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    膀胱影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)在膀胱癌中的應(yīng)用進展

    2021-12-08 08:19:26尹宏宇張繼
    關(guān)鍵詞:橫斷面膀胱癌肌層

    尹宏宇 張繼

    膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤,男女發(fā)病比率為3~4∶1[1],膀胱癌的發(fā)病率和死亡率在不同國家之間存在差異,其作為我國男性的第七大好發(fā)癌癥,死亡率居泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤首位[2-3]。膀胱癌復(fù)發(fā)率高,非肌層浸潤性膀胱癌(nonmuscleinvasive bladder cancer,NMIBC)5年 內(nèi) 復(fù) 發(fā) 率 約80%[4]。高危NMIBC病人進展為肌層浸潤性膀胱癌(muscle-invasive bladder cancer,MIBC)概率為25%~75%,病人預(yù)后與膀胱癌首次評估的準確性及治療方式的選擇密切相關(guān)[5-6]。

    經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(transurethral resection of bladder tumor,TURBT)是目前評估膀胱癌局部分期的標準方法,但其為有創(chuàng)檢查,不僅可能會增加腫瘤擴散風(fēng)險,并且在臨床實踐中可能會低估病人的分期[7]。近年來,隨著影像技術(shù)的發(fā)展,引入了一種將解剖與功能序列相結(jié)合的MR技術(shù)——多參數(shù)磁共振成像(multiparametric MRI,mp-MRI),其可較好地用于膀胱癌的分期分級?;趍p-MRI的重要價值,2018年日本腹部放射學(xué)年會、歐洲泌尿?qū)W會及歐洲泌尿影像學(xué)會共同發(fā)表了膀胱影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(vesical imaging-reporting and data system,VI-RADS)[8]。本文介紹mp-MRI在膀胱癌中的應(yīng)用及VI-RADS在評估膀胱癌肌層浸潤中的應(yīng)用進展及未來發(fā)展方向。

    1 mp-MRI在膀胱癌中的應(yīng)用

    膀胱癌的治療和監(jiān)測主要取決于腫瘤的分期、分級及侵襲性。根據(jù)腫瘤浸潤深度,可將膀胱癌分為NMIBC及MIBC。美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)分期手冊(第8版)描述了膀胱癌TNM分期[9]:Ta,非浸潤性乳頭狀癌;T1,腫瘤侵犯上皮下結(jié)締組織,但并未侵犯固有肌層;T2,腫瘤侵犯固有肌層,T2a侵犯淺肌層,T2b侵犯深肌層;T3,腫瘤侵犯膀胱周圍組織,T3a和T3b分別代表顯微鏡下和肉眼可見的浸潤;T4,腫瘤擴散至膀胱外,T4a侵犯鄰近器官,T4b侵犯遠處組織、骨盆外及腹部。臨床上,將TNM分期≤T1定義為NMIBC,≥T2a定義為MIBC。兩者在治療方式的選擇及預(yù)后方面有顯著差異,NMIBC主要采取TURBT及術(shù)后化療;而MIBC多采用根治性膀胱切除術(shù),必要時聯(lián)合使用輔助治療、新輔助化療和放療[10-11]。此外,NMIBC相較于MIBC有更好的預(yù)后。因此,在指導(dǎo)治療及監(jiān)測預(yù)后方面,評估是否存在肌層浸潤具有重要臨床意義。

    mp-MRI由常規(guī)序列T2WI和功能序列擴散加權(quán)成像(DWI)及動態(tài)增強M RI(DCE-MRI)組成,對于膀胱癌是最有價值的影像學(xué)檢查手段,該技術(shù)不僅能發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤,還能評估腫瘤浸潤深度,同時在預(yù)測腫瘤侵襲性、治療反應(yīng)以及監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)方面也具有重要作用[12-13]。T2WI影像信噪比高,顯示解剖結(jié)構(gòu)清晰,可用于評估病變的位置、大小和形態(tài),減少分期錯誤。結(jié)合功能序列進一步提高了評估膀胱癌肌層浸潤的診斷準確性[14]。正常肌層在T2WI上呈低信號,在DWI上呈等信號,DCE-MRI上呈緩慢、漸進性強化。當肌層信號中斷,DCE-MRI呈早期強化時,提示腫瘤侵犯肌層(T2期);當存在肉眼可見的周圍組織侵犯(T3b期)時,表現(xiàn)為膀胱周圍脂肪組織信號異常,并伴有膀胱壁不均勻強化。當mp-MRI上顯示鄰近臟器的形態(tài)及信號有改變并伴早期強化時,應(yīng)懷疑腫瘤侵犯鄰近臟器(T4期)。然而,mp-MRI無法對T2a、T2b、T3a腫瘤進行詳細分期,但三者的病人管理并沒有差異。

