肝素結(jié)合蛋白在感染性疾病中的應(yīng)用現(xiàn)狀

楊 濤，張 瑜，徐少華 綜述，方 莉△ 審校

1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川南充 637000；2.四川省綿陽(yáng)市三臺(tái)縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川綿陽(yáng) 621100

感染性疾病是一類嚴(yán)重威脅人類健康的疾病，由感染性疾病發(fā)展所引起的嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克是重癥患者死亡的重要原因，全球每年新增數(shù)百萬(wàn)膿毒癥患者，且其病死率大于25%[1]。由于20%～30%的嚴(yán)重膿毒癥患者初期癥狀缺乏特異性[2]，而現(xiàn)有的膿毒癥和膿毒癥休克診斷標(biāo)準(zhǔn)不具備早期識(shí)別能力。因此，如何盡早識(shí)別膿毒癥及膿毒癥休克，以達(dá)到早期干預(yù)、降低多器官功能衰竭發(fā)生率、減少病死率成為膿毒癥診治領(lǐng)域的重難點(diǎn)[3]?！吨袊?guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克治療指南》中提到肝素結(jié)合蛋白(HBP)是早期診斷膿毒癥、膿毒癥休克的有效指標(biāo)[4]，因此HBP將可能作為新的標(biāo)志物，在膿毒癥及其他感染性疾病的早期診斷中發(fā)揮重要作用。筆者就HBP在臨床中的應(yīng)用現(xiàn)狀作一綜述，以期為臨床診斷與治療提供參考。

1 HBP概述

HBP也被稱為天青殺素或陽(yáng)離子抑菌蛋白(CAP37)，是唯一存在于中性粒細(xì)胞顆粒中的可分泌蛋白質(zhì)，因具有較強(qiáng)的肝素結(jié)合能力而被命名為HBP。HBP是一種多功能、有活性的同源絲氨酸蛋白酶，相對(duì)分子質(zhì)量為37×103。HBP在中性粒細(xì)胞成熟過(guò)程中已經(jīng)被合成，一部分儲(chǔ)存于嗜天青顆粒和分泌囊泡中，極少部分存在于白細(xì)胞膜的β2整合素中，健康人血液中HBP水平一般不超過(guò)10 ng/mL。機(jī)體受到細(xì)菌感染后，細(xì)菌蛋白或感染部位產(chǎn)生的趨化因子白細(xì)胞介素-8(IL-8)與中性粒細(xì)胞表面的β2整合素交聯(lián)，中性粒細(xì)胞被激活，分泌小泡迅速出胞，釋放出HBP[5]。因此，HBP可以在血液和組織中釋放，對(duì)各種細(xì)胞產(chǎn)生相應(yīng)的作用。HBP的主要作用機(jī)制有以下幾點(diǎn)：(1)調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，影響血管通透性及炎性反應(yīng)；(2)調(diào)節(jié)單核-巨噬細(xì)胞功能，促進(jìn)其激活及相關(guān)炎性反應(yīng)的擴(kuò)大；(3)通過(guò)線粒體途徑調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡[6-7]。鑒于HBP參與激活白細(xì)胞、增加毛細(xì)血管通透性及使有效循環(huán)血容量減少等多種膿毒癥的病理、生理過(guò)程，因此HBP在膿毒癥的研究中越來(lái)越受到關(guān)注。

