魏利娟 沈婕
組織細胞壞死性淋巴結炎(histiocytic necrotiz- ing lymphadenitis,HNL)于1972年由日本研究者Kikuchi和Fujimoto首次提出[1-2]。該病又稱Kikuchi病或Kikuchi-Fujimoto病,較罕見,多見于亞洲年輕女性;常見臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、淋巴結腫大、皮疹、頭痛、體質量下降、疲勞和非特異性病毒樣癥狀等,尤以發(fā)熱和淋巴結腫大為主且抗生素治療無效。HNL具有自限性,易被誤診為淋巴瘤、結核病、結節(jié)病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、轉移瘤等。本研究收集行18F-脫氧葡萄糖(18F-flurodeoxyglucose,18F-FDG)PET/CT檢查并經病理證實的8例HNL病人,回顧性分析其臨床資料及PET/CT表現(xiàn),以提高對本病的認識和診斷準確率。
1.1 一般資料 回顧性收集2017年10月—2020年10月在天津市第一中心醫(yī)院行18F-FDG PET/CT檢查并經病理證實的8例HNL病人,其中男4例,女4例,年齡15~59歲,中位年齡26.5歲,其中≤20歲者2例,21~30歲者4例,51~60歲者2例。所有病人均無慢性感染及自身免疫性疾病史。
1.2 設備與方法 采用德國西門子Biograph64 mCT PET/CT設備。病人取仰臥位,掃描范圍自顱底至股骨近端。病人行PET/CT成像前均禁食6 h以上且血糖濃度<6.1 mmol/L。經肘靜脈注射顯像劑18FFDG(由天津原子高科同位素醫(yī)藥有限公司提供,放化純度>95%)3.7~4.81 MBq/kg體質量(0.10~0.13 mCi/kg體質量)。注射18F-FDG后靜臥50~60 min,排尿后行PET/CT掃描。所有采集均為三維模式,2 min/床位,共采集6~7個床位。
1.3 影像及數(shù)據分析 由2位有10年以上PET/CT影像診斷經驗的醫(yī)師分別對成像結果進行分析。分析HNL病人18F-FDG PET/CT成像全身淋巴結分布情況,選取各部位最大標準化攝取值(maximum standard uptake values,SUVmax)最高的淋巴結為目標淋巴結。在橫斷面影像上選取目標淋巴結最大層面測量其最大徑線為長徑,與長徑垂直的最大徑線為短徑,并測量目標淋巴結的CT值,取2名醫(yī)師測量結果的平均值作為最終結果。
1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件進行數(shù)據分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用Pearson相關分析2個連續(xù)變量的相關性,r值取值范圍為-1<r<1,其中r>0為正相關,r<0為負相關;|r|≥0.8表示高度相關,0.5≤|r|<0.8表示中度相關,0.3≤|r|<0.5表示低度相關,|r|<0.3表示弱相關。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 臨床資料 8例病人均有發(fā)熱及淋巴結腫大,亦可伴有皮疹、頭痛、關節(jié)痛等癥狀,其中7例為首發(fā),1例為復發(fā)(距首次發(fā)病間隔2年)。發(fā)病及PET/CT檢查間隔為2~4周。實驗室檢查:8例中有5例白細胞計數(shù)降低[正常值(3.5~9.5)×109/L],3例血沉增快(正常值0~20 mm/h),6例C反應蛋白升高(正常值0~8.0 mg/L),7例乳酸脫氫酶水平升高(正常值120~250 U/L)。
