術中肺栓塞的治療進展

王文瑞，孫田靜，劉思佳，黃曉飛，喻安永

肺栓塞(pulmonary embolism， PE)是內源性或外源性栓子堵塞肺動脈主干或分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征[1]。近年我國PE病例逐漸增多[2],我國男性PE發(fā)病率約為0.2%，為女性發(fā)病率的2倍[3]。在圍術期多種因素影響下，術中PE發(fā)生率增加約5倍，大型手術患者致死性PE發(fā)生率達5%，其中引起心搏驟停的PE病死率高達74%，嚴重威脅患者生命[4-5]。但經(jīng)充分治療后，術中PE病死率可降為2%～8%[6]。提高對術中PE的認識，優(yōu)化治療措施選擇，實現(xiàn)患者血流動力學穩(wěn)定，可降低患者病死率。術中PE患者癥狀可不典型，在麻醉狀態(tài)下常表現(xiàn)為不明原因血壓下降、血氧飽和度下降，心率增快及心律失常，嚴重時呼吸心搏驟停。及時行胸外按壓及輔助通氣，使用抗心律失常及升壓藥物后可改善部分患者預后[7]?，F(xiàn)將近年術中PE治療方面的研究進展綜述如下。

1 基礎治療及抗凝、溶栓治療

1.1基礎治療 對于術中PE致呼吸心搏驟停者需行心肺復蘇，在右心收縮血流沖擊輔助下，外力對肺血管內栓子的粉碎作用可促進肺血管血流再通，但細小栓子可進入體循環(huán)再發(fā)栓塞。及時輔助通氣，頭部冰袋降溫，使用鎮(zhèn)靜藥物，可降低機體耗氧量，有利于改善患者預后?？鼓委煘镻E治療的基石，可降低術中出血風險，國內外指南均建議術前停用抗凝藥物，術后繼續(xù)橋接使用抗凝藥物。伴心源性休克或持續(xù)低血壓的PE患者，若無絕對禁忌證，應首選溶栓治療，可迅速改善患者血流動力學[4,8]；若手術切口出血增加，可行加壓止血并輸血治療，配合使用血管活性藥物、抗心律失常藥物，確保肺血管再通。無論是予單獨抗凝、溶栓治療，還是予抗凝聯(lián)合溶栓治療均有治療成功的病例報道，借助肺栓塞嚴重指數(shù)(PESI)對患者行危險分層，全面評估手術出血風險，以選擇最佳治療方式。

1.2抗凝藥物 臨床上常用的抗凝藥物為肝素和低分子肝素，后者療效更優(yōu)。達比加群酯與阿加曲班能明顯改善小面積PE患者的心肺功能[9-10]。利伐沙班可明顯改善患者肺功能與血管內皮功能，降低血漿D-二聚體、C反應蛋白、內皮素-1等因子水平。聯(lián)用抗凝藥物可取得更優(yōu)治療效果，但同時也需警惕聯(lián)用抗凝藥物引起的出血風險增加。

1.3溶栓治療 抗凝治療殘留的血塊會增加肺血管阻力和右心室壓，使肺部壓力無法正?；?，臨床上常用溶栓劑為重組組織型纖溶酶原激活劑與尿激酶，前者具有更高的治愈率[11]。第3代溶栓藥物瑞替普酶對纖維蛋白具有特異性，能更好改善超敏C反應蛋白、腫瘤壞死因子-α等指標，更適合急診溶栓治療，也適用于標準雙重推注治療大面積PE，其治療中危急性PE近期效果確切，安全性良好。

介入溶栓在血氣指標、心率、肺動脈壓等改善方面顯得更加積極、有效。介入溶栓包括肺動脈置于標準輸注導管溶栓和超聲波輔助導管溶栓，后者血栓清除時間短，治療效果好，治療并發(fā)癥少，但費用昂貴[12]。從理論上講，介入溶栓可以提高溶栓藥物局部的內膜濃度，同時通過降低藥物濃度減小出血風險。此外研究報道，使用高壓注射器沖栓聯(lián)合導管內溶栓治療PE，具有肯定的療效及安全性[13]。

術中PE治療常采用抗凝聯(lián)合溶栓治療。如阿替普酶聯(lián)用達比加群酯治療急性PE較單獨抗凝治療，可取得更好療效。瑞替普酶、低分子肝素聯(lián)用前列地爾用于急性PE并肺動脈高壓患者療效顯著。

2 手術介入治療

目前抗凝及溶栓治療為術中PE主要的治療方法，但對于陳舊性血栓或腫瘤栓子等脫落導致的急性大面積PE，往往收效甚微。對于血流動力學暫時穩(wěn)定但伴有嚴重右心功能障礙的急性PE,應盡早在循環(huán)衰竭前行肺動脈血栓清除術。肺動脈血栓清除術為治療有溶栓禁忌證等情況的中央型PE患者的有益選擇。微創(chuàng)外科肺栓子切除術可減輕術后疼痛、縮短住院時間、減少住院費用和失血量，成為傳統(tǒng)胸骨切開術的可行替代方法[14]?；趯Ч艿臋C械血栓切除術通過迅速開通肺血管，達到降低肺動脈、右心室壓和改善病理生理學的目標，該技術主要包括下列幾種術式。

2.1AngioJet術 AngioJet術基于高速鹽水噴射產(chