經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈介入診療的發(fā)展歷程及研究進(jìn)展

李峰，肖建強(qiáng)，蔡高軍

專家點(diǎn)評(píng)：

遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路目前正在臨床逐步開展，與常規(guī)橈動(dòng)脈入路相比，其具有局部并發(fā)癥少、患者舒適度高等優(yōu)點(diǎn)，可作為冠狀動(dòng)脈介入診療的替代路徑，但遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路穿刺難度較常規(guī)橈動(dòng)脈入路大。本文通過匯總國(guó)內(nèi)外最新研究，對(duì)經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈介入診療的有效性、安全性、優(yōu)勢(shì)及存在的問題進(jìn)行了綜述，具有一定先進(jìn)性和實(shí)用性，對(duì)臨床開展經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈路徑冠狀動(dòng)脈介入診療很有參考價(jià)值。

近年來，橈動(dòng)脈入路逐漸取代股動(dòng)脈入路而成為冠狀動(dòng)脈介入診療的常規(guī)路徑，《2018歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）/歐洲心胸外科學(xué)會(huì)（EACTS）心肌血運(yùn)重建指南》已推薦橈動(dòng)脈入路作為冠狀動(dòng)脈介入診療的常規(guī)路徑[1]。與股動(dòng)脈入路相比，橈動(dòng)脈入路具有出血和血管并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但也存在內(nèi)膜撕裂、血栓形成、夾層、穿孔、閉塞等并發(fā)癥[2]。橈動(dòng)脈閉塞是橈動(dòng)脈入路最常見的并發(fā)癥，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為1%～10%[3-7]，也有文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率高達(dá)30%[8]，這就限制了再次經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈介入診療，但臨床上需多次行冠狀動(dòng)脈介入診療的患者并不在少數(shù)，如經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）后復(fù)查、多支血管病變患者分次行PCI等。此外，臨床上需穿刺左側(cè)橈動(dòng)脈時(shí)，術(shù)者需趴在患者腹部進(jìn)行操作，這除了會(huì)降低術(shù)者和患者舒適度外，還會(huì)增加術(shù)者放射線暴露劑量。

為了克服橈動(dòng)脈入路的缺點(diǎn)，ROGHANI-DEHKORDI[9]于2016年提出了“橈動(dòng)脈更遠(yuǎn)路徑”的概念，KIEMENEIJ[10]于2017年最早對(duì)通過該入路行冠狀動(dòng)脈介入診療進(jìn)行了文獻(xiàn)報(bào)道，隨后很多學(xué)者對(duì)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路這一新的冠狀動(dòng)脈介入診療路徑進(jìn)行了研究[11-21]，證實(shí)其不僅在常規(guī)冠狀動(dòng)脈介入診療中安全、可行，而且在急性冠脈綜合征及復(fù)雜冠狀動(dòng)脈介入診療中同樣安全、有效。筆者分別以“遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈”“鼻煙壺”“鼻咽窩”“冠狀動(dòng)脈介入診療”及“distal radial artery”“coronary angiography（CAG）”“percutaneous coronary intervention（PCI）”“anatomic snuffbox”為中英文關(guān)鍵詞檢索了中國(guó)知網(wǎng)、PubMed等數(shù)據(jù)庫(kù)中發(fā)表時(shí)間截至2020年1月的文獻(xiàn)，簡(jiǎn)單回顧了經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈介入診療的發(fā)展歷程，并結(jié)合最新研究進(jìn)展對(duì)其有效性、安全性、優(yōu)勢(shì)及存在的問題等進(jìn)行了綜述，以期能使更多的心臟介入醫(yī)生了解和應(yīng)用遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路，進(jìn)而使行冠狀動(dòng)脈介入診療的患者更多獲益。

1 經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈介入診療的發(fā)展歷程

2016年11月，ROGHANI-DEHKORDI[9]在第四屆國(guó)際心血管聯(lián)合大會(huì)上報(bào)道了經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路行冠狀動(dòng)脈介入診療的經(jīng)驗(yàn)；2017年9月，KIEMENEIJ[10]首次對(duì)經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路行冠狀動(dòng)脈介入診療進(jìn)行了文獻(xiàn)報(bào)道，自此遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路逐漸被心臟介入醫(yī)生所關(guān)注[11-21]；2018年1月，LATSIOS等[16]報(bào)道了希臘第一例經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈介入診療患者；2018年3月，VALSECCHI等[17]報(bào)道了意大利人群經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈介入診療的經(jīng)驗(yàn)；2018年10月，LEE等[14]發(fā)表了一項(xiàng)關(guān)于經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈介入診療的單中心研究。我國(guó)目前關(guān)于經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈介入診療的研究報(bào)道較少[21-22]。

