膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)用聚焦解決模式聯(lián)合漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理的效果

肖多多， 嚴(yán)潔敏， 姚曉紅， 雷 萍， 曾惠玲， 鄭煒宏

(中山市中醫(yī)院 骨科，廣東 中山，528401)

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疾病的有效方法，但患者常在術(shù)后因畏懼疼痛而拒絕開展康復(fù)鍛煉，從而阻礙膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[1]。聚焦解決模式(SFA)強(qiáng)調(diào)將解決問題的焦點放在個體的積極因素，通過采取引導(dǎo)和鼓勵等策略激發(fā)個體潛力，從而促使康復(fù)目標(biāo)達(dá)成。有研究[2]發(fā)現(xiàn)，將SFA應(yīng)用于接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的術(shù)后護(hù)理，可改善患者的消極狀態(tài)，提高其對各項康復(fù)護(hù)理措施的依從性。漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理方法是由具有臨床經(jīng)驗的醫(yī)護(hù)人員結(jié)合疾病特點和個體情況量身定制的康復(fù)措施，對于患者的患肢功能恢復(fù)極為有利[3]。本研究旨在探討SFA聯(lián)合漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理在接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取中山市中醫(yī)院2019年12月至2020年4月收治的94例行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者為研究對象，并按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組(n=47)和觀察組(n=47)。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 首次行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，且具備手術(shù)指征；② 手術(shù)均由同一醫(yī)師開展；③ 思維清晰，理解溝通能力良好；④ 對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；② 合并心臟或肝臟等臟器損害；③ 合并感染性疾病或血液系統(tǒng)疾??；④ 術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；⑤ 合并精神系統(tǒng)疾病。兩組間一般資料的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 對照組患者接受常規(guī)護(hù)理，包括實施常規(guī)健康教育，做好術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)中做好各項生命指標(biāo)監(jiān)測，并協(xié)助醫(yī)師完成手術(shù)；術(shù)后給予疼痛和飲食等方面的常規(guī)護(hù)理，指導(dǎo)患者進(jìn)行常規(guī)康復(fù)鍛煉等。

1.2.2 SFA聯(lián)合漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理 觀察組患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實施SFA聯(lián)合漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理。

1.2.2.1 SFA護(hù)理 ① 描述問題：護(hù)理人員在術(shù)后對患者實施日常護(hù)理過程中，以引導(dǎo)的方式與患者交流，鼓勵其訴說當(dāng)前的感受和遇到的問題，護(hù)理人員與患者共同探討并制訂解決問題的方法。同時為其提供個體化的認(rèn)知和心理干預(yù)，激發(fā)其正向能量。② 構(gòu)建目標(biāo)：引導(dǎo)患者設(shè)想膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常后自身生活面臨的改變，同時使其思考自身想要達(dá)成何種目標(biāo)，并幫助其制定切實可行的康復(fù)目標(biāo)，以制定的目標(biāo)作為指引自身前進(jìn)的方向。③ 探查例外：目標(biāo)確定后，采用例外詢問技巧引導(dǎo)患者回憶過去面臨相似處境時的狀況，以及克服此狀況的過程，使其認(rèn)識到自身具備解決此類問題的能力。④ 給予反饋：護(hù)理人員每周了解患者的近期表現(xiàn)，對其為實現(xiàn)康復(fù)目標(biāo)所做出的努力和在此過程中取得的進(jìn)步表示肯定，以提升其康復(fù)信心。對于成效不理想的患者，與其共同剖析原因，并調(diào)整目標(biāo)和開展方法。⑤ 評價：客觀評價患者階段性的鍛煉成效，幫助其明確下一步需要采取的行動。

