，從而造成MINOCA的發(fā)生。冠狀動(dòng)脈造影表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈管腔未見(jiàn)明顯阻塞，但可見(jiàn)模糊或小的充盈缺損。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，年齡、高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙、薄帽纖維粥樣斑塊均為急性冠脈綜合征患者斑塊破裂的預(yù)測(cè)因子［9］。斑塊侵蝕的機(jī)制目前尚不清楚，通常由內(nèi)皮損傷所致，可能與內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡、高濃度的透明質(zhì)酸、CD44受體的表達(dá)增加以及內(nèi)皮細(xì)胞與潛在的細(xì)胞外基質(zhì)失去連接有關(guān)［8，10］。斑塊侵蝕在女性、吸煙者、單支血管病變患者及不具有傳統(tǒng)心血管疾病危險(xiǎn)因素的年輕患者中較常見(jiàn)［10］。此外，YAMAMOTO等［11］的研究顯示年輕患者、心肌前壁缺血、無(wú)糖尿病、腎功能正常、較高的血紅蛋白水平可能是急性冠脈綜合征患者斑塊侵蝕的預(yù)測(cè)因子。鈣化結(jié)節(jié)根據(jù)光學(xué)相干斷層成像（OCT）標(biāo)準(zhǔn)，表現(xiàn)為突出于管腔內(nèi)邊界模糊的低信號(hào)區(qū)域，是引起斑塊破損不常見(jiàn)的原因，LEE等［12］的研究發(fā)現(xiàn)，急性冠脈綜合征患者中鈣化結(jié)節(jié)的檢出率約為4%，多見(jiàn)于右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口及中段，且存在鈣化結(jié)節(jié)患者的年齡較無(wú)鈣化結(jié)節(jié)患者高。

針對(duì)以上情況，建議通過(guò)冠狀動(dòng)脈內(nèi)成像來(lái)確診，即應(yīng)用OCT或者血管內(nèi)超聲（IVUS）。在OULDZEIN等［13］研究的68例MINOCA患者中，通過(guò)IVUS發(fā)現(xiàn)37%的患者存在斑塊破裂。OCT較IVUS具有更好的分辨率，可以區(qū)分斑塊破裂和斑塊侵蝕，是目前判斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊病變性質(zhì)的重要方法。在一項(xiàng)小樣本前瞻性研究中［14］，使用OCT發(fā)現(xiàn)24%的MINOCA患者存在斑塊破損，且斑塊破損與吸煙和更嚴(yán)重的最大冠狀動(dòng)脈狹窄程度有關(guān)，分析該研究斑塊破損檢出率低的原因可能與樣本量小、未能在所有患者中進(jìn)行三支冠狀動(dòng)脈的OCT成像有關(guān)；另外，該項(xiàng)研究結(jié)合磁共振成像技術(shù)展示了OCT在明確MINOCA患者動(dòng)脈粥樣硬化病因方面的價(jià)值。

在治療方面，建議此類MINOCA患者根據(jù)AMI指南進(jìn)行心臟保護(hù)治療。由于其發(fā)病機(jī)制與冠狀動(dòng)脈阻塞性心肌梗死（MI-CAD）相似，因此抗血小板藥物及他汀類藥物可能對(duì)患者的預(yù)后有一定益處［7］。其中，斑塊破裂和斑塊侵蝕的治療相同，且對(duì)于此類患者不推薦常規(guī)進(jìn)行支架植入。一項(xiàng)小樣本研究顯示，單獨(dú)使用雙聯(lián)抗血小板藥物治療MINOCA患者，1年的血運(yùn)重建率為5.7%［15］。

