病恥感與首發(fā)卒中患者卒中后抑郁的相關(guān)性研究

胡瑞丹 ，周宏珍 *，劉志紅 ，侯佳坤 ，劉楊楊 ，白雪潔 ，李牧玲

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是卒中幸存者最常見的精神障礙，約1/3的患者會在卒中后某個時間點(diǎn)發(fā)生PSD[1]。PSD患者可出現(xiàn)情緒低落、興趣缺乏及睡眠、食欲紊亂等軀體癥狀，甚至出現(xiàn)焦慮、自罪自責(zé)、自殺等心理癥狀，增加疾病的復(fù)發(fā)率和死亡率[2]。與此同時，80%的患者在卒中急性期、康復(fù)期可能因軀體障礙遭遇來自家人、朋友的歧視，經(jīng)歷中等水平的病恥感[3-5]。病恥感指患者因疾病原因懷疑自身價值和在社會群體中產(chǎn)生刻板印象的羞恥表現(xiàn)[6]。已有研究表明病恥感和抑郁存在正相關(guān)關(guān)系，但尚未深入闡釋兩者的聯(lián)系和作用機(jī)制[3-5]。鑒于目前PSD的病理生理學(xué)機(jī)制仍不清晰，而心理-社會因素可能是PSD的重要發(fā)病機(jī)制之一[7]，本研究對首發(fā)卒中患者的抑郁和病恥感進(jìn)行隨訪調(diào)查，以期通過明確兩者的關(guān)系和影響機(jī)制而促進(jìn)PSD的識別和干預(yù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用橫斷面調(diào)查研究設(shè)計(jì)和便利抽樣的方法，選取2019年7—12月就診于南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院、廣東三九腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科的首發(fā)卒中患者299例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；符合《中國各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》[8]中卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或MRI檢查確診；7 d≤距首次確診卒中時間≤1個月；意識清晰，生命體征平穩(wěn)；有閱讀、溝通和理解能力；自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有抑郁、精神分裂癥或其他精神疾病史；伴有其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等嚴(yán)重合并癥或明顯并發(fā)癥；伴有意識障礙、認(rèn)知功能損傷、癡呆、運(yùn)動型失語、感覺性失語、耳聾。本研究經(jīng)南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：NFEC-2018-054）。

1.3 資料收集

1.3.1 一般臨床資料 包括人口學(xué)資料（性別、年齡、受教育程度、婚姻狀態(tài)、工作情況、家庭人均月收入、居住類型、照顧類型）和卒中病史資料（卒中類型、卒中部位、卒中家族史、精神疾病家族史、高脂血癥、高血壓、糖尿?。?。

1.3.2 結(jié)局指標(biāo) 以患者首次發(fā)病時間為準(zhǔn)，采取在患者住院期間調(diào)查或出院后電話隨訪的方式評估患者卒中后1個月時病恥感、抑郁和神經(jīng)功能恢復(fù)情況。

1.3.2.1 卒中病恥感量表（Stroke Stigma Scale，SSS）SSS由ZHU等[9]研發(fā)的卒中患者病恥感測量專用量表，包括軀體障礙（physical impairment）、社會交往（social isolation）、受歧視經(jīng)歷（discrimination experience）和自我感受（internalized stigma）4個維度，共16個條目。各條目采用Likert 5級評分法（1～5分），依次為“從不”“偶爾”“有時”“經(jīng)?！薄翱偸恰?，部分條目為反向計(jì)分，總分為16～80分，總分越高表示患者的病恥感越高。量表內(nèi)容效度為0.989，Cronbach'sα系數(shù)為0.916，重測信度為0.924，具有較好的信效度，可作為卒中患者病恥感的評價工具。

1.3.2.2 9條目患者健康量表（Patient Health Questionnaire，PHQ-9）PHQ-9基于美國《精神障礙與統(tǒng)計(jì)手冊（第4版）》[10]制訂，被廣泛應(yīng)用于基層衛(wèi)生中心抑郁癥的篩查工作，在一般人群和不同的患病人群中顯示良好的心理學(xué)特性，適合護(hù)士在內(nèi)的非精神醫(yī)學(xué)專業(yè)人士使用[11]。2013年鄭婷等[12]將PHQ-9引進(jìn)國內(nèi)，并證實(shí)該量表在PSD患者信效度良好，其中Cronbach'sα系數(shù)為0.838 3，條目與總分的相關(guān)系數(shù)為0.533～0.777，各條目間的相關(guān)系數(shù)為0.183～0.599；效標(biāo)效度為0.599。PHQ-9主要調(diào)查患者在過去的兩周出現(xiàn)相應(yīng)情況的頻率，共9個條目，每個條目的分值如下：0分=“一點(diǎn)沒有”，1分=“有幾天”，2分=“超過一周”，3分=“幾乎每天都是”。該量表總分為0～27分，其中，0～4分為無抑郁；5～9分為有抑郁癥狀；10～14分為明顯抑郁癥狀；≥15分為重度抑郁。本研究將存在抑郁癥狀者納入PSD組，余納入非PSD組。