1.2.2.2 漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理 ① 手術(shù)當(dāng)日：患者蘇醒后取患肢外展位，外展30°，護(hù)理人員協(xié)助患者做股四頭肌等長收縮活動，收縮10 s后放松，反復(fù)進(jìn)行活動，每次持續(xù)15 min，每天2次。② 術(shù)后1 d：指導(dǎo)患者做縮唇呼吸和有效咳嗽練習(xí)。此外，做擴(kuò)胸運動，以及手拉吊環(huán)和挺胸抬臀，每天2次。③ 術(shù)后2～7 d：患肢置于持續(xù)被動運動儀(CPM，意大利Rimec，型號為3000E)上開展被動活動，結(jié)合患者耐受情況由30°開始，每日以5°～10°遞增，術(shù)后 7 d 可使CPM角度達(dá)90°。早期活動1個屈伸周期為2～5 min，之后逐漸將1個屈伸周期變?yōu)?1 min，每次活動持續(xù)時間為30 min，每天2次。④ 術(shù)后 8 d 至4周：術(shù)后8 d，行膝關(guān)節(jié)主動活動，并行直腿抬高，持續(xù)至大腿出現(xiàn)疲勞感，每次做 200～400次。術(shù)后2周，嘗試拄拐下床活動，在不負(fù)重情況下行走，并逐漸嘗試棄拐行走，每次持續(xù)行走時間 15～20 min，每天2次。術(shù)后3周，做上下樓梯鍛煉，每次持續(xù)時間10 min，每天1次。⑤ 術(shù)后 4周后：患肢綁500 g沙袋進(jìn)行阻力屈膝訓(xùn)練，每次持續(xù)時間20次，每天2次。⑥ 術(shù)后6個月：開展騎自行車鍛煉，每次持續(xù)時間30 min，每天1次。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 康復(fù)鍛煉依從性 對兩組患者在術(shù)后3個月內(nèi)的康復(fù)鍛煉依從性進(jìn)行判定。判定標(biāo)準(zhǔn)：完全執(zhí)行康復(fù)鍛煉醫(yī)囑判定為依從性良好，大部分時間能遵從康復(fù)鍛煉醫(yī)囑進(jìn)行訓(xùn)練判定為一般，偶爾遵從康復(fù)鍛煉醫(yī)囑進(jìn)行訓(xùn)練判定為差。

1.3.2 恐動程度 于術(shù)前和術(shù)后3個月，采用恐動癥Tampa評分表(TSK)[4]對兩組患者的恐動程度進(jìn)行評定。TSK包括17個均按4級評分法(1～4分)評分的條目，總評分范圍為17～68分，得分愈低，恐動程度愈輕。

1.3.3 膝關(guān)節(jié)活動度(ROM)測量 于術(shù)前和術(shù)后3個月，采用量角器對兩組膝關(guān)節(jié)屈曲的主動活動度進(jìn)行測量。度數(shù)愈高，關(guān)節(jié)活動度愈好。

1.3.4 膝關(guān)節(jié)功能評定 于術(shù)前和術(shù)后3個月，采用美國特種外科醫(yī)院(HSS)的膝關(guān)節(jié)量表[5]對兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行量化評定。該量表由肌力(10分)、屈曲畸形(10分)、活動度(18分)、功能(22分)、不穩(wěn)定(10分)和疼痛(30分)共6個評價項目組成，共計100分。得分愈高，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)愈佳。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組康復(fù)鍛煉依從性比較

術(shù)后3個月內(nèi)，觀察組的康復(fù)鍛煉依從性顯著優(yōu)于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組康復(fù)鍛煉依從性比較 [n(%)]

2.2 兩組恐動程度比較

術(shù)前，兩組間TSK評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個月，兩組的TSK評分均顯著低于同組術(shù)前(P值均<0.05)，且觀察組的TSK評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組TSK評分比較分)

2.3 兩組ROM和HSS膝關(guān)節(jié)量表評分比較

術(shù)前，兩組間ROM和HSS膝關(guān)節(jié)量表評分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。術(shù)后3個月，兩組的ROM和HSS膝關(guān)節(jié)量表評分均顯著高于同組術(shù)前(P值均<0.05)，且觀察組的上述指標(biāo)均顯著高于對照組(P值均<0.05)。見表4。