1.2 與冠狀動(dòng)脈非粥樣硬化性病變相關(guān)的病因

1.2.1 冠狀動(dòng)脈痙攣（CAS） CAS是指心外膜冠狀動(dòng)脈的收縮（即直徑減?。?0%）導(dǎo)致心肌血流量減少，可能是藥物或毒素（如可卡因、氟尿嘧啶）引起血管平滑肌的高反應(yīng)性所致，也可能是由于冠狀動(dòng)脈收縮舒張功能紊亂。最近，MONTONE等［16］的研究報(bào)道，在MINOCA患者中有46.2%的患者痙攣激發(fā)試驗(yàn)為陽(yáng)性，其中有30%的MINOCA患者為心外膜CAS，且相比于痙攣激發(fā)試驗(yàn)陰性的MINOCA患者，痙攣激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性患者的預(yù)后較差。CAS的診斷主要依靠乙酰膽堿或麥角新堿進(jìn)行痙攣激發(fā)試驗(yàn)。有研究顯示，CAS與心肌橋（MB）的存在有關(guān)，MB可提示CAS的部位，有助于尋找MINOCA的病因［17］。對(duì)于此類患者的治療，在二級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ)上，還包括硝酸酯類藥物和鈣離子拮抗劑，其中硝酸酯類藥物可迅速緩解癥狀，鈣離子拮抗劑可預(yù)防冠狀動(dòng)脈痙攣性心絞痛患者心臟事件的發(fā)生。

1.2.2 冠狀動(dòng)脈微血管功能障礙（CMD） CMD的原因有平滑肌細(xì)胞功能障礙、血管重塑、血管分布疏密、管腔梗阻、炎癥和內(nèi)皮功能障礙等［18］，可能參與MINOCA的發(fā)病機(jī)制，在女性中更常見(jiàn)，可能與女性較小的體型和心肌質(zhì)量有關(guān)，也與女性冠狀動(dòng)脈的直徑較小、管壁較薄、血管曲度較大有關(guān)，而激素在其中亦發(fā)揮著重要作用［19］。CMD包括冠狀動(dòng)脈微血管痙攣、微血管性心絞痛、冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象、X綜合征等。冠狀動(dòng)脈微血管痙攣是CMD中的重要方面，且不易在冠脈造影中顯示，僅可通過(guò)痙攣激發(fā)試驗(yàn)時(shí)心電圖的改變及患者的癥狀進(jìn)行間接診斷。PIROZZOLO等［20］的研究發(fā)現(xiàn)在MINOCA患者中有31%的患者存在微血管痙攣，微血管痙攣可能是導(dǎo)致心肌損傷的原因之一。微血管性心絞痛是指具有缺血性心前區(qū)不適、非阻塞性冠狀動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈血流受損的患者，其中有30%～50%的患者存在CMD［21］，但MINOCA不同于非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病所造成的心肌缺血，后者發(fā)生于病情穩(wěn)定的患者而不是心肌梗死的患者。而CMD可能是缺血的原因，也可能是某一缺血或非缺血原因造成的后果。因此，需要進(jìn)一步的研究來(lái)證實(shí)CMD在MINOCA中所扮演的角色。

1.2.3 冠狀動(dòng)脈栓塞或血栓形成 多數(shù)研究認(rèn)為該原因?qū)е翸INOCA的機(jī)制是原位血栓形成后溶解，從而冠狀動(dòng)脈造影表現(xiàn)正常［5］。而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈栓塞或血栓形成的潛在原因包括非高凝狀態(tài)和高凝狀態(tài)。非高凝狀態(tài)通常指繼發(fā)于斑塊破損或CAS的冠狀動(dòng)脈血栓形成，以及心房顫動(dòng)、心臟瓣膜病等血栓形成高風(fēng)險(xiǎn)的情況。而高凝狀態(tài)的原發(fā)病大多為血液系統(tǒng)疾病，比如先天性易栓癥、血栓性血小板減少性紫癜、抗磷脂抗體綜合征（APS）等。遺傳性血栓形成傾向包括Ⅴ因子萊頓、凝血酶原基因突變以及蛋白C和蛋白S缺陷等均與MINOCA發(fā)生有關(guān)［22］?？沽字贵w也已被證實(shí)在動(dòng)脈血栓形成中的病理生理學(xué)作用［23］。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入378例MINOCA患者，發(fā)現(xiàn)其中14%的患者存在易栓癥［24］。近期另一項(xiàng)84例MINOCA患者的隊(duì)列研究顯示，33.3%的患者患有先天性易栓癥或APS，其患病率高于一般人群，建議應(yīng)常規(guī)對(duì)MINOCA患者進(jìn)行易栓癥篩查［24］。經(jīng)胸或經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖是心源性血栓的重要檢查方法。對(duì)于該類患者的治療，主要為抗凝、抗血小板聚集及基礎(chǔ)疾病的治療，是否需要終身抗凝或抗血小板治療尚無(wú)定論。