2 遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈解剖特點(diǎn)

橈動(dòng)脈起源于肱動(dòng)脈，沿前臂橈側(cè)向下延伸至手腕（掌橫紋下2～3 cm可觸及橈動(dòng)脈搏動(dòng)，為常規(guī)橈動(dòng)脈穿刺部位），在手腕處橈動(dòng)脈分為橈動(dòng)脈終支（即遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈）和橈動(dòng)脈掌淺支，其中前者與尺動(dòng)脈掌深支匯合成掌深弓，后者與尺動(dòng)脈末端匯合成掌淺弓，兩個(gè)掌弓之間存在豐富的側(cè)支循環(huán)。遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈最佳穿刺部位為鼻煙壺區(qū)，即位于腕和手背橈側(cè)、伸展拇指時(shí)呈尖向拇指的三角形凹陷，其橈側(cè)為拇長(zhǎng)展肌和拇短伸肌腱，尺側(cè)為拇長(zhǎng)伸肌腱，近側(cè)為橈骨莖突，窩底為舟狀骨和大多角骨（見圖1）。遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈直徑約為腕部橈動(dòng)脈的80%，經(jīng)多普勒超聲測(cè)得的直徑為1.5～4.1 mm，平均為2.5 mm[23]，因此對(duì)于大多數(shù)患者來說，遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈直徑可滿足常規(guī)冠狀動(dòng)脈介入診療要求。

3 經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈介入診療的主要操作步驟

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺時(shí)患者一般取仰臥位，選擇右側(cè)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路者前臂自然下垂并放置于身旁，也可使其手握1塊大小為4 cm×4 cm的紗布或折疊后的治療巾，或使其拇指置于手心、其余四指握住拇指以充分暴露鼻煙壺區(qū)，便于穿刺；選擇左側(cè)橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端入路者可將左手自然放置于下腹部或右側(cè)腹股溝區(qū)。DAVIES等[24]設(shè)計(jì)了一款針對(duì)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺的手臂支撐裝置（見圖2），以使患者手臂固定在適當(dāng)位置并充分暴露鼻煙壺區(qū)。

圖1 遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈示意圖Figure 1 Schematic diagram of distal radial artery

圖2 遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺手臂支撐裝置Figure 2 Arm support device for distal radial artery puncture

3.2 血管穿刺 橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端穿刺可采用20 G或21 G穿刺針，如日本Terumo公司生產(chǎn)的穿刺套裝（穿刺針為20 G帶鞘穿刺針）和美國(guó)Cordis公司生產(chǎn)的橈動(dòng)脈穿刺針（21 G空心穿刺針），筆者所在醫(yī)院采用的是日本Terumo公司生產(chǎn)的穿刺套裝，穿刺進(jìn)針角度一般為30°～45°。遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺是否成功可通過動(dòng)脈噴血或穿刺針搏動(dòng)進(jìn)行判斷，置入鞘管的導(dǎo)絲一般選擇0.025"直導(dǎo)絲，如遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈直徑較小或存在迂曲而導(dǎo)致導(dǎo)絲置入不暢，可采用更細(xì)的工作導(dǎo)絲（0.014"或0.18"）[25]。鞘管置入后（見圖3）可經(jīng)鞘管注入肝素和血管擴(kuò)張劑（筆者所在醫(yī)院常規(guī)采用普通肝素3 000 U及硝酸甘油200 μg）以預(yù)防血栓形成及血管痙攣，之后再置入5 F TIG導(dǎo)管（日本Terumo公司）以完成冠狀動(dòng)脈造影，而需行介入治療者可更換指引導(dǎo)管后繼續(xù)進(jìn)行介入治療。

圖3 經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈置入6 F動(dòng)脈鞘Figure 3 Placement of 6 F arterial sheath into distal radial artery

