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    淺談“治痿獨(dú)取陽明”對(duì)診治勃起功能障礙的啟示

    2021-12-08 22:42:48徐新宇李長明王玉鳳
    關(guān)鍵詞:宗筋運(yùn)化陽明

    徐新宇,李長明,王玉鳳

    1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院(浙江 杭州 310053) 2.云南中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院(云南 昆明 650500) 3.安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院(安徽 合肥 230038)

    勃起功能障礙(Erectile Dysfunction,ED)是指男性不能持續(xù)獲得和維持足夠的陰莖勃起以完成滿意的性生活。相關(guān)研究表明[1],我國40-49歲男性ED的發(fā)病率40.48%,已經(jīng)成為影響男性性功能的最重要疾病之一。中醫(yī)將勃起功能障礙稱之“陽痿”“陰痿”“不起”“筋痿”等,《素問·厥論》言:“前陰者,宗筋之所聚,太陰陽明之所合也……宗筋馳縱,發(fā)為筋痿?!奔刺庩柮髦鳚欁诮?,維持勃起,據(jù)此提出了“治痿獨(dú)取陽明”的論治陽痿的原則,對(duì)現(xiàn)今診治勃起功能障礙仍具有很大啟發(fā),試探析如下。

    1 ED因機(jī)與“治痿獨(dú)取陽明”涵義

    1.1 ED的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)古代即對(duì)ED的病因病機(jī)有一定認(rèn)識(shí),《天下至道談》認(rèn)為怒、大、堅(jiān)、熱是陰莖正常勃起的4個(gè)要素,而“怒而不大者,肌不至也;大而不堅(jiān)者,筋不至也;堅(jiān)而不熱者,氣不至也。肌不至而用則痿,氣不至而用則避”,所以陰莖的勃起需要“三至”,其中肌肉為脾所主,宗筋受陽明之潤,氣血借脾胃運(yùn)化,因此陰莖的勃起與脾胃密切相關(guān)?!端貑枴ゐ粽摗氛J(rèn)為“陽明者,五臟六腑之海,主潤宗筋……陽明虛,則宗筋縱”,認(rèn)為脾胃虛衰,氣血精微生化不及,宗筋失養(yǎng)而馳縱不起。現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)ED有了新的認(rèn)識(shí),使其病因病機(jī)不斷完善。崔云[2]認(rèn)為勃起是以宗筋為體,以氣血為用,并受多臟腑共同調(diào)控。郭軍[3]認(rèn)為ED的產(chǎn)生與后天不充、先天失養(yǎng)以及心肝功能失調(diào)密切相關(guān)[3]??傊?,陰莖的勃起是五臟相互協(xié)調(diào)的結(jié)果,是“發(fā)于心,動(dòng)于肝膽,以腎中精氣為基礎(chǔ),籍命門之火鼓動(dòng)蒸騰,使氣血充盈于宗筋的綜合作用”[4]?;凇秲?nèi)經(jīng)》“治痿獨(dú)取陽明”的要旨,不少醫(yī)家主張從脾胃分析ED因機(jī)。馬玉寶[5]認(rèn)為ED的發(fā)生與心脾關(guān)系密切,勞倦、思慮或者久病耗損,皆致氣血生化乏源,宗筋失養(yǎng)而不起。王祖龍[6]認(rèn)為ED的發(fā)生雖以肝腎為中心,但與脾關(guān)聯(lián)密切,脾升胃降失調(diào),氣血化生乏源,宗筋及腎臟失濡,影響陰莖勃起。綜合來看,因機(jī)分析不離脾胃,亦有單從脾胃論治,表明了脾胃致痿的廣泛性。