    有研究[15]顯示,mp-MRI可以較準確地評估膀胱癌分期,主要包括有無肌層侵犯(T1、T2期)、膀胱周圍脂肪組織侵犯(T3期)、鄰近組織受累(T4期)、盆腔淋巴結(jié)受累(N期)和骨轉(zhuǎn)移(M期)。一項系統(tǒng)回顧及Meta分析研究了mp-MRI對于膀胱癌局部分期的準確性,結(jié)果顯示mp-MRI鑒別≤T1和≥T2腫瘤的敏感度為92%,特異度為88%,區(qū)分≤T2和≥T3腫瘤的敏感度為71%,特異度為77%[16]。在另一項Meta分析中,mp-MRI區(qū)分≤T1和≥T2膀胱腫瘤的敏感度和特異度分別為87%和79%,區(qū)分≤T2和≥T3膀胱腫瘤的敏感度和特異度為83%和87%,區(qū)分

    Takeuchi等[18]根據(jù)DWI上的信號特征描述了膀胱癌的“尺蠖征”,表現(xiàn)為高信號拱形腫瘤及低信號黏膜下蒂,這種低信號腫瘤蒂由水腫的黏膜下層、纖維組織及毛細血管組成。該研究表明“尺蠖征”可以作為評估膀胱癌肌層浸潤的重要指標,即存在低信號腫瘤蒂的腫瘤分期通常≤T1期,而缺乏低信號腫瘤蒂的腫瘤分期通常≥T2期。近年,Razik等[19]提出無論是否存在肌層浸潤,較小的腫瘤通常缺乏腫瘤蒂,并且部分MIBC存在腫瘤蒂,但與NMIBC不同,這些腫瘤蒂通常扭曲、偏心。此外,有研究[20]表明“尺蠖征”是預(yù)測T1期膀胱癌進展的重要因子,缺乏“尺蠖征”的病人進展率明顯升高。

    2 VI-RADS建議與評分標準

    2018年日本腹部放射學(xué)年會、歐洲泌尿?qū)W會和歐洲泌尿影像學(xué)會借鑒mp-MRI的研究成果,聯(lián)合發(fā)布了VI-RADS。該系統(tǒng)明確了膀胱MRI檢查設(shè)備和技術(shù)要求,規(guī)范了檢查和評估分類標準。該評分系統(tǒng)是5分分類量表,1-5分分別代表了極不可能、不太可能、模棱兩可、可能、極有可能的膀胱肌層浸潤[9]。影像醫(yī)師據(jù)此對膀胱癌病灶評分,從而確定肌層侵犯的風(fēng)險。VI-RADS≥3分通常被認為存在肌層侵犯。VI-RADS評分標準與T分期對應(yīng)關(guān)系見表1[15,21]。

    VI-RADS建議在TURBT及放化療之前行mp-MRI檢查,使用膀胱示意圖來標準化報告,若是多發(fā)性腫瘤應(yīng)記錄病灶數(shù)目、最大腫瘤的大小以及分期最高的腫瘤。膀胱腫瘤在T2WI上顯示為介于尿液和肌肉之間的等信號,DWI上呈高信號,表觀擴散系數(shù)(ADC)圖上呈低信號,DCE-MRI上呈早期強化。VI-RADS提出影像醫(yī)師應(yīng)根據(jù)低信號肌層的連續(xù)性、高信號腫瘤的浸潤程度以及腫瘤的早期強化程度在T2WI、DWI和DCE-MRI上對病灶單獨進行評估,最終得到膀胱癌肌層侵犯的整體風(fēng)險評分[22]。對于VI-RADS≤3分的腫瘤,通常將T2WI作為評分第一步,然后依次是DWI和DCE-MRI;對于VIRADS≥4分或T2WI與DCE-MRI評分不一致的腫瘤,應(yīng)選擇高質(zhì)量DWI作為主要評分依據(jù)。小體積、扁平的無蒂腫瘤常表現(xiàn)為與膀胱內(nèi)層相同的強化模式,這可能會導(dǎo)致DCE-MRI評分過高,這種情況下,T2WI和DWI可以提高診斷準確性[23-24]。VI-RADS 1-5分病灶的MRI影像及病理表現(xiàn)見圖1-8。