3.3 術(shù)后止血 目前，經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈介入診療后止血多采用止血器或彈力繃帶加壓包扎。與此相同，經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈介入診療后也可采用上述方法，但由于遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈位于手背、活動(dòng)性較大且遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈下方為骨性結(jié)構(gòu)、止血器可能會(huì)隨手腕活動(dòng)而出現(xiàn)移位，因此經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈介入診療后采用市場(chǎng)現(xiàn)有橈動(dòng)脈壓迫器止血的效果并不好。此外，遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路在臨床開展時(shí)間較短，專門針對(duì)該路徑的止血器亦不多。現(xiàn)階段，采用紗布或止血紗布和彈力繃帶加壓包扎止血是最常用的經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈介入診療后簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)的止血方法，筆者所在醫(yī)院具體操作如下：首先用1塊折疊的小紗布或止血紗布?jí)K壓迫穿刺點(diǎn)，然后使用彈力繃帶加壓包扎，要求彈力繃帶通過“虎口”進(jìn)行固定以防止紗布?jí)K或止血紗布?jí)K出現(xiàn)移動(dòng)（見圖4）。需要指出的是，由于遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈血管內(nèi)壓力較腕部橈動(dòng)脈小，因此其壓迫止血時(shí)間一般控制在3 h內(nèi)，較常規(guī)橈動(dòng)脈入路穿刺后壓迫時(shí)間（一般為6 h內(nèi)）短，這明顯增加了患者舒適度并減少了臨床護(hù)理時(shí)間[14，26-27]。

圖4 經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈介入診療后止血Figure 4 Hemostasis after PCI via distal radial artery access

4 遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺成功率

LIONTOU等[28]通過匯總近兩年來多項(xiàng)關(guān)于經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈介入診療的研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)研究中遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺成功率為88%～100%，筆者前期研究結(jié)果顯示遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺成功率為91.2%[22]，而在上述研究中部分研究對(duì)象近一半為急性冠脈綜合征患者[25]。也有研究結(jié)果顯示，遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺失敗率最高達(dá)30%[26]，分析導(dǎo)致遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺失敗的主要原因可能包括以下3個(gè)方面：（1）遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈直徑較小，穿刺難度較大或穿刺成功后鞘管置入困難；（2）遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈扭曲較多見，易導(dǎo)致導(dǎo)絲及鞘管置入不暢；（3）經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈介入診療是近兩年出現(xiàn)的新技術(shù)，大部分術(shù)者缺少相關(guān)穿刺經(jīng)驗(yàn)，有一定學(xué)習(xí)曲線。

5 經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈介入診療的有效性和安全性

雖然經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈介入診療發(fā)展時(shí)間較短，但其有效性及安全性已被國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究所證實(shí)。荷蘭學(xué)者KIEMENEIJ[10]于2017年9月發(fā)表的最早的關(guān)于經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈介入診療的單中心研究結(jié)果顯示，經(jīng)左側(cè)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈介入診療成功率為88.57%，術(shù)后穿刺點(diǎn)壓迫時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低。VALSECCHI等[17]進(jìn)行的一項(xiàng)小樣本量研究結(jié)果顯示，經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈介入診療的成功率為90%，且術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥。LEE等[14]針對(duì)韓國(guó)人群進(jìn)行的一項(xiàng)關(guān)于經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈介入診療的研究結(jié)果顯示，遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺成功率為95.5%，冠狀動(dòng)脈造影成功率為100%，PCI成功率為98.9%，且術(shù)后無一例患者出現(xiàn)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈閉塞、穿孔、假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺。AOI等[12]進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性對(duì)照研究表明，經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈和常規(guī)橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈介入診療成功率均非常高（99.5%與99.0%）。土耳其學(xué)者VEFALI等[20]于2019年7月發(fā)表的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究證實(shí)，經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈介入診療與經(jīng)常規(guī)橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈介入診療一樣安全、可行。我國(guó)學(xué)者進(jìn)行的兩項(xiàng)小樣本量、單中心研究結(jié)果證實(shí)，經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈介入診療在中國(guó)人群同樣安全、可行[21-22]。

遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路除能完成常規(guī)冠狀動(dòng)脈介入診療外，也能安全地應(yīng)用于急性冠脈綜合征及復(fù)雜病變PCI患者，如復(fù)雜的多支血管PCI[29]、血管內(nèi)超聲支持下無保護(hù)左主干PCI[30]、超高齡急性冠脈綜合征患者多支血管PCI[31]等。KIM等[25]分析了150例擬行冠狀動(dòng)脈介入診療的患者經(jīng)左側(cè)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈介入診療的可行性，其中25例急性冠脈綜合征患者成功行PCI，手術(shù)成功率為100%。BEREZHNOI等[31]通過左側(cè)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路成功地對(duì)1例94歲急性非ST段抬高型心肌梗死患者進(jìn)行了右冠狀動(dòng)脈及回旋支完全血運(yùn)重建治療，且術(shù)后穿刺點(diǎn)未出現(xiàn)出血等并發(fā)癥。SHEIKH等[32]通過左側(cè)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路成功地對(duì)1例75歲的冠狀動(dòng)脈多支病變、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后內(nèi)乳動(dòng)脈橋血管狹窄患者行PCI，且術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。在ZIAKAS等[33]進(jìn)行的一項(xiàng)關(guān)于經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈介入診療的研究中，雖有24.5%的患者為急性冠脈綜合征患者，但冠狀動(dòng)脈介入診療總成功率為89.8%，且術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。GASPARINI等[34]通過使用7 F鞘管經(jīng)左側(cè)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈路徑對(duì)41例冠狀動(dòng)脈慢性閉塞病變患者行PCI，結(jié)果顯示遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺置管成功率為82.9%，且未發(fā)現(xiàn)血管穿刺相關(guān)并發(fā)癥。

需要指出的是，遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路穿刺存在一定學(xué)習(xí)曲線，早期穿刺時(shí)間可能長(zhǎng)于常規(guī)橈動(dòng)脈入路，但對(duì)總手術(shù)時(shí)間影響不大。KOUTOUZIS等[26]研究發(fā)現(xiàn)，雖然遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路穿刺置管時(shí)間〔（269±251）s〕長(zhǎng)于常規(guī)橈動(dòng)脈入路〔（140±161）s，P＜0.001〕，但二者在總手術(shù)時(shí)間方面并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異〔（925±896）s與（831±424）s，P=0.494〕，進(jìn)一步印證了經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈介入診療的可行性。然而，目前雖已有多項(xiàng)研究證實(shí)了經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈介入診療的可行性、有效性、安全性，但由于其在臨床應(yīng)用時(shí)間短、應(yīng)用范圍及樣本量有限，因此今后仍需進(jìn)行更多的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)來進(jìn)一步證實(shí)。

6 經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈介入診療的優(yōu)勢(shì)及應(yīng)用建議

與常規(guī)橈動(dòng)脈入路相比，遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路可使患者手臂保持自然垂位樣，避免了手術(shù)過程中患者手臂的強(qiáng)迫外旋，這對(duì)于手臂或肩膀活動(dòng)受限及不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的老年人來說無疑會(huì)提高舒適度，而對(duì)于需從左側(cè)橈動(dòng)脈入路行冠狀動(dòng)脈介入診療的患者，左側(cè)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路不僅會(huì)使患者、術(shù)者更舒適，還會(huì)使術(shù)者遠(yuǎn)離放射源，有利于避免過多放射線暴露[10]。

有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈介入診療后較短的局部加壓包扎時(shí)間與較低的早期慢性橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率相關(guān)，且不會(huì)增加出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[35]，而經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈介入診療后橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率較低[36-37]的主要原因?yàn)椋哼h(yuǎn)端橈動(dòng)脈直徑、血管內(nèi)壓力及術(shù)后局部壓迫止血所需壓力均較橈動(dòng)脈小，止血時(shí)間較短[26]。此外，遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路避免了對(duì)橈動(dòng)脈的損傷，這對(duì)于需行動(dòng)靜脈瘺、使用橈動(dòng)脈作為橋血管或需多次行PCI的患者而言具有重要意義。也有研究證實(shí)，對(duì)于橈動(dòng)脈閉塞患者，可通過遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路行逆行橈動(dòng)脈再通術(shù)[32]。

由于遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈位于手背部，穿刺及包扎避開了腕部，因此包扎后腕部活動(dòng)不受影響，局部加壓包扎后因手部靜脈回流受阻而導(dǎo)致的手部腫脹、疼痛及骨筋膜室綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，且止血所需壓迫時(shí)間短，患者舒適度明顯提高，有利于縮短患者住院時(shí)間及減少住院費(fèi)用[38-39]。