表4 兩組ROM和HSS膝關(guān)節(jié)量表評分比較

3 討論

患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，如果想獲得理想的康復(fù)效果，就離不開有效的術(shù)后康復(fù)護(hù)理，尤其是功能鍛煉[6]。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對機(jī)體創(chuàng)傷較大，患者在術(shù)后可能會出現(xiàn)明顯的疼痛感。因為患者對術(shù)后疼痛缺乏理性認(rèn)識，對康復(fù)功能鍛煉存在認(rèn)知上的誤區(qū)，或?qū)祻?fù)功能鍛煉的重要性認(rèn)識不足，所以會產(chǎn)生恐動心理，影響康復(fù)鍛煉的開展[7]。此外，既往所實施的康復(fù)鍛煉缺乏針對性，與患者康復(fù)鍛煉的強(qiáng)度和當(dāng)前肢體功能不適應(yīng)，常因超過患者的耐受度而導(dǎo)致其無法堅持繼續(xù)開展康復(fù)鍛煉[8]。因此，需探索有效的護(hù)理策略緩解患者術(shù)后的恐動程度，提高其對康復(fù)鍛煉的依從性。

本研究探討了SFA聯(lián)合漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的術(shù)后干預(yù)效果，結(jié)果顯示，術(shù)后3個月內(nèi)，觀察組的康復(fù)鍛煉依從性顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。術(shù)后3個月，兩組的TSK評分均顯著低于同組術(shù)前(P值均<0.05)，且觀察組的TSK評分顯著低于對照組(P<0.05)。分析其原因：① 實施SFA后，護(hù)理人員通過引導(dǎo)式溝通了解患者的真實想法，幫助其剖析恐動心理形成的原因，并提供相應(yīng)的心理學(xué)服務(wù)，使其知曉康復(fù)鍛煉的意義，從而有效緩解了患者的恐動心理；② 協(xié)助患者制定切實可行的近期和遠(yuǎn)期目標(biāo)，堅定其開展康復(fù)鍛煉的意愿。同時在鍛煉過程中對患者的表現(xiàn)給予及時反饋，并做出正面評價，能夠?qū)ζ淦鸬郊钭饔?，促使其堅定不移地開展功能鍛煉[9]。此外，與常規(guī)康復(fù)鍛煉相比，本研究實施的漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理具有系統(tǒng)化和個體化等優(yōu)勢，鍛煉項目和強(qiáng)度均與當(dāng)前患者的肢體狀況相適應(yīng)，可避免因不合理鍛煉而給身體帶來不適，進(jìn)而有助于提高患者的康復(fù)鍛煉依從性[10]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個月，兩組的ROM和HSS膝關(guān)節(jié)量表評分均較同組術(shù)前顯著升高(P值均<0.05)，且觀察組的上述指標(biāo)均顯著高于對照組(P值均<0.05)。提示SFA聯(lián)合漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理可顯著提高ROM，有效促進(jìn)膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。分析其原因，除了與患者康復(fù)鍛煉依從性的提升有關(guān)之外，還在于漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理強(qiáng)調(diào)在患者術(shù)后不同康復(fù)階段給予不同內(nèi)容和強(qiáng)度的鍛煉，以適應(yīng)其康復(fù)耐受度和需求，可獲得較好的康復(fù)效果[11]?；颊咴谛g(shù)后當(dāng)日開始做肌肉收縮活動，可防止肌肉萎縮；術(shù)后2 d采用CPM進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動活動，可改善膝關(guān)節(jié)微循環(huán)，促進(jìn)腫脹消退，并能增強(qiáng)肌力，從而擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動幅度。術(shù)后8 d進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動活動，術(shù)后2周嘗試拄拐行走，術(shù)后3周開展上下樓梯鍛煉，術(shù)后4周開展患肢負(fù)重鍛煉，如此循序漸進(jìn)地開展康復(fù)鍛煉，可促進(jìn)患肢功能逐步恢復(fù)[12]。

綜上所述，在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)后干預(yù)中應(yīng)用SFA聯(lián)合漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理，可有效緩解患者的術(shù)后恐動程度，明顯提高康復(fù)鍛煉依從性，增加ROM，縮短膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時間。