    3 VI-RADS在膀胱癌診斷中的應(yīng)用

    3.1 VI-RADS在膀胱癌分級、分期和肌層評估的診斷效能 VI-RADS常用于治療前明確膀胱癌分期。國內(nèi)外研究表明VI-RADS在判斷MIBC方面具有良好的診斷性能。2019年,Ueno等[25]首次采用受試者操作特征(ROC)曲線評估VI-RADS的診斷準確性,對74例膀胱癌病人進行回顧性研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn)5名閱片者使用VI-RADS評估MIBC的合并ROC曲線下面積(AUC)為0.90。Wang等[26]對340例膀胱癌病人進行回顧性研究,結(jié)果顯示VI-RADS檢測肌層侵犯的AUC為0.94,VI-RADS≥3分時敏感度為87.1%,特異度為96.5%。Kim等[27]進行了類似的研究,結(jié)果顯示VI-RADS≥3分時準確度、敏感度、特異度分別為63.7%、94.6%、43.9%,VI-RADS≥4分時分別為80.2%、91.3%、76.0%。2020年Woo等[28]首次對使用VI-RADS評估膀胱癌分期的研究進行了Meta分析,包括6項研究共1 770例病人,結(jié)果顯示合并敏感度和合并特異度分別為0.83和0.90,AUC為0.94。Liu等[29]研究表明,當VI-RADS≥4分時,敏感度和特異度分別為94.0%和92.1%,AUC為0.97;同時對腫瘤大小、腎積水、病灶數(shù)量、VI-RADS評分等多種因素進行Logistic回歸分析,結(jié)果表明VI-RADS評分是預(yù)測肌層浸潤的唯一因素。國內(nèi)研究者張等[30]匯總12項國內(nèi)外研究進行Meta分析,研究共納入1 508例膀胱癌病人,結(jié)果表明VIRADS診斷MIBC的合并敏感度與合并特異度分別為0.85與0.92,綜合受試者操作特征(SROC)相應(yīng)AUC為0.89。目前的研究大部分為回顧性,僅有幾項研究前瞻性評估了VI-RADS的有效性和準確度,如2020年Del Giudice等[31]首次對231例膀胱癌病人進行前瞻性研究,結(jié)果顯示VI-RADS在區(qū)分NMIBC和MIBC的準確度、敏感度及特異度分別為0.94、85.7%、86.9%。Marchioni等[32]對38例膀胱癌病人共68個病灶進行前瞻性研究,結(jié)果顯示VIRADS預(yù)測MIBC的準確度為90%,敏感度和特異度分別為85.7%、86.9%。2021年Metwally等[33]納入了多中心的331例疑似或未經(jīng)治療的膀胱癌病人,以2次TURBT病理結(jié)果為參考標準來評估VIRADS診斷膀胱癌肌層侵犯的效能,結(jié)果顯示第1次VI-RADS評分預(yù)測肌層浸潤的最佳截斷值為3分(敏感度為84.1%,特異度為92.3%),第2次的最佳截斷值為2分(敏感度為89.9%,特異度為90.1%),但VI-RADS評分為2分和3分時2次評估膀胱癌肌層侵犯的準確度分別為21.8%、45.8%和24.4%、58.3%,表明當VI-RADS評分為2和3分時預(yù)測肌層浸潤的能力較局限,并不能完全替代TURBT。

    圖3 T1期膀胱癌病人,VI-RADS評分為2分。A圖,橫斷面T2WI顯示膀胱右后壁一13 mm×13 mm的腫物,固有肌層低信號的連續(xù)性無明確中斷,評分為3分;B圖,橫斷面DWI顯示膀胱前壁高信號腫物,基底部呈低信號的增厚內(nèi)層,評分為2分;C圖,橫斷面DCE-MRI顯示病灶及內(nèi)層明顯強化,鄰近肌層無強化,評分為2分;D圖,病理圖上未見肌層浸潤(HE,×40)。

    圖4 T1期膀胱癌病人,VI-RADS評分為3分。A圖,橫斷面T2WI顯示膀胱右側(cè)壁一16 mm×11 mm的無蒂腫物,固有肌層低信號的連續(xù)性無明確中斷,評分為3分;B圖,橫斷面DWI顯示膀胱右側(cè)壁高信號腫物,評分為3分;C圖,橫斷面DCE-MRI顯示病灶明顯強化,肌層無明確中斷,評分為3分;D圖,病理圖上未見肌層浸潤(HE,×40)。