綜上，臨床上對(duì)于常規(guī)橈動(dòng)脈穿刺后痙攣、經(jīng)左側(cè)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入診療、腎功能不全預(yù)期需行橈動(dòng)脈動(dòng)靜脈瘺、可能使用橈動(dòng)脈作為橋血管、需多次行冠狀動(dòng)脈介入診療、常規(guī)橈動(dòng)脈穿刺后橈動(dòng)脈閉塞及手部外旋受限等患者，建議優(yōu)先嘗試遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路，而對(duì)于遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈搏動(dòng)不明顯、經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈過于細(xì)小、身材高大患者，則不建議采用遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路[40]。

7 經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入診療存在的問題

截至目前，還沒有遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路并發(fā)癥發(fā)生率超過常規(guī)橈動(dòng)脈入路的研究報(bào)道，其原因可能與經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈介入診療在臨床應(yīng)用時(shí)間較短、一些潛在并發(fā)癥還沒有被發(fā)現(xiàn)有關(guān)。鑒于遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈位置和特殊的解剖結(jié)構(gòu)，經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈介入診療還存在一些潛在并發(fā)癥，如遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈閉塞、局部出血腫脹導(dǎo)致神經(jīng)和肌肉損傷等，需引起注意。

現(xiàn)階段，經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈介入診療存在的最主要的問題是遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈細(xì)小而不能成功行血管穿刺置管術(shù)。KALEDIN等[37]通過使用血管超聲對(duì)橈動(dòng)脈及遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈進(jìn)行評(píng)估發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈平均直徑為2.4 mm，小于常規(guī)橈動(dòng)脈穿刺部位血管直徑（2.7 mm），因此遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺更具有挑戰(zhàn)性，且多數(shù)心臟介入醫(yī)生既往并無遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺經(jīng)驗(yàn)，需經(jīng)過一定時(shí)間的學(xué)習(xí)才能掌握其穿刺技術(shù)及技巧。此外，血管直徑的減小使遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈不易觸及并增加了血管痙攣發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而對(duì)于部分需行復(fù)雜PCI的患者，由于其可能需要更大直徑的指引導(dǎo)管，因此遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路限制了可使用的指引導(dǎo)管的尺寸。鑒于上述情況，在冠狀動(dòng)脈介入診療前應(yīng)采用血管超聲評(píng)估遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈直徑，對(duì)于那些遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈直徑較小的患者應(yīng)盡量避免使用遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路或選擇直徑較小的鞘管，以減少血管損傷、疼痛和橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[41]。

需要注意的是，遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈常存在扭曲現(xiàn)象，可能造成導(dǎo)絲送入困難、導(dǎo)絲導(dǎo)致血管穿孔等；此外，遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈較常規(guī)橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)更遠(yuǎn)，對(duì)于部分體型較高大的患者，采用常規(guī)長(zhǎng)度的導(dǎo)管可能不能到達(dá)冠狀動(dòng)脈開口。

8 小結(jié)與展望

綜上所述，遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路作為冠狀動(dòng)脈介入診療的新路徑，為患者和術(shù)者提供了一個(gè)新選擇，現(xiàn)有研究表明經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈介入診療安全、 有效，患者舒適度高，對(duì)于大多數(shù)患者而言是可行的，但其與常規(guī)橈動(dòng)脈入路相比還有哪些優(yōu)勢(shì)、是否存在潛在并發(fā)癥等還需更多臨床研究、實(shí)踐進(jìn)行證實(shí)。雖然經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈介入診療在我國(guó)剛起步，但其臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)正逐漸被心臟介入醫(yī)生所認(rèn)識(shí)，越來越多的心臟介入中心正在嘗試經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈介入診療，相信隨著該技術(shù)的逐漸成熟及介入器械的不斷更新、完善，經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈介入診療將會(huì)有更好的應(yīng)用前景，也將會(huì)有更多的患者從中獲益。

作者貢獻(xiàn)：李峰負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、文獻(xiàn)檢索與資料整理、撰寫論文；肖建強(qiáng)負(fù)責(zé)文章的可行性分析；蔡高軍負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校、中英文的修訂，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。