癌癥患者及其配偶二元關(guān)系的研究進(jìn)展

陳娟娟，李惠萍，張婷，王全蘭

(安徽醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，安徽 合肥 230032)

全球癌癥數(shù)據(jù)報告[1]顯示，2020年全球約有1929萬癌癥新發(fā)病例，我國每年約有457萬癌癥新發(fā)病例，癌癥已成為危及生命的全球公共衛(wèi)生事件之一。二元關(guān)系(dyadic relationship)是指伴侶雙方在面對壓力事件時作為二元整體共同參與并相互影響的一種人際關(guān)系。因為伴侶間通常存在同一個情感單元，癌癥對伴侶雙方的影響會從一方擴(kuò)散到另一方[2]。既往研究[3]顯示，配偶在癌癥患者個體應(yīng)對疾病的過程中，起到至關(guān)重要的作用，其二元關(guān)系質(zhì)量對患者及其配偶的健康結(jié)局具有重要意義。本文通過對國內(nèi)外文獻(xiàn)全面回顧，闡述二元關(guān)系研究現(xiàn)狀，以期為護(hù)理工作者構(gòu)建癌癥患者及其配偶二元干預(yù)方案提供借鑒。

1 二元關(guān)系的概念及其發(fā)展

二元關(guān)系源自二元系統(tǒng)論，其認(rèn)為二元關(guān)系是伴侶雙方相互影響的一個系統(tǒng)單元[4]。在癌癥患者及其配偶的二元關(guān)系中，特指有疾病背景的患者及其配偶在應(yīng)對疾病過程中的關(guān)系變化。二元壓力的概念最早由Reiss[5]提出，并引入家庭研究領(lǐng)域，其認(rèn)為壓力事件不是伴侶一方的個體反應(yīng)，壓力在二元關(guān)系間流動，是二者關(guān)系質(zhì)量和共同關(guān)注點所引發(fā)的相互效應(yīng)。1995年Bodenmann[6]將二元壓力定義為壓力事件對伴侶雙方的共同影響，即壓力事件會在二元雙方形成溢出效應(yīng)，在壓力應(yīng)對過程中雙方會產(chǎn)生相互依賴。因此，越來越多的學(xué)者將發(fā)生在伴侶間的壓力事件視為二元結(jié)構(gòu)，針對二元壓力的研究不僅需關(guān)注個體對壓力的評估，同時還包括伴侶的壓力評估。

2 癌癥患者及其配偶二元關(guān)系相關(guān)評估工具

2.1 二元溝通韌性量表(dyadic communicative resilience scale,DCRS) 該量表是由Chernichky-Karcher等[7]基于韌性溝通理論開發(fā)的量表，用于評估癌癥患者及其配偶的韌性溝通過程。該量表包括保持癌前秩序、創(chuàng)建新的秩序、溝通網(wǎng)絡(luò)、身份定位、吸引力、笑話/幽默、樂觀性、共同積極構(gòu)建和預(yù)見性的有效行為等9個維度，共47個條目。采用Likert 5級評分法，1～5分為“極少”到“經(jīng)?！保梅址秶鸀?7～235分，得分越高表示癌癥患者及其配偶的溝通韌性越好。該量表的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.77～0.88，其內(nèi)部一致性較好。這是目前首個將患者及其配偶的二元韌性相結(jié)合，以癌癥為背景對疾病的韌性溝通過程進(jìn)行評估的二元測評工具。目前尚未見該量表的其他報道及臨床應(yīng)用，未來可考慮在我國癌癥患者及其配偶人群中對該量表進(jìn)行漢化和調(diào)試。

2.2 癌癥領(lǐng)悟社會支持因素問卷(cancer perceived agents of social support,CPASS) 該問卷是由Goldzweig等[8]以662對癌癥患者及其配偶為研究對象編制而成，用以測量夫妻雙方基于癌癥護(hù)理背景下的社會支持。該問卷包含支持來源和支持類型2個維度，共12個條目。采用Likert 5級評分法，1～5分為“完全沒有”到“很多”，得分范圍為12～60分，得分越高表示感知到的社會支持越好。其中支持來源的Cronbach’s α系數(shù)為0.80～0.95，而支持類型的Cronbach’s α系數(shù)為0.45～0.72。該問卷為希伯來語，目前未見有其他語言版本，也缺乏相應(yīng)的應(yīng)用數(shù)據(jù)報道；其次該問卷僅有12個條目，每個支持類型對應(yīng)的支持來源有且只有1個條目，同時其初始開發(fā)人群僅包括兩種癌癥類型，因此該問卷在其他癌癥人群中的代表性和適用性有待驗證。