2 HBP的臨床用途

2.1在膿毒癥診斷和治療中的作用 LINDER等[8]的1項(xiàng)前瞻性多中心研究發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)展為膿毒癥的感染患者中，78%的患者出現(xiàn)HBP水平升高(>30 ng/mL)，且HBP水平升高是進(jìn)展為膿毒癥的預(yù)測(cè)因子[曲線下面積(AUC)：0.80,95%CI：0.76～0.85]。FISHER等[9]指出，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血漿HBP水平可實(shí)現(xiàn)對(duì)膿毒癥休克的早期干預(yù)，預(yù)防感染進(jìn)展。LIU等[10]的研究顯示，HBP水平在膿毒癥患者出現(xiàn)低血壓或多器官功能障礙等典型臨床癥狀之前已經(jīng)明顯升高，可作為嚴(yán)重膿毒癥早期可靠的預(yù)測(cè)指標(biāo)。楊亞南等[11]的研究結(jié)果證明，HBP可作為預(yù)測(cè)膿毒癥休克的生物學(xué)指標(biāo)，且聯(lián)合剩余堿或序貫器官衰竭估計(jì)評(píng)分還能夠提高預(yù)測(cè)膿毒癥休克的準(zhǔn)確性。ZHOU等[12]研究顯示，HBP以28.1 ng/mL為臨界值診斷膿毒癥的靈敏度和特異度分別為84.9%和78.3%，與LINDER等[8]報(bào)道的以15 ng/mL為臨界值診斷膿毒癥的靈敏度和特異度分別為87.1%和95.1%的結(jié)果雖有差異，但均能體現(xiàn)HBP在膿毒癥診斷中較高的應(yīng)用價(jià)值。

2.2感染性疾病療效監(jiān)測(cè)和預(yù)后評(píng)估 HBP水平能反映機(jī)體的免疫功能和治療效果，當(dāng)細(xì)菌感染得到有效控制時(shí)，白細(xì)胞功能恢復(fù)，HBP水平下降，反之則HBP水平升高。TYDEN等[13]的研究表明，感染性疾病患者HBP水平與低氧和循環(huán)衰竭嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，HBP水平越高，患者預(yù)后越差。LINDER等[8]的研究表明，HBP水平下降程度與感染性疾病患者的預(yù)后有關(guān)。李穎等[14]發(fā)現(xiàn)，HBP可作為判斷免疫功能受損合并重癥肺炎患者預(yù)后的可靠指標(biāo),指導(dǎo)診斷及治療。YANG等[15]的研究表明，HBP可作為評(píng)價(jià)膿毒癥預(yù)后的有效指標(biāo)。

2.3細(xì)菌感染的早期診斷 由于HBP從細(xì)菌感染早期就開(kāi)始釋放，因此HBP檢測(cè)可早期為臨床提供治療依據(jù)，從而降低嚴(yán)重細(xì)菌感染和膿毒癥的發(fā)生率。HBP在細(xì)菌感染的早期診斷中價(jià)值顯著。王卓等[16]的研究表明，HBP水平在新生兒發(fā)生早期細(xì)菌感染時(shí)明顯升高，與C反應(yīng)蛋白(CRP)和降鈣素原(PCT)相比，診斷價(jià)值更大(AUC:0.866,95%CI:0.821～0.911)。常文娟[17]研究顯示,HBP以11.52 ng/mL為臨界值診斷肝硬化腹水并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的靈敏度為91.0%,特異度為81.3%。李磊等[18]研究證明，早期檢測(cè)HBP水平并觀察其動(dòng)態(tài)變化,有利于早期發(fā)現(xiàn)急性胰腺炎合并細(xì)菌感染患者。目前，已有研究證實(shí)還可通過(guò)檢測(cè)尿液、腦脊液、胸腹水等體液中的HBP水平來(lái)診斷尿路感染、顱內(nèi)感染和胸腹部炎癥[19-20]。此外，HBP還可用于局部細(xì)菌感染的診斷[21]。

2.4藥物作用的靶標(biāo) 基于HBP的炎癥作用機(jī)制，阻斷HBP從細(xì)胞內(nèi)釋放，抑制HBP對(duì)細(xì)胞的毒性作用可作為減輕炎性反應(yīng)的新路徑。研究顯示，HBP可作為肝素治療敗血癥的病因標(biāo)志物和潛在靶點(diǎn)[22]。