1.3.2.3 改良Rankin量表（Modified Rankin Scale，mRS）mRS用于評估卒中患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況，共6個條目，并將患者的神經(jīng)功能恢復(fù)程度分為6級（0～5分）；0分表示無癥狀；1分表示沒有明顯的殘疾，能夠完成自己的工作；2分表示輕度殘疾，但可以照顧自己；3分表示中度殘疾，需要一些幫助；4分表示中重度殘疾，在沒有別人幫助的情況下不能獨(dú)自行走和照顧自己；5分表示重度殘疾，臥床，大小便失禁，需要長期的護(hù)理和照顧。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用EpiData Version 3.1軟件進(jìn)行雙人獨(dú)立錄入，采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)分析；采用多因素Logistic回歸分析探究首發(fā)卒中患者PSD的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 首發(fā)卒中患者抑郁發(fā)生情況 共納入299例首發(fā)卒中患者，完整隨訪221例，脫落78例（包含由于病情加重?zé)o法配合調(diào)查6例，退出調(diào)查25例，失聯(lián)42例，資料收集不全5例）。根據(jù)PHQ-9評分，無抑郁156例（70.6%），有抑郁癥狀57例（25.8%），明顯抑郁癥狀7例（3.2%），重度抑郁1例（0.4%）。最終進(jìn)入PSD組65例，非PSD組156例。

2.2 PSD組和非PSD組一般臨床資料比較 PSD組和非PSD組性別、年齡、受教育程度、婚姻狀態(tài)、工作情況、家庭人均月收入、居住類型、卒中類型、卒中部位、卒中家族史、精神疾病家族史及高脂血癥、高血壓、糖尿病發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組照顧類型比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.3 PSD組和非PSD組SSS總分及各維度評分、PHQ-9評分、mRS評分比較 PSD組SSS總分及軀體障礙、社會交往、受歧視經(jīng)歷、自我感受、PHQ-9、mRS評分均高于非PSD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.4 相關(guān)性分析 PHQ-9評分與SSS總分及軀體障礙、社會交往、受歧視經(jīng)歷、自我感受、mRS評分呈正相關(guān)（P＜0.05）；mRS評分與SSS總分及軀體障礙、社會交往、受歧視經(jīng)歷、自我感受評分呈正相關(guān)（P＜0.05，見表3）。

2.5 多因素Logistic回歸分析 以出現(xiàn)PSD為因變量（賦值：是=2，否=1），以單因素分析中P＜0.1的指標(biāo)為自變量〔照顧類型（賦值：自己照顧自己=1，直系親屬照顧=2）、SSS總分（賦值：實(shí)測值）、mRS評分（賦值：實(shí)測值）〕，考慮包括性別（賦值：男=1，女=2）、年齡、卒中部位（賦值：左半大腦=1，右半大腦=2，小腦=3，腦干=4，混合/多發(fā)部位=5）在內(nèi)的混雜因素同時納入作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，SSS總分是首發(fā)卒中患者發(fā)生PSD的影響因素（P＜0.05，見表4）。

2.6 PSD組和非PSD組SSS評價情況 PSD組和非PSD組SSS評價情況見表5。

3 討論

3.1 重視卒中患者早期PSD的評估 卒中是我國成年人病死、致殘的首位病因，目前我國≥40歲居民卒中現(xiàn)患例數(shù)為1 242萬，其中75%的卒中幸存者出院后要長期適應(yīng)不同程度的功能障礙[13]。卒中后生活能力差、負(fù)性生活事件、社會支持不良、合并多種疾病及神經(jīng)質(zhì)人格特征等均可能促使PSD的發(fā)生[7]。早期卒中患者的治療以穩(wěn)定病情為主，但部分患者伴有失語癥狀，使得PSD的識別較困難，因此要警惕PSD的發(fā)生[14]。本研究中首發(fā)卒中患者PSD發(fā)生率為29.4%，與既往研究結(jié)果[15]相似。PSD和非PSD患者性別、年齡、卒中部位間無差異，相關(guān)Meta分析[16]結(jié)果指出女性、年齡＜70歲、卒中部位為左大腦半球與PSD的發(fā)生密切相關(guān)，但仍存在爭議，需進(jìn)一步研究。

表1 PSD組和非PSD組一般臨床資料比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of general and clinical characteristics between PSD group and non-PSD group