3 癌癥患者及其配偶二元關(guān)系的相關(guān)因素

3.1 難控性因素

3.1.1 人口學(xué)因素 性別、年齡、教育水平、文化背景等是影響癌癥患者與配偶二元關(guān)系水平的重要因素。研究[9]表明，癌癥患者及其配偶的心理痛苦和調(diào)整能力更多由性別而不是角色決定，女性表現(xiàn)出更高的痛苦水平和更低的二元關(guān)系滿意度，而男性通常有更高的負(fù)擔(dān)感受和二元調(diào)整能力。Green等[10]的研究表明，年長且教育水平較高的癌癥患者及其配偶，在面對壓力時可進(jìn)行有效溝通，其二元應(yīng)對能力和二元關(guān)系滿意度通常較好。Kayser等[11]通過對中國、美國和印度的乳腺癌患者及其配偶進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談發(fā)現(xiàn)，中國乳腺癌患者及其配偶在壓力應(yīng)對階段往往具有高度的家庭凝聚力和相互依賴性，美國則強(qiáng)調(diào)獨(dú)立和個人主義的應(yīng)對，由于印度的文化習(xí)俗，乳腺癌患者的治療決策與溝通均是由其配偶進(jìn)行，配偶在其二元雙方占據(jù)主導(dǎo)地位。

3.1.2 疾病治療因素 癌癥患者及其配偶的二元關(guān)系與疾病本身及治療因素密切相關(guān)，主要為癌癥類型、患病時間與疾病所處階段和治療類型等。一項針對大腸癌和肺癌患者配偶的研究[12]表明，肺癌患者有更好的二元相互依賴性，從而二元雙方擁有良好的健康相關(guān)結(jié)局。Rottmann等[13]對乳腺癌患者及其配偶進(jìn)行縱向追蹤，結(jié)果顯示二者在手術(shù)后的抑郁水平較高，隨著時間的推移和疾病的進(jìn)展，采用積極的二元應(yīng)對策略進(jìn)行調(diào)試后，其抑郁水平會顯著改善。Pereira等[14]的研究結(jié)果表明，當(dāng)治療類型僅為手術(shù)治療對比化療或者放療，患者及其配偶的癌癥相關(guān)壓力水平會更低，進(jìn)而可以促進(jìn)更好的二元調(diào)整。

3.2 可控性因素

3.2.1 社會支持 社會支持是個體從社會人際網(wǎng)絡(luò)中得到的客觀物質(zhì)以及精神力量的支持。主要包括工具性、信息性和情感性支持，其中工具性和情感性支持被視為最重要的支持類型。癌癥患者的社會支持來源主要有配偶、家人和朋友，其中配偶的支持理解，對于患者及其配偶作為二元整體進(jìn)行心理調(diào)整有著積極影響[15]。然而Dagan等[16]的研究顯示，感受到高水平的配偶支持的患者其個人控制能力通常較差，往往會對自我控制環(huán)境的能力感到懷疑；此外，當(dāng)社會支持度較低時，其配偶通常采取保護(hù)性緩沖(即隱藏壓力以保護(hù)伴侶)的二元應(yīng)對策略，進(jìn)而導(dǎo)致其二元關(guān)系滿意度下降。

3.2.2 心理韌性 心理韌性是指個體經(jīng)歷逆境、創(chuàng)傷性事件、悲劇、威脅及其他壓力時的良好適應(yīng)。研究[17]表明，心理韌性具有二元效應(yīng)，基于二元水平，伴侶一方的心理韌性可發(fā)展成二元韌性，幫助其在應(yīng)對壓力的過程中維持穩(wěn)定的二元關(guān)系，從而更好的抵御疾病，增強(qiáng)適應(yīng)能力，并與主觀幸福感存在二元一致性。蔡旭婷等[18]的研究顯示，心理韌性能夠在一定程度上預(yù)測二元應(yīng)對，肺癌患者及其配偶擁有高水平心理韌性，可有效利用外部資源，提升二元應(yīng)對能力，進(jìn)而降低其在應(yīng)對癌癥時的心理困擾水平。

3.2.3 情緒表露 情緒表露作為夫妻溝通中的重要組成部分，是伴侶相互提供情感支持的基礎(chǔ)。Bakhshair等[19]針對頭頸癌患者及其配偶的研究表明，情緒表露會影響認(rèn)知加工過程，即配偶表露出負(fù)性情緒時，患者與癌癥相關(guān)和非癌癥相關(guān)的認(rèn)知加工能力均受到影響，包括情感支持的缺陷和二元關(guān)系質(zhì)量的降低。研究[20]表明，情緒表露可作為個人和關(guān)系的財富，患者及其配偶在應(yīng)對癌癥的過程中均需要表露，配偶表現(xiàn)為接受和理解的正性情緒表露時，患者可感受到配偶的積極反應(yīng)，進(jìn)而可提升二元關(guān)系親密度水平。

3.2.4 身體意象 身體意象是個體對整個身體和功能的自我感知和態(tài)度。Dempsey等[21]的研究表明，性和親密是乳腺癌患者生存的重要因素，患者術(shù)后多存在乳房缺如，極其在意自己在伴侶眼中的體像改變，因而多采用回避式應(yīng)對策略，以減少體像變化帶來的不適。因此，更大程度的負(fù)面身體意象水平會增加患者為減少二元壓力而采取消極應(yīng)對策略的可能性。研究[22]表明，針對以夫妻二元為基礎(chǔ)的干預(yù)研究可提高女性癌癥患者的性適應(yīng)和身體意象水平，進(jìn)而作用于患者及其配偶的應(yīng)對結(jié)局。