1.2.4 自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層（SCAD） 雖然SCAD是一種相對(duì)少見(jiàn)的導(dǎo)致MINOCA的病因，但在年齡＜50歲的女性中卻是AMI常見(jiàn)的原因，多發(fā)生在圍生期，尤其是產(chǎn)后早期。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，年輕女性（年齡＜50歲）中多達(dá)三分之一的急性冠脈綜合征可能是SCAD引起的［25］。SCAD中冠脈血流障礙形成的原因是冠狀動(dòng)脈壁內(nèi)血腫形成并擴(kuò)大突入冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)，使得管腔狹窄。其可以發(fā)生于單支或多支冠狀動(dòng)脈，但確切機(jī)制尚不完全清楚，目前提出的發(fā)病機(jī)制有兩種：一是動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，出血進(jìn)入中膜，假腔壓迫真腔；二是血管滋養(yǎng)管自發(fā)性破裂，出血進(jìn)入動(dòng)脈壁［26］。SAW等［27］的研究顯示SCAD與冠狀動(dòng)脈肌纖維發(fā)育不良有關(guān)，據(jù)報(bào)道SCAD中肌纖維發(fā)育不良的發(fā)生率為31%［28］。SCALONE等［6］則認(rèn)為其發(fā)生亦與激素、妊娠及分娩導(dǎo)致的血管內(nèi)中膜成分改變有關(guān)。一項(xiàng)多中心觀察性研究報(bào)道了SCAD其他少見(jiàn)的誘發(fā)因素，包括積極的激素治療（10%）、多次妊娠〔≥5次（8.9%）〕及多胎產(chǎn)〔≥4個(gè)（8.5%）〕［28］。此外，系統(tǒng)性炎性疾病及遺傳性結(jié)締組織疾病也可能與SCAD的發(fā)生有關(guān)［28-29］。冠狀動(dòng)脈造影是診斷SCAD的金標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)結(jié)合血管內(nèi)成像如IVUS或OCT可提供冠狀動(dòng)脈病變部位更詳細(xì)的形態(tài)學(xué)信息。在大多數(shù)情況下，發(fā)生SCAD的冠狀動(dòng)脈段可自行愈合，而血運(yùn)重建與高并發(fā)癥相關(guān)，如夾層和壁內(nèi)血腫的擴(kuò)大。因此，在急性期，通常避免使用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，但除外血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或ST段抬高性心肌梗死（STEMI）且冠狀動(dòng)脈完全閉塞的情況。NISHIGUCHI等［30］的研究顯示，OCT引導(dǎo)下的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療SCAD的結(jié)局是良好的，可能成為SCAD伴進(jìn)行性心肌梗死患者的一種治療選擇。在藥物治療方面，相關(guān)研究顯示，接受β-受體阻滯劑的SCAD患者復(fù)發(fā)率及不良事件發(fā)生率更低［31-32］，但目前抗凝劑及雙聯(lián)抗血小板的使用仍存在爭(zhēng)議，其他心臟保護(hù)藥物應(yīng)根據(jù)患者的危險(xiǎn)因素而個(gè)體化使用。

1.2.5 MB 通常冠狀動(dòng)脈主干位于心外膜表面，但在一些情況下，冠狀動(dòng)脈的有些長(zhǎng)度與深度不一的節(jié)段浸入心肌，覆蓋這些節(jié)段的心肌被稱為MB。其發(fā)生率平均為25%，大多數(shù)（70%～98%）累及左前降支［33］，可以通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影明確診斷。MB的患者可表現(xiàn)為急性冠脈綜合征，其原因可能與MB存在所致的相關(guān)并發(fā)癥（如冠脈痙攣、血栓形成和冠脈夾層）有關(guān)。目前尚無(wú)明確證據(jù)表明其與MINOCA有直接關(guān)系，但在不明原因的MINOCA時(shí)仍需將其考慮在內(nèi)。對(duì)于僅有臨床癥狀而無(wú)客觀缺血征象的MB，一般不需處理；對(duì)于存在客觀缺血征象的MB，可給予β-受體阻滯劑或鈣離子拮抗劑［34］；其他治療方法包括支架置入術(shù)、微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、肌切開(kāi)術(shù)，臨床上極少使用。

1.3 非冠狀動(dòng)脈相關(guān)的病因 在第四版心肌梗死全球統(tǒng)一定義中，2型心肌梗死是指與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成無(wú)關(guān)的心肌需供氧失衡所致的心肌梗死，除了上文中提及的CAS、CMD、SCAD等之外，還有導(dǎo)致心肌供氧減少的疾?。ㄈ鐕?yán)重貧血、緩慢性心律失常、呼吸衰竭、低血壓/休克等）和耗氧增加的疾病（如嚴(yán)重高血壓、持續(xù)快速性心律失常等）［4］。因此，心肌需供氧失衡也是MINOCA的病因之一，這類患者的管理主要為治療潛在疾病和糾正可逆因素。

2 診斷流程

心肌肌鈣蛋白升高超過(guò)參考值上限的99%，并伴有心肌缺血的表現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈狹窄病變＜50%時(shí)，首先根據(jù)初步臨床資料排除肺栓塞、敗血癥、心肌挫傷及其他非心肌損傷性的肌鈣蛋白升高的情況；然后，通過(guò)心臟增強(qiáng)磁共振成像及左心室造影，排除心肌炎、應(yīng)激性心肌病及其他心肌病后，可診斷為MINOCA；最后，通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影、血管內(nèi)成像（IVUS或OCT）、冠狀動(dòng)脈功能評(píng)價(jià)（痙攣激發(fā)試驗(yàn)等）、心電圖及其他臨床資料進(jìn)行病因診斷。具體流程如圖1。

3 預(yù)后

MINOCA患者的相關(guān)預(yù)后研究結(jié)論不一，考慮可能與不同研究納入人群不同有關(guān)，MINOCA患者病因各異，則導(dǎo)致預(yù)后也存在一定差異?？傮w來(lái)說(shuō)，MINOCA患者的預(yù)后并不樂(lè)觀。WILLIAMS等［35］及ANDERSSON等［36］的研究均顯示MINOCA患者與無(wú)冠狀動(dòng)脈疾病的人群相比預(yù)后較差，且MINOCA患者主要死亡原因?yàn)榉切难茉颉?/p>

3.1 院內(nèi)及短期預(yù)后 BAINEY等［37］的研究顯示MINOCA患者的院內(nèi)死亡率為0.8%，低于MICAD。SMILOWITZ等［38］的研究亦表示MINOCA患者的院內(nèi)死亡率為1.1%，低于MI-CAD。而蘇斌杰等［39］的研究結(jié)果顯示，MINOCA患者與MI-CAD患者相比，院內(nèi)心血管死亡、全因死亡、惡性心律失常發(fā)生率及靶病變血運(yùn)重建率無(wú)顯著差異，但MINOCA患者院內(nèi)發(fā)生心力衰竭較少見(jiàn)。上述差異可能來(lái)源于以下幾個(gè)方面：（1）樣本量大小和研究類型：BAINEY等［37］和SMILOWITZ等［38］的研究樣本量分別為35 928例和322 523例，均為多中心研究，而蘇斌杰等［39］研究的樣本量為1 520例，為單中心研究；（2）MINOCA的病因：從理論上講，病因從根本上影響患者的預(yù)后，但上述研究中均未分析MINOCA患者的潛在病因，且不同病因MONICA患者的預(yù)后差異目前仍不知曉；（3）納入患者的年齡：蘇斌杰等［39］的研究排除了年齡小于18歲的患者，SMILOWITZ等［38］的研究顯示年齡越大的MINOCA患者院內(nèi)死亡率越高，因此這也可能是導(dǎo)致差異的原因。另有一些研究對(duì)MINOCA患者和MI-CAD患者1個(gè)月時(shí)的預(yù)后進(jìn)行了比較。如SAFDAR等［40］的研究納入18～55歲的年輕患者進(jìn)行分析，則發(fā)現(xiàn)MINOCA與MI-CAD患者1個(gè)月時(shí)的死亡率無(wú)差異。ANDERSSON等［36］的研究?jī)H納入STEMI患者，分析結(jié)果為MINOCA患者1個(gè)月時(shí)的死亡率低于MI-CAD患者。由此可以看出，MINOCA患者的院內(nèi)及短期預(yù)后可能優(yōu)于MICAD患者。

圖1 MINOCA診斷流程Figure 1 The diagnostic algorithm for MINOCA

3.2 中長(zhǎng)期預(yù)后 近年來(lái)的研究顯示，MINOCA患者1年全因死亡率為4.7%［22］，5年全因死亡率為10.9%［37］。2019年一項(xiàng)納入 16 849例 MINOCA 患者的多中心隊(duì)列研究結(jié)果顯示，20%的患者在1年內(nèi)發(fā)生心血管不良事件［41］。與此研究結(jié)論相似的另一項(xiàng)對(duì)9 466例患者隨訪4.1年的研究發(fā)現(xiàn)，主要心血管事件發(fā)生率為23.9%［42］。另外，CHOO等［43］的研究納入13 104例AMI患者，比較MINOCA患者與MI-CAD患者的預(yù)后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者2年全因死亡率、心血管死亡率、非心血管死亡率、再發(fā)心肌梗死率相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這顯示MINOCA患者的中長(zhǎng)期預(yù)后并不優(yōu)于MI-CAD患者。因此，早期識(shí)別不良預(yù)后的高?；颊邩O其重要，相關(guān)研究結(jié)果顯示，入院時(shí)C反應(yīng)蛋白升高、老齡、糖尿病史、高血壓史、吸煙史、心肌梗死史、卒中史、外周血管疾病史、慢性阻塞性肺疾病史、低左心室射血分?jǐn)?shù)、低總膽固醇、高肌酐、高敏心肌肌鈣蛋白T均為MINOCA患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［44-46］。

4 總結(jié)

綜上所述，MINOCA是一種復(fù)雜的、病因各異的臨床綜合征，預(yù)后情況不容樂(lè)觀，因此尋找病因及針對(duì)性的制定治療方案以改善患者的預(yù)后顯得尤為重要。但是，目前在臨床上對(duì)MINOCA患者病因的探索并不深入，且缺乏不同病因的MINOCA患者預(yù)后的比較研究。因此，應(yīng)該引起臨床醫(yī)生對(duì)該部分患者的重視，在今后的工作中，依據(jù)相關(guān)診療意見(jiàn)書(shū)完善MINOCA的病因鑒別診斷，開(kāi)展更多不同病因MINOCA患者的診療方案及預(yù)后比較的研究，為改善患者預(yù)后提供一定的幫助。

作者貢獻(xiàn):張依曼進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；張依曼、時(shí)瑞娟撰寫(xiě)論文；黃寶濤進(jìn)行論文的修訂；陳茂負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。

本文文獻(xiàn)檢索策略：

本文以“心肌梗死”“心梗”“正常冠狀動(dòng)脈”“非阻塞”為中文關(guān)鍵詞，以“myocardial infarction”“normal coronary arteries”“non obstructive”為英文關(guān)鍵詞，檢索PubMed、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、中國(guó)知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2020年3月，共檢索出1 869篇文獻(xiàn)，并手工檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn):（1）研究對(duì)象為冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死患者；（2）研究?jī)?nèi)容為病因或預(yù)后方面；（3）語(yǔ)種為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）報(bào)道信息太少無(wú)法利用和提取數(shù)據(jù)；（2）不能獲取全文。