慢性腎衰竭患者單核細(xì)胞增生性李斯特菌血流感染1例

李金文，李 慧，孫玉國(guó)，鄭秀峰，聞新棉，張曉蕾，邊鋒芝△

山東省濟(jì)南市第四人民醫(yī)院：1.檢驗(yàn)科；2.普外科，山東濟(jì)南 250031

單核細(xì)胞增生性李斯特菌(LM)是細(xì)胞內(nèi)寄生的革蘭陽(yáng)性桿菌，屬于李斯特菌屬，也是李斯特菌屬中唯一對(duì)人致病的細(xì)菌，由其感染導(dǎo)致的疾病為李斯特菌病。LM是一種食源性致病菌，為人畜共患病的病原菌，通常引起敗血癥、腦膜炎、腦炎及自發(fā)性流產(chǎn)等，臨床病死率為20%～70%[1]。近年來(lái)，LM不斷在腦膜炎患者、腫瘤患者、新生兒及孕婦中被檢出，但在慢性腎衰竭患者中的檢出情況國(guó)內(nèi)未見(jiàn)報(bào)道。本院從1例慢性腎衰竭患者的血液標(biāo)本中分離出LM，現(xiàn)將此病例報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，64歲，因“發(fā)現(xiàn)血肌酐升高2年余，維持血液透析1周”入院。既往青霉素過(guò)敏史，入院前已經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管行血液透析治療3次。入院診斷：慢性腎衰竭，原發(fā)性高血壓(3級(jí)、很高危)，冠心病，前列腺增生。入院后完善相關(guān)檢查，血紅蛋白68 g/L,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.43×1012/L，肌酐894 μmol/L，尿素氮47.1 mmol/L，給予規(guī)律血液透析、控制心率、利尿、糾正腎性貧血等治療。從2020年4月26日入院至5月15日，共進(jìn)行血液透析治療7次。5月13日，患者出現(xiàn)腹瀉，4～5次/天，為黃色稀便，無(wú)腹痛、腹脹，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)畏寒、發(fā)熱，考慮患者腹瀉原因?yàn)椴粷嶏嬍?，予以黃連素治療。5月15日夜間，患者突然出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá)39 ℃，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)咽痛、腹瀉，無(wú)心慌、胸悶、氣促，采血送血培養(yǎng)，血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.84×109/L，中性粒細(xì)胞百分比61.1%；降鈣素原0.951 ng/mL。5月17日，血培養(yǎng)結(jié)果提示陽(yáng)性，血涂片為革蘭陽(yáng)性桿菌，后經(jīng)培養(yǎng)鑒定為L(zhǎng)M。根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，給予美羅培南抗感染治療，后調(diào)整為莫西沙星。5 d后，患者體溫下降至正常范圍。

2 微生物檢測(cè)及鑒定

5月15日夜間采血液標(biāo)本進(jìn)行血培養(yǎng)(需氧和厭氧雙瓶)，置于梅里埃3D血培養(yǎng)箱中。5月17日，血培養(yǎng)瓶報(bào)陽(yáng)，立即接種于血平板、巧克力平板和中國(guó)藍(lán)平板，并放入含5% CO2孵育箱內(nèi)，同時(shí)進(jìn)行涂片革蘭染色，鏡下可見(jiàn)大量革蘭陽(yáng)性桿菌。培養(yǎng)24 h后，血平板上生長(zhǎng)出有較小且狹窄β溶血環(huán)的灰白色菌落，觸酶試驗(yàn)陽(yáng)性，氧化酶陰性，CAMP試驗(yàn)陽(yáng)性，高度懷疑為L(zhǎng)M，經(jīng)質(zhì)譜儀檢測(cè)進(jìn)一步鑒定為L(zhǎng)M。K-B法藥敏試驗(yàn)抑菌圈顯示：青霉素26 mm，慶大霉素28 mm，美羅培南30 mm，紅霉素32 mm，萬(wàn)古霉素22 mm，利福平26 mm，復(fù)方磺胺甲噁唑34 mm，克林霉素18 mm。

3 討 論

李斯特菌屬?gòu)V泛存在于自然環(huán)境中，如水、泥土、植物，以及動(dòng)物和人的糞便中。目前李斯特菌屬分為8個(gè)菌種，分別為L(zhǎng)M、依氏李斯特菌、無(wú)害李斯特菌、斯氏李斯特菌、馬斯氏李斯特菌、羅考爾特氏李斯特菌、格氏李斯特菌、韋爾希默氏李斯特菌，其中依氏李斯特菌又分為依氏李斯特菌依氏亞種和倫敦亞種[2]。LM能在巨噬細(xì)胞、上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和肝細(xì)胞內(nèi)增殖，其致病性與宿主的免疫力有關(guān)，進(jìn)入人體內(nèi)的LM能夠被T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答清除。但在免疫異常人群中，LM可在肝細(xì)胞內(nèi)大量增殖，并經(jīng)血液循環(huán)播散至全身，輕者一般為胃腸道癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致敗血癥、細(xì)菌性腦膜炎、流產(chǎn)、死胎等。有文獻(xiàn)報(bào)道，94%的LM感染常導(dǎo)致胃腸炎、菌血癥或中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染[3]。此外，LM的易感人群為新生兒、孕婦、老年人及免疫力低下的人群，尤其是65歲以上的老年人群是主要的易感人群。本病例中，患者為老年男性，有多年慢性腎衰竭病史，近期多次行血液透析治療，患者發(fā)熱前有腹瀉癥狀，血培養(yǎng)為L(zhǎng)M，結(jié)合LM感染的特點(diǎn)，考慮該患者為不潔飲食導(dǎo)致的菌血癥。先有胃腸道感染，后又發(fā)展為血流感染，這與KOSE等[4]報(bào)道的1例慢性腎衰竭患者的發(fā)病情況一致，不過(guò)該報(bào)道中的患者迅速發(fā)展為腦膜炎，并最終死于心臟驟停。

臨床治療上，由于LM的細(xì)胞膜上存在至少5種青霉素結(jié)合蛋白，可與阿莫西林等青霉素類(lèi)抗菌藥物結(jié)合，而不能與頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物結(jié)合，因此LM對(duì)頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物具有天然耐藥性。目前，認(rèn)為L(zhǎng)M感染最佳的治療方案是聯(lián)合應(yīng)用氨芐西林和氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物，部分過(guò)敏或者合并基礎(chǔ)疾病的患者可選用復(fù)方磺胺甲噁唑、利福平或氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物治療[5-6]。針對(duì)LM導(dǎo)致的細(xì)菌性腦膜炎，《熱?。荷８５驴刮⑸镏委熤改稀吠扑]選用大劑量青霉素類(lèi)抗菌藥物治療，青霉素過(guò)敏者選用美羅培南治療。本例患者由于對(duì)青霉素過(guò)敏，經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)選用美羅培南，后又調(diào)整為莫西沙星，治療效果較好。

LM具有嗜神經(jīng)性，約60%的患者可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，尤其以細(xì)菌性腦膜炎多見(jiàn)，臨床表現(xiàn)為頭痛、意識(shí)障礙、癲癇發(fā)作等。本例患者由于臨床醫(yī)師的及時(shí)送檢及積極有效的抗菌藥物治療，并未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。由于LM對(duì)頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物的天然耐藥性，臨床醫(yī)師在經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)常常會(huì)出現(xiàn)無(wú)效的情況，因此，及時(shí)送檢并分離培養(yǎng)出致病菌尤為重要。由于李斯特菌病具有較高的病死率及發(fā)病率，日益引起全世界的關(guān)注。有文獻(xiàn)報(bào)道，25個(gè)歐盟國(guó)家2003-2006年李斯特菌病的發(fā)病率增長(zhǎng)了50%以上[7]。有學(xué)者報(bào)道了中國(guó)19個(gè)省2011-2016年253例侵襲性李斯特菌病的病死率為25.7%[8]。目前，我國(guó)主要是一些零星、偶發(fā)的病例報(bào)道[1]。

LM是一種耐寒菌，在4 ℃環(huán)境下具有一定的繁殖能力，被認(rèn)為是食品污染菌，其食源性感染比例高達(dá)99%[9]。因此，應(yīng)加強(qiáng)食品衛(wèi)生管理，盡量不要食用冷鮮食品或未煮熟的冷藏食品，尤其是易感人群，如兒童、孕婦、老年人群及長(zhǎng)期使用免疫抑制劑等免疫力低下的人群，更應(yīng)注意食品衛(wèi)生，預(yù)防疾病的發(fā)生及傳播。