    1.2“治痿獨(dú)取陽明”涵義“治痿獨(dú)取陽明”出自《素問·痿論》,其言“陽明者,五臟六腑之海,主潤宗筋,宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)也……故陽明虛,則宗筋縱”。陽明為多氣多血之臟,陽明虛而不充則宗筋痿而不用。但其又言“帝曰:治之奈何?岐伯曰:各補(bǔ)其滎,而通其俞,調(diào)其虛實(shí),和其順逆”,表明陽明之“虛”不單指純虛證,經(jīng)文的實(shí)際內(nèi)涵值得探討。第3版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[7]將“治痿獨(dú)取陽明”理解為三點(diǎn):①針?biāo)幗援?dāng)補(bǔ)益脾胃;②清胃火、清熱利濕;③辨證論治。首先,取陽明并非全治其虛,脾胃虛則不化,脾胃受濕熱之邪困遏亦不化,治療上當(dāng)補(bǔ)虛瀉實(shí),圓機(jī)活法,以恢復(fù)脾胃運(yùn)化功能為要旨;其次,“獨(dú)”取陽明并非是單治脾胃,五臟皆致痿,它們的功能失調(diào)均可影響氣血津液的運(yùn)行,導(dǎo)致肢體痿廢,所以治療上要遵循辨證論治的原則,以調(diào)理氣血為根本,不固守脾胃;再次,不論何種因素,痿廢的最直接原因在于氣血不充、津液不養(yǎng),而脾胃作為氣血化生之源、水液運(yùn)化之本,“獨(dú)取陽明”則表達(dá)了論治重視脾胃的思維;最后,血液的運(yùn)行需要?dú)獾耐苿?dòng)及脈道的暢達(dá),氣虛則瘀,為物所阻亦瘀,所以在臟腑功能失調(diào)的狀態(tài)下,虛實(shí)夾雜,皆能生瘀。劉永剛等[8]從五臟陰陽失調(diào)皆致瘀的角度出發(fā),主張將活血化瘀法納入“治痿獨(dú)取陽明”的范疇,其目的在于恢復(fù)氣血的流通和濡養(yǎng)功能。這些對(duì)ED的治療同樣適應(yīng)。

    2 生理角度分析脾胃與勃起的關(guān)系

    2.1脾胃經(jīng)筋與陰器相連脾胃經(jīng)筋與陰器的聯(lián)系有直接與間接兩種方式。一方面,《靈樞·經(jīng)筋》言:“足陽明之筋……上循伏兔,上結(jié)于髀,聚于陰器,上腹而布,至缺盆而結(jié)。”“足太陰之筋……上循股陰,結(jié)于髀,聚于陰器,上腹結(jié)于臍?!标柮鞫鄽舛嘌?,即在于胃主受納、脾主升清,脾胃運(yùn)化精微氣血以溉四傍,脾胃的經(jīng)筋循行過陰器,通過精微的輸送,發(fā)揮維持和促進(jìn)陰器生長的作用。陰器的范疇有狹義與廣義之別,狹義為陰莖,廣義即為整個(gè)的性器官,通過與脾胃經(jīng)筋的直接聯(lián)系,構(gòu)成了脾胃主陰莖勃起的物質(zhì)基礎(chǔ);另一方面,如《靈樞·經(jīng)脈》言:“肝足厥陰之脈……循股陰,入毛中,過陰器,抵小腹……其別者,循脛上睪,結(jié)于莖?!薄鹅`樞·經(jīng)筋》言:“足少陰之筋……并太陰之筋而上循陰股,結(jié)于陰器?!薄端貑枴ど瞎盘煺嬲摗氛J(rèn)為腎“受五臟六腑之精而藏之”,五臟之精微依靠脾的運(yùn)化,滿足自身所需后瀉藏于腎,而肝腎經(jīng)絡(luò)與陰器相連,脾胃借助于肝腎形成對(duì)陰器的間接濡養(yǎng)。綜合來看,脾胃通過多種方式聯(lián)系陰器,在陰器功能的調(diào)控方面居于重要位置。