    圖5 T2期膀胱癌病人,VI-RADS評分為4分。A圖,橫斷面T2WI顯示膀胱左側(cè)壁一13 mm×6 mm無蒂腫物,固有肌層低信號的連續(xù)性無明確中斷,評分為3分;B圖,橫斷面DWI顯示膀胱左側(cè)壁高信號局部浸潤肌層,評分為4分;C圖,橫斷面DCE-MRI顯示早期腫瘤強化,局部浸潤肌層,評分為4分;D圖,病理圖上可見腫瘤浸潤淺肌層(HE,×100)。

    圖6 T2期膀胱癌病人,VI-RADS評分為4分。A圖,橫斷面T2WI顯示膀胱左側(cè)壁一12 mm×10 mm腫物,局部侵犯肌層,評分為4分;B圖,橫斷面DWI顯示膀胱左側(cè)壁高信號腫瘤局部浸潤肌層,評分為4分;C圖,橫斷面DCE-MRI顯示腫瘤早期強化,局部浸潤肌層,評分為4分;D圖,病理圖上可見腫瘤局部浸潤肌層(HE,×400)。

    圖7 T2期膀胱癌病人,VI-RADS評分為4分。A圖,橫斷面T2WI顯示膀胱右側(cè)壁一36 mm×34 mm腫物,局部侵犯膀胱壁及周圍脂肪組織,評分為5分;B圖,橫斷面DWI顯示膀胱右側(cè)壁高信號腫瘤侵犯肌層,評分為4分;C圖,橫斷面DCE-MRI顯示腫瘤早期強化,局部浸潤肌層,評分為4分;D圖,病理圖上可見腫瘤浸潤肌層(HE,×100)。

    圖8 T3期膀胱癌病人,VI-RADS評分為5分。A圖,橫斷面T2WI顯示膀胱右側(cè)壁一48 mm×82 mm腫物,侵犯膀胱壁及周圍脂肪組織,評分為5分;B圖,橫斷面DWI膀胱右側(cè)壁高信號腫瘤侵犯膀胱壁及周圍脂肪組織,評分為5分;C圖,橫斷面DCE-MRI顯示腫瘤早期強化,侵犯膀胱壁及周圍脂肪組織,評分為5分;D圖,病理圖上可見腫瘤侵犯膀胱壁全層達周圍脂肪組織(HE,×100)。

    3.2 不同閱片者應(yīng)用VI-RADS的一致性評估 可重復(fù)性是臨床實踐應(yīng)用的重要基礎(chǔ),因此VI-RADS是否具有良好的觀察者間一致性引起了國內(nèi)外研究者的廣泛關(guān)注。在大多數(shù)研究中,不同年資閱片者使用VI-RADS評估膀胱癌肌層浸潤具有中度到優(yōu)良的一致性,kappa值范圍為0.67~0.93,組內(nèi)相關(guān)系數(shù)范圍為0.76~0.98[34],但大部分研究都只評估2名閱片者的一致性。Ueno等[25,35]在2019年首次評估了多名閱片者使用VI-RADS的觀察一致性,5名有經(jīng)驗閱片者的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.85;研究進一步評估了不同年資(5名有經(jīng)驗,2名無經(jīng)驗)閱片者使用VI-RADS的觀察一致性,結(jié)果顯示,有經(jīng)驗的閱片者之間、無經(jīng)驗的閱片者之間、有經(jīng)驗的閱片者與無經(jīng)驗的閱片者之間的觀察一致性均為中等至優(yōu)良,有經(jīng)驗的閱片者的觀察一致性普遍高于無經(jīng)驗的閱片者。以上研究均表明VI-RADS用于評估膀胱癌肌層浸潤具有較高的臨床實用價值。隨著多學(xué)科診療項目的普遍開展,泌尿科醫(yī)師與影像醫(yī)師對VI-RADS的解讀是否一致也引起了研究者的關(guān)注。Arita等[36]比較了泌尿科醫(yī)師與影像醫(yī)師術(shù)前利用mp-MRI和3D T2WI評估膀胱癌是否存在肌層浸潤的一致性,結(jié)果發(fā)現(xiàn)泌尿科醫(yī)師在DCE-MRI上評估的敏感度和特異度低于影像醫(yī)師,但總體VIRADS評分無顯著差異。但是,目前的各項研究結(jié)果仍存在一定的差異,這可能與納入病例數(shù)量、MR設(shè)備磁場強度、影像的層厚及VI-RADS截斷值選取有關(guān)。使用VI-RADS≥3分為截斷值可能有更高的敏感度,VI-RADS≥4分為截斷值可能會有更高的準確度,因此不同截斷值可用于不同臨床情況,以減少漏診或誤診。綜上,目前盡管仍以病理結(jié)果作為參考標準,但VI-RADS能較準確評估肌層浸潤狀態(tài),可用于指導(dǎo)臨床決策和治療。