4 癌癥患者與配偶二元關(guān)系的干預(yù)研究

4.1 以二元社會心理為主題的電話干預(yù) Badr等[23]基于自我決定理論，提出了以二元社會心理為主題的電話干預(yù)，包括技能培訓(xùn)、提高自主選擇權(quán)和增強(qiáng)關(guān)系關(guān)聯(lián)性。將39對肺癌患者及其配偶隨機(jī)分為對照組和干預(yù)組，干預(yù)組在對照組的基礎(chǔ)上增加每周1次60 min的電話談話，共6次，主要圍繞自我照護(hù)、壓力應(yīng)對、癥狀管理、有效溝通、問題解決和關(guān)系維持與促進(jìn)等6個主題。該干預(yù)是由具有碩士學(xué)位的心理治療師實施，干預(yù)8周后患者及其配偶在焦慮、抑郁和照護(hù)負(fù)擔(dān)方面有顯著改善。該干預(yù)方案充分體現(xiàn)了患者及其配偶應(yīng)對癌癥方面的二元差異性，具有較強(qiáng)針對性，但對實施者要求較高，同時由于醫(yī)療資源的限制，對該干預(yù)方案的推廣有一定局限。

4.2 以二元身心健康為主題的整體模式 Xiu等[24]基于整體護(hù)理模式，將身心靈整體療法，結(jié)合我國傳統(tǒng)中醫(yī)、佛教和儒家哲學(xué)等概念及內(nèi)涵，提出二元身心靈整體干預(yù)方案。將肺癌患者及其配偶隨機(jī)分為二元認(rèn)知行為療法組(cognitive behavioral therapy，CBT)和二元身心靈整體干預(yù)組，CBT組學(xué)習(xí)使用認(rèn)知行為策略管理焦慮和抑郁情緒，干預(yù)組予以心理教育，練習(xí)以正念為基礎(chǔ)的身心放松技巧(如穴位按壓和氣功)，并參與生活回顧練習(xí)等。每組有8～12名參與者，該干預(yù)是由具有社會心理學(xué)工作背景的人員實施。結(jié)果表明，尚處于文化調(diào)試階段的二元身心靈整體干預(yù)與CBT相比，在提升患者及其配偶生活質(zhì)量方面具有同等效應(yīng)，是國外二元干預(yù)方案與我國文化特點的有益融合。

4.3 以二元關(guān)系質(zhì)量為主題的技能培訓(xùn) Nicolaisen等[25]基于依戀理論，制定了乳腺癌患者及其配偶手牽手干預(yù)方案。將近期確診的乳腺癌患者及其配偶隨機(jī)分為對照組和干預(yù)組，在手術(shù)后的5個月內(nèi)與臨床心理學(xué)家進(jìn)行4～8次會議，會議主題主要包括夫妻依戀相關(guān)的安全體驗、個人的情感壓力和需求水平、親密關(guān)系及性功能和其他壓力源等。結(jié)果顯示，干預(yù)組可有效減輕癌癥相關(guān)困擾水平，同時隨著干預(yù)時間的推移，患者及其配偶的二元調(diào)整能力顯著改善。該干預(yù)是通過增強(qiáng)患者及其配偶的二元應(yīng)對技能以改善其調(diào)整能力，但由于干預(yù)周期較長，失訪率較高，其干預(yù)效果和可行性尚需進(jìn)一步驗證。

5 啟示

癌癥患者及其配偶的二元關(guān)系質(zhì)量對增強(qiáng)其應(yīng)對能力，提高生活質(zhì)量有重要意義。我國癌癥患者及其配偶二元關(guān)系研究尚處于發(fā)展階段，今后可在如下方面進(jìn)行深入研究探討：(1)目前二元測評工具均為國外學(xué)者開發(fā)，國內(nèi)均為漢化后的調(diào)試版本，不同文化背景下對于癌癥患者及其配偶二元關(guān)系的概念界定存在差異，未來可在構(gòu)建本土化二元關(guān)系模型的基礎(chǔ)上，考慮我國文化特點及癌癥類型的特征，開發(fā)二元關(guān)系研究工具；(2)未來可根據(jù)我國文化特點和人文內(nèi)涵，進(jìn)行本土化二元干預(yù)方案的開發(fā)及應(yīng)用，以期從癌癥患者及其配偶二元層面進(jìn)行針對性護(hù)理，從而改善夫妻間的心理社會適應(yīng)水平，提高生活質(zhì)量；(3)我國正處于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展的高速時期，同時癌癥患者延續(xù)性護(hù)理需求也日益突出，醫(yī)院和社區(qū)應(yīng)強(qiáng)化針對癌癥患者及其配偶的護(hù)理服務(wù)職能，鼓勵社區(qū)護(hù)理人員提升心理學(xué)相關(guān)知識儲備，為開展二元干預(yù)提供發(fā)展空間。