    2.2脾胃氣血濡養(yǎng)陰器保證勃起現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,陰莖的生理性勃起需要健全的陰莖組織結(jié)構(gòu)、完整的神經(jīng)傳導(dǎo)通路以及充足的動(dòng)脈充盈壓3個(gè)必須條件,其中功能性ED的陰莖組織結(jié)構(gòu)是完整的。而經(jīng)絡(luò)脈氣暢達(dá)通道是信號(hào)傳遞的重要途徑,氣血充盈海綿體靜脈直到啟動(dòng)靜脈閉塞功能是產(chǎn)生和維持勃起的關(guān)鍵環(huán)節(jié),這些過程不離氣血,不離脾胃的參與?!端貑枴そ?jīng)脈別論》言:“食氣入胃,散精于肝,淫氣于筋。食氣入胃,濁氣歸心,淫精于脈。”《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》認(rèn)為“人受氣于谷”,食物經(jīng)脾胃消化后轉(zhuǎn)變?yōu)闅庋ⅲ柚庵鬟_(dá)至各臟腑,用以維持各自的生理功能。精微入腎,化為腎精,促進(jìn)機(jī)體生長發(fā)育;精微入肝,保證肝的升發(fā)、疏泄,調(diào)節(jié)氣道之阻、脈道之滯,保證氣血之暢達(dá)。朱丹溪說“心,君火也,為物所感則易動(dòng)”,機(jī)體受到刺激后,心氣始動(dòng),君主之官調(diào)控諸臟,肝主筋、脾主肌肉、腎氣充備,肝脾腎三臟借助經(jīng)絡(luò)之連輸送氣血至陰器,肌、筋、氣皆至,形成了陰莖怒、大、堅(jiān)、熱的生理狀態(tài)。所以,陰莖的勃起不離氣血,氣血之生成,根本在脾胃。

    3 病理角度分析脾胃與ED的關(guān)系

    陽明之“虛”非純虛,則其中必兼實(shí)證,“獨(dú)取陽明”非單治脾胃,則它臟、它邪亦可致病。正氣盛則御邪,邪久湊則正虛,正氣稟腎氣而生,受脾氣所養(yǎng),正氣御邪、驅(qū)邪、恢復(fù)均和脾氣關(guān)系密切。所以從“治痿獨(dú)取陽明”去理解ED的形成,仍當(dāng)堅(jiān)持從脾胃氣血入手。影響脾胃化生氣血的原因較多,總體可分為虛實(shí)二者。

    3.1陽明虛—?dú)庋蛔闾?,是指氣血的虧虛,相關(guān)因素導(dǎo)致脾胃虛衰,進(jìn)而影響氣血化生,導(dǎo)致ED的產(chǎn)生。導(dǎo)致脾虛的原因眾多:①先天不足:脾的生長、發(fā)育和成熟有賴于稟受父精母血而生的腎氣,先天不足則后天匱乏,脾胃虛弱;②飲食失節(jié):有長期偏好素食者,精微乏源,脾胃乃傷?;虮╋嫳┦?、饑餓勞碌、過食生冷、常以肥甘厚味為食等皆使脾傷而虛;③情志因素:思則氣結(jié),過而傷脾,焦慮、抑郁或大怒則傷肝,久之橫侮脾胃,致其損傷;④久病損耗:邪之所湊,其氣必虛,久病之人,正氣常耗而化生不及,脾胃反失氣血濡養(yǎng),功能減弱,二者互為因果,終至損傷;⑤藥物及手術(shù)損傷:藥物多因偏性而祛除病邪,往往具有寒涼、燥烈及破散之偏,寒則遏脾,過燥則傷脾津,影響脾胃運(yùn)化。而一些脾胃的切除手術(shù),對(duì)脾胃具有不可逆損害,或者其它較大手術(shù),亦常損耗氣血。諸多原因?qū)е缕⑽钢?,影響氣血的生成,肝腎脾胃經(jīng)絡(luò)之氣血匱乏,陰器失養(yǎng)?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度而言,則是神經(jīng)傳導(dǎo)不敏感、動(dòng)脈充盈壓下降,影響海綿體靜脈充血及瓣膜的閉合,導(dǎo)致陰莖無法勃起,或勃起而不堅(jiān)硬,或堅(jiān)硬而不持久。ED的產(chǎn)生雖有虛實(shí),但關(guān)鍵在于上述諸虛。