    4 VI-RADS在膀胱癌中應(yīng)用前景

    VI-RADS的主要目的是規(guī)范膀胱癌MRI檢查要求及影像報告,初步研究結(jié)果表明VI-RADS可作為評估膀胱癌局部分期的可靠診斷工具,指導(dǎo)臨床治療,并有可能評估病人的風(fēng)險層級以及預(yù)測病人的治療反應(yīng)[21]。是否可以使用VI-RADS替代TURBT來評估膀胱癌分期,目前尚無明確結(jié)論。此外,VI-RADS有可能使部分病人避免行第2次TURBT。歐洲泌尿外科協(xié)會指南建議高危NMIBC病人或TURBT活檢標本中沒有肌肉的T1期膀胱癌病人行第2次TURBT[37]。Del Giudice等[31]選擇114例高危NMIBC病人,比較了術(shù)前VI-RADS評分和第2次TURBT的病理結(jié)果,結(jié)果顯示使用VI-RADS預(yù)測第2次TURBT病理結(jié)果具有較高的準確度。

    一些研究表明MRI能較準確地預(yù)測膀胱癌侵襲性。Kobayashi等[38]采用ADC作為生物標記,結(jié)果發(fā)現(xiàn)鑒別高級別和低級別膀胱癌的ADC截斷值為0.86×10-3mm2/s。在治療不同階段可以評估治療反應(yīng)。治療前使用mp-MRI可以預(yù)測放化療敏感性,也可以對化療早期失敗的病人進行分層,但mp-MRI對治療反應(yīng)預(yù)測范圍較局限,T2WI難以區(qū)分膀胱癌和治療后的炎癥與纖維化,T2WI、DWI及DCEMRI在檢測殘余病灶時敏感度不佳;此外,mp-MRI對于治療反應(yīng)僅能描述為“是”或“否”[39-40]。因此,VI-RADS提供了后續(xù)發(fā)展方向,有望用5個等級反映不同程度的治療反應(yīng)。對于膀胱外組織受侵的病人,VI-RADS還被用于判斷是否適合行延遲根治性膀胱切除術(shù)。Del Giudice等[41]回顧性研究表明,當腫瘤VI-RADS評分為5分時不宜采取延遲膀胱切除術(shù),這有助于泌尿科醫(yī)師篩選需要緊急根治性干預(yù)的病例。

    5 小結(jié)

    膀胱癌的幾個定量指標已被證明與腫瘤分期、分級相關(guān),包括腫瘤大小、ADC值、DCE-MRI半定量及定量參數(shù)、紋理分析特征參數(shù)、擴散張量成像參數(shù)等。Ahn等[42]研究發(fā)現(xiàn)腫瘤大小、腫瘤-膀胱壁接觸長度(t umor contact length,TC L)與肌層浸潤有顯著相關(guān)性,可以用于輔助VI-RADS。但是,腫瘤直徑≥3 cm與肌層侵犯是否相關(guān)尚無統(tǒng)一的結(jié)論。Akcay等[43]研究發(fā)現(xiàn),腫瘤ADC、TCL和腫瘤最大直徑與腫瘤組織學(xué)分級顯著相關(guān),在VI-RADS評分≥3分的病人中采用TCL>19.5 mm的閾值時,診斷準確度明顯提高。目前,VI-RADS中唯一考慮的定量指標是腫瘤大?。? cm),這是VI-RADS評分為1分或2分的依據(jù)。雖然尚未將其他定量參數(shù)納入VI-RADS,但其可作為VI-RADS的補充,以減少閱片者的主觀影響。此外,有專家提出在新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)大流行期間使用VI-RADS評估膀胱癌肌層浸潤可以避免有創(chuàng)檢查,從而最大限度地減少COVID-19感染的潛在風(fēng)險[44]。

    綜上所述,VI-RADS是鑒別MIBC及NMIBC的可靠工具,可以考慮用于臨床實踐;但目前該評分尚缺乏多中心、前瞻性、隨機試驗的大規(guī)模研究,需要進一步驗證。

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