3.2 病恥感和PSD的關(guān)系 卒中后遺癥是卒中患者產(chǎn)生負(fù)性情緒的基礎(chǔ)，也是PSD[17]和病恥感[18-19]的危險因素。身體殘疾和功能依賴降低了患者的日常生活自理能力和社會交往能力，給患者的身心帶來負(fù)面的影響；而大眾對卒中的不正確認(rèn)識、對殘疾患者的污名化可進(jìn)一步降低患者的自我評價，導(dǎo)致患者出現(xiàn)社會孤立，造成抑郁[20]。一項(xiàng)針對大眾對卒中患者癥狀的歸因調(diào)查顯示，年輕卒中患者出現(xiàn)的疲勞、抑郁癥狀被視為懶惰[21]。伴有卒中后遺癥的患者因被視為不具有最佳工作能力而丟失工作[22]。部分患者家屬因受到社會文化觀念的影響而不愿意帶伴有卒中殘疾的患者外出[23]。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，SSS總分是首發(fā)卒中患者發(fā)生PSD的獨(dú)立危險因素。削弱社會支持水平、加深自我的負(fù)性評價可能是病恥感對首發(fā)卒中患者發(fā)生PSD的作用機(jī)制。

表2 PSD組和非PSD組SSS總分及各維度評分、PHQ-9評分、mRS評分比較〔M（P25，P75），分〕Table 2 Comparisons of SSS Scale score an score of each dimension，PHQ and mRS scores between PSD group and non-PSD group

表3 首發(fā)卒中患者SSS總分及各維度評分、PHQ-9和mRS評分的相關(guān)性分析（rs值）Table 3 Correlations of stroke stigma scale and scores of each dimension，PHQ-9 and mRS score among patients with initial stroke

表4 首發(fā)卒中患者發(fā)生PSD影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of post-stroke depression among patients with initial stroke

表5 PSD組和非PSD組SSS評價情況分析〔n（%）〕Table 5 Analysis of SSS evaluation in the PSD group and non-PSD group

CORRIGAN等[24]采用心理認(rèn)知模型解釋病恥感的影響，并指出存在病恥感的患者在污名化過程中出現(xiàn)了認(rèn)知、情緒和行為的變化，如內(nèi)化歧視經(jīng)歷，接受刻板印象，產(chǎn)生低自尊、自我效能感降低等消極情緒和社會孤立、治療依從性差等行為。本研究中接近40%的PSD患者表示“因?yàn)樽渲校瑒e人不再重視我的意見”，經(jīng)歷了不同程度的不公正對待和歧視，交往圈子變小。來自家人、朋友等對卒中的歧視和誤解加深了卒中患者的病恥感，使患者因此而產(chǎn)生回避社交的行為[19]。近30%的PSD患者表示“從不接受卒中對肢體、容貌的影響”并出現(xiàn)悲傷的情緒，使康復(fù)訓(xùn)練信心和積極性受到影響；因此與非PSD患者相比，PSD患者具有更高的殘疾程度。

卒中患者是社交受限的高危人群[22]。良好的社會支持水平和認(rèn)知、心理狀態(tài)有助于患者采取積極的方式應(yīng)對卒中帶來的身體和生活改變。據(jù)統(tǒng)計(jì)中國目前仍有30%的農(nóng)村卒中患者參與社會活動受限，并缺乏有意義的休閑活動[25]；病恥感等不良心理因素使患者身心遭受二次打擊，導(dǎo)致卒中后適應(yīng)不良。病恥感對卒中患者自我認(rèn)知和心理-社會方面的影響可能引發(fā)PSD，應(yīng)當(dāng)引起人們的重視。

綜上，本研究結(jié)果顯示病恥感是首發(fā)卒中患者發(fā)生PSD的獨(dú)立危險因素，早期的病恥感對PSD的發(fā)生具有一定的預(yù)測價值；本研究結(jié)果有望為病恥感的干預(yù)和PSD的防治提供新的理論依據(jù)，促進(jìn)PSD的早期識別。但本研究僅評估了首發(fā)卒中患者發(fā)病后1個月時PSD發(fā)生情況，今后可通過延長隨訪時間而觀察兩者的動態(tài)變化。

本研究價值：

本研究根據(jù)卒中病恥感量表總分及各維度評分結(jié)果分析病恥感對卒中后抑郁（PSD）患者自尊、情緒和行為的影響表現(xiàn)，今后可使用自尊、自我效能感、社會支持專用量表進(jìn)行相關(guān)路徑分析，以進(jìn)一步驗(yàn)證病恥感對PSD的作用機(jī)制。

作者貢獻(xiàn)：胡瑞丹、周宏珍進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；胡瑞丹、劉志紅、侯佳坤、劉楊楊、白雪潔、李牧玲進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；胡瑞丹、侯佳坤、劉楊楊進(jìn)行數(shù)據(jù)收集與整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；胡瑞丹撰寫論文；周宏珍進(jìn)行論文的修訂，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。