    3.2陽明實(shí)—?dú)庋煌ìF(xiàn)代的生活環(huán)境、條件等均較古代不同,在疾病虛實(shí)夾雜的病機(jī)不變的情況下,現(xiàn)代的疾病多是虛少實(shí)多,甚至表現(xiàn)為顯著實(shí)證。實(shí),是指實(shí)邪之阻滯,以濕、熱、瘀最多。其引發(fā)ED的機(jī)制在于阻礙了氣血的運(yùn)行、妨礙了脾胃化生氣血。在導(dǎo)致脾虛的因素中,不乏釀生實(shí)邪者,此外亦有外感所得。概況如下:①脾虛則運(yùn)化水液的功能失調(diào),水壅為濕,甚至濕聚生痰,濕性黏滯,久蘊(yùn)于內(nèi),具有化熱傾向,另肥胖嗜好厚味炙煿者,內(nèi)蘊(yùn)濕熱,呈現(xiàn)出濕熱體質(zhì);②《素問·本病論》認(rèn)為“太陰不遷正,即云雨失令,萬物枯焦,當(dāng)生不發(fā)”,有正氣不虛但邪氣過盛者,包括夏季涉濕冒雨、早晚寒涼失調(diào)、季節(jié)更迭調(diào)護(hù)不當(dāng),亦常正氣不敵,邪侵于內(nèi)。這些邪氣以寒濕或濕熱之邪為主,而寒濕久蘊(yùn)亦會(huì)化熱,最終以濕熱之象多見;③血行脈內(nèi),氣不行之則滯,邪氣阻之亦滯,濕熱之邪阻滯脈內(nèi),或脾氣虧虛無力推動(dòng),則血滯為瘀,瘀又為實(shí)邪,同濕熱共同阻礙氣血的運(yùn)行,阻礙陰器的濡養(yǎng)。經(jīng)絡(luò)、脈道為實(shí)邪所阻,氣血運(yùn)行途徑被切斷或運(yùn)行緩慢,即便脾胃運(yùn)化功能暫時(shí)正常,氣血亦不能到達(dá)陰器,反而實(shí)邪困遏脾胃,漸漸影響其運(yùn)化,虛致實(shí),實(shí)致虛,陰莖勃起無源、無力。在實(shí)證的認(rèn)識(shí)上,要明確不足為虛,不達(dá)亦為虛,實(shí)證影響勃起的原因在于先使其不達(dá),漸使其不足,或二者兼存,治療上有祛其實(shí)而取效者,有補(bǔ)其虛而取效者,有祛其實(shí)后兼補(bǔ)其虛而取效者,有虛實(shí)兼顧而取效者,其本質(zhì)在于虛實(shí)占比的多少。

    4 從陽明論治ED原則及舉驗(yàn)

    4.1補(bǔ)益脾胃充宗筋此法可治脾胃氣血虧虛之證,又常作為其它諸法的根本。以氣血不足為ED的直接原因,則當(dāng)補(bǔ)助氣血,補(bǔ)陽明之虛,充宗筋之耗。王祖龍[6]認(rèn)為陰莖的勃起需要?dú)獾耐苿?dòng)、溫煦,氣化失常則性功能異常,血虛則陰莖失濡,不能快速充盈,且不能化生腎精,因此論治重視補(bǔ)益脾胃,采用參苓白術(shù)散加淫羊藿、仙茅、白蒺藜治療脾胃虛弱證。另外確立了脾虛合證的治療,如脾腎兩虛證,陽虛用右歸丸加參苓白術(shù)散,陰虛用左歸丸加參苓白術(shù)散。心脾兩虛證用歸脾湯加淫羊藿、九香蟲、丹參、川芎等。肝郁脾虛證用逍遙散加四君子湯治療。圍繞脾虛的核心,確立了諸多治法;趙文等[9]認(rèn)為陽痿從脾論治效果顯著,運(yùn)用健脾起痿湯治療脾虛型陽痿126例,證明了健脾法在調(diào)節(jié)陰莖動(dòng)脈平均血流速度和人體橈動(dòng)脈血流速度方面的顯著優(yōu)勢(shì),亦是對(duì)補(bǔ)益脾胃充宗筋的臨床驗(yàn)證。