3 HBP與傳統(tǒng)炎癥標(biāo)志物的比較

傳統(tǒng)炎癥標(biāo)志物較多，臨床上最常用的有白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、CRP、白細(xì)胞介素-6 (IL-6)、PCT和血清淀粉樣蛋白A(SAA)等,上述指標(biāo)在感染性疾病的診斷、治療及預(yù)后方面均具有一定的應(yīng)用價(jià)值，但其診斷靈敏度和特異度相差較大。WBC、CRP和IL-6等診斷感染性疾病的特異度較低[23]。PCT和SAA特異度較高，可用于診斷膿毒癥及評(píng)判膿毒癥的嚴(yán)重程度，但其早期診斷價(jià)值較低，且PCT不能有效區(qū)分是細(xì)菌感染還是非細(xì)菌感染所引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征[24]。與PCT相比，HBP可以更早地預(yù)測(cè)膿毒癥，且與疾病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，1項(xiàng)Meta分析表明，應(yīng)用PCT診斷膿毒癥的靈敏度為77.0%，特異度為79.0%，AUC為0.85，而使用HBP診斷膿毒癥的靈敏度為80.0%，特異性為81.0%，AUC為0.87[4]。由此可以看出，HBP在細(xì)菌感染及膿毒癥的診斷上是優(yōu)于傳統(tǒng)炎癥標(biāo)志物的。

4 HBP國(guó)內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀

HBP目前在國(guó)內(nèi)尚未被廣泛應(yīng)用于臨床，同時(shí)國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較少，考慮可能與以下幾點(diǎn)相關(guān)：HBP在國(guó)內(nèi)是近幾年才被發(fā)掘和重視的指標(biāo)，相關(guān)領(lǐng)域的認(rèn)知度還不足，其運(yùn)用知曉率也較低；現(xiàn)有的檢測(cè)技術(shù)不夠成熟，目前主要運(yùn)用的檢測(cè)方法是酶聯(lián)免疫吸附法，該方法操作煩瑣且耗時(shí)較長(zhǎng)，不利于及時(shí)檢測(cè)，因此會(huì)降低其早期診斷的優(yōu)勢(shì)；費(fèi)用較高，且目前還沒(méi)有相關(guān)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，這也是未能在臨床大量開(kāi)展的重要原因。

5 展 望

HBP作為新的臨床炎癥標(biāo)志物，存在較寬的窗口期，具有早期、特異、靈敏的特性，與傳統(tǒng)的炎癥標(biāo)志物相比優(yōu)勢(shì)明顯，因此將其作為膿毒癥及其他感染性疾病早期預(yù)警、療效觀察及預(yù)后評(píng)估的指標(biāo)時(shí)具有較高的臨床價(jià)值。將HBP用于指導(dǎo)臨床抗菌藥物的使用，在減少抗菌藥物的濫用和耐藥菌等方面也有著重要的臨床意義。目前，已有相關(guān)公司開(kāi)發(fā)出用免疫熒光干式定量法檢測(cè)HBP，該方法能加快HBP的檢測(cè)速度。從近3年國(guó)內(nèi)關(guān)于HBP的文獻(xiàn)報(bào)道數(shù)量呈線性上升的趨勢(shì)來(lái)看，HBP日益受到臨床的關(guān)注，相信隨著對(duì)該項(xiàng)目認(rèn)知度的不斷提升，檢測(cè)技術(shù)的不斷進(jìn)步，臨床應(yīng)用率的不斷增加，HBP在膿毒癥及其他感染性疾病中將會(huì)發(fā)揮更大的作用。作為炎癥標(biāo)志物，HBP單獨(dú)使用的診斷價(jià)值仍較低，研究表明聯(lián)合檢測(cè)可以提高其對(duì)膿毒癥的診斷價(jià)值[25]，因此建議臨床運(yùn)用時(shí)可將其與CRP、PCT和SAA等指標(biāo)進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)。HBP作為新型炎癥標(biāo)志物，在臨床實(shí)踐和研究中仍有許多空白，比如粒細(xì)胞白血病患者由于受到腫瘤細(xì)胞惡性增殖的影響，HBP可能呈高水平表達(dá)，因此HBP是否適用于粒細(xì)胞白血病合并感染的診斷還需進(jìn)一步研究。HBP在新型冠狀病毒肺炎鑒別診斷、嚴(yán)重程度判斷和治療效果評(píng)估中有無(wú)臨床價(jià)值也可成為臨床研究的方向之一。