2.2 病變分布 8例病人均有全身多部位淋巴結受累(圖1),受累淋巴結分布于頸部8例(6例雙側、2例單側),腋窩7例(5例雙側、2例單側),肺門及縱隔4例,腹部4例,盆腔3例,腹股溝區(qū)2例(均雙側);其中1例病人除淋巴結腫大外,還伴有肝脾腫大(圖2)。
圖2 病人女,15歲,18F-FDG PET/CT影像。A圖,MIP影像上見受累淋巴結分布情況(紅色箭頭)及脾增大(黃色箭頭)。B-F圖,橫斷面18F-FDG PET/CT融合像顯示雙側頸部、雙側腋窩、脾門區(qū)及雙側腹股溝區(qū)的增大淋巴結,F(xiàn)DG攝取增高,SUVmax為13.42,脾FDG攝取亦增高,SUVmax為5.86。PET/CT后行左側頸部淋巴結活檢,病理結果為HNL。
2.3 病變形態(tài)及18F-FDG攝取 8例HNL病人18F-FDG PET/CT成像顯示受累淋巴結基本呈橢圓形,邊界尚清,部分周圍脂肪間隙模糊,無相互融合,密度較均勻,無鈣化、液化壞死,部分病人的MIP影像顯示頸部多發(fā)淋巴結成串珠樣,個別腋窩受累淋巴結伴有淋巴結門。受累淋巴結平均SUVmax為12.86±5.70,長徑為(1.41±0.42)cm,短徑為(0.84±0.26)cm,CT值為(44.77±9.59)HU。短徑<1 cm的淋巴結約占63.4%,平均SUVmax為11.21±5.80。全身所示最高代謝淋巴結分布于頸部6例,腋窩1例,腹部1例。
2.4 受累淋巴結的代謝程度與其大小的相關性 受累淋巴結平均SUVmax與長徑呈低度正相關(r=0.349,P=0.025),與短徑呈中度正相關(r=0.504,P=0.001)。
HNL發(fā)病機制尚不清楚,研究[3-4]表明病毒感染或自身免疫性疾病可引起本病。一些研究[5-6]報道HNL與系統(tǒng)性紅斑狼瘡具有關聯(lián)性,少數(shù)病例可合并或進展為系統(tǒng)性紅斑狼瘡。HNL是一種良性自限性疾病,預后良好,復發(fā)率為3%~4%[7]。本研究中1例26歲男性復發(fā)病人的2次發(fā)病時間間隔2年。以往認為HNL多發(fā)生于亞洲年輕女性,但越來越多研究顯示HNL可發(fā)生于任何年齡、性別及種族的人群[8]。本研究中超過50歲者有2例。
HNL病人臨床查體多可觸及淺表淋巴結腫大,以頸部受累多見,也可出現(xiàn)在腋下、鎖骨上窩或腹股溝等部位,多部位可同時受累或先后受累,淋巴結多為活動性、不融合,伴或不伴有壓痛,激素治療后可明顯縮小。HNL病人實驗室檢查特征性指標為白細胞計數(shù)減低,另外還可有血沉增快,C反應蛋白和乳酸脫氫酶升高等[9]。本研究中病人臨床表現(xiàn)及實驗室檢查指標與以往文獻[9-10]報道的結果基本一致。
18F-FDG PET/CT成像在炎癥或感染性疾病的診斷、療效評估及隨訪觀察中發(fā)揮著重要作用[11],在不明原因發(fā)熱方面也具有非常重要的診斷價值[12]。以往研究[3]認為HNL受累淋巴結多局限于頸部,較少累及全身,但近年一些研究[13-14]顯示,HNL病人受累淋巴結可廣泛分布于頸部及頸外其他部位。本研究除分布于頸部外,還分布于腋窩、肺門及縱隔、腹部、盆腔及腹股溝區(qū),且見多部位同時受累,8例病人頸部均有受累(6例雙側,2例單側)。本研究8例HNL病人受累淋巴結基本呈橢圓形,邊界尚清,部分周圍脂肪間隙模糊,無相互融合現(xiàn)象,CT平掃密度均勻。有研究[15]報道強化CT顯示受累淋巴結中心可伴無強化壞死區(qū)。本研究中短徑<1 cm的淋巴結占多數(shù),約為63.4%,且代謝較高,SUVmax為11.21±5.80,與以往研究[16]中良性或較小淋巴結代謝較低的結果不同。Zhang等[13]報道9例HNL病人83.6%的受累淋巴結短徑<1 cm,同樣也有陽性FDG攝取。因此,HNL病人受累淋巴結一般有較高FDG攝取,即使較小的淋巴結也有較高FDG攝取,PET在檢測較小的受累淋巴結方面較CT、MRI及超聲更具優(yōu)勢。
HNL病人除有淋巴結受累外,少數(shù)伴有肝脾腫大。本研究中1例18F-FDG PET/CT顯示除多部位淋巴結受累外,同時伴有肝脾腫大,脾約占9個肋單元,同時脾代謝增高,SUVmax為5.86,骨髓也有輕度代謝增高。Moyer等[17]報道1例20歲女性HNL病人,18F-FDG PET/CT成像顯示廣泛分布的高代謝腫大淋巴結(SUVmax為9.9~15.0),伴肝脾腫大,脾代謝異常增高,SUVmax高達7.0,骨髓也有輕度彌漫性代謝增高。此外,18F-FDG PET/CT成像在評價HNL治療效果方面也有重要意義。Murcia Duréndez等[18]報道,HNL病人在皮質類固醇治療前后均行18F-FDG PET/CT成像,治療后受累的高代謝淋巴結均消失。
由于HNL發(fā)病率低,尤其當多部位淋巴結受累時易誤診,應結合病人臨床癥狀及實驗室檢查,需要與淋巴瘤、結節(jié)病、淋巴結結核、轉移瘤等鑒別[19]。①淋巴瘤,臨床主要表現(xiàn)為進行性、無痛性淋巴結腫大,多累及全身淋巴結,呈侵襲性生長,且淋巴結融合多見,較大者中心可伴壞死;FDG攝取一般較良性淋巴結病變高,多合并脾大、脾攝取增高及骨代謝增高。②結節(jié)病,胸部結節(jié)病最為常見,PET/CT多表現(xiàn)為縱隔及雙肺門淋巴結對稱性腫大,淋巴結多呈圓形或橢圓形,邊界清晰、光整,多孤立存在,少見融合;密度均勻,很少伴囊變、壞死和鈣化,F(xiàn)DG攝取均勻異常增高;其多伴有肺內病變,表現(xiàn)為粟粒樣影、小結節(jié)影、斑片及細網格樣影,F(xiàn)DG攝取增高;MIP影像顯示淋巴結呈典型的“λ”分布[20],此征象則支持結節(jié)病的診斷。③淋巴結結核,是最常見的肺外結核,多分布于區(qū)域淋巴結,較少引起全身淋巴結腫大,淋巴結可伴有點狀或結節(jié)狀鈣化,淋巴結結核易發(fā)生干酪樣壞死[21],F(xiàn)DG呈環(huán)形濃聚,且較少引起脾及骨質受累,結合臨床表現(xiàn)及相關實驗室檢查,可予以鑒別。④轉移瘤,18F-FDG PET/CT成像多可找到原發(fā)灶,轉移淋巴結可全身多部位分布,分布規(guī)律符合淋巴引流途徑,淋巴結大小不等,可以相互融合、分界不清;較大者中心可伴壞死,其代謝程度常與原發(fā)灶一致。
HNL的診斷基于受累淋巴結組織病理學檢查,活檢部位的選擇是活檢成功的關鍵。本研究中8例病人均在18F-FDG PET/CT成像提示下進行淋巴結活檢,經病理證實為HNL。18F-FDG PET/CT成像能更加清楚地顯示淋巴結的邊界、形態(tài)、與周圍的關系及代謝情況,能指導臨床選擇合適的活檢部位,提高組織活檢的成功率,降低假陰性率及發(fā)生并發(fā)癥的風險。臨床工作中一般選取位置表淺易于取材且高代謝的淋巴結。本研究發(fā)現(xiàn)受累淋巴結平均SUVmax與長徑呈低度正相關,與短徑呈中度正相關,因此在選取活檢淋巴結時應選取短徑較大且代謝較高者。
綜上所述,HNL是一種良性、自限性疾病,多發(fā)于年輕者,易被誤診為淋巴瘤、淋巴結結核、結節(jié)病或轉移瘤等疾病,特征性改變有發(fā)熱、淋巴結腫大及白細胞計數(shù)降低。18F-FDG PET/CT成像多表現(xiàn)為多部位淋巴結腫大,頸部最常受累,淋巴結密度均勻,無相互融合,F(xiàn)DG攝取較高,肝脾腫大偶有發(fā)生。此外,18F-FDG PET/CT成像有助于淋巴結活檢定位,應選擇短徑較大且代謝較高的淋巴結以提高活檢成功率。