    4.2清熱利濕暢宗筋此法適宜于脾虛濕熱或外感濕熱所致諸證的治療。濕熱阻滯經(jīng)絡(luò),有礙氣血運(yùn)行,使得宗筋不暢,此時(shí)氣血可為不足,可為不達(dá),但皆當(dāng)清除濕熱之邪,暢達(dá)經(jīng)絡(luò)、氣血及宗筋。崔云認(rèn)為嗜好肥甘厚味或有代謝綜合癥者,其正氣不虛,但平素生活習(xí)慣不良,濕濁、痰瘀蘊(yùn)結(jié)體內(nèi),氣血不暢,宗筋失養(yǎng),陽事痿弱[10]。治療上善以大柴胡湯配劉寄奴、鬼箭羽、生山楂及功勞葉等,瀉火逐瘀、導(dǎo)濕泄?jié)?,暢達(dá)氣血,恢復(fù)宗筋之濡;王坤根善從濕熱角度論治陽痿,謹(jǐn)守病機(jī),取法靈活,在清熱祛濕基礎(chǔ)上據(jù)證活用涼血、疏肝、活血、補(bǔ)腎諸法,同時(shí)根據(jù)陽痿的疾病特點(diǎn),配伍起痿諸藥,常收顯著效果[11]。

    4.3活血化瘀養(yǎng)宗筋中醫(yī)絡(luò)病學(xué)說在男科中的運(yùn)用更加廣泛,諸醫(yī)家從久病入絡(luò)成瘀的角度探討疾病發(fā)生的原因,并探討活血化瘀法在男科中的應(yīng)用[12]。此法用于瘀血證的治療,又因瘀血常是伴生之邪,也常配入它法之中。氣虛則瘀,濕熱阻滯亦瘀,瘀阻經(jīng)絡(luò),礙于氣血運(yùn)行,宗筋失養(yǎng),故當(dāng)施以活血化瘀法。李海松[13]認(rèn)為瘀血可產(chǎn)生于脾虛、腎虛及肝郁,瘀邪形成后阻礙氣血充盈陰莖,導(dǎo)致痿弱不起,即血瘀是ED的核心病機(jī),治療上遵循“活血化瘀、通絡(luò)息風(fēng)”之法,善用水蛭、蜈蚣、當(dāng)歸、川牛膝、柴胡、白芍、地龍、蜂房、蒺藜、郁金、青皮等藥物;周少虎[14]認(rèn)為血瘀是ED的最終病理趨勢(shì),貫穿ED的整個(gè)病理過程,瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)則氣血不暢,陰莖萎軟。治療上用活血化瘀、通絡(luò)助陽之法,善以血府逐瘀湯合丹足達(dá)絡(luò)湯化裁,治之屢驗(yàn)。

    4.4辨證論治“治痿獨(dú)取陽明”不容忽視的是辨證論治,不論是針灸、理療或是中藥,單純因陽明“虛”而專于補(bǔ)益者,則失辨證論治之意。五臟皆可致痿,《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》將ED分為濕熱下注、肝氣郁結(jié)、命門火衰、驚恐傷腎及心脾兩虛5型,非獨(dú)從脾論治??偨Y(jié)下來,認(rèn)為《內(nèi)經(jīng)》“治痿獨(dú)取陽明”的真實(shí)要義是取陽明多氣多血的特點(diǎn),即恢復(fù)氣血的暢通、充足以濡養(yǎng)宗筋為第一,辨證論治為第二,重視脾胃次之,再附它臟它邪的調(diào)理。

    5 結(jié)語

    《內(nèi)經(jīng)》提出“治痿獨(dú)取陽明”為治療痿證的要旨,對(duì)男科診治勃起功能障礙亦有很大啟示。脾胃影響ED的機(jī)制在于其化生氣血的功能,氣血充足則宗筋暢達(dá),陰莖內(nèi)血流充足,勃起且堅(jiān)硬、持久。若脾胃不足而氣血虧虛,或?qū)嵭白铚職庋煌ǎ阅苁龟幥o失卻氣血濡養(yǎng),導(dǎo)致陽事不興。此外,在日常調(diào)護(hù)中要注意節(jié)制房事、飲食及情緒,形成“法于陰陽,和于術(shù)數(shù)”思維,崇尚陰陽的和調(diào),未病先防,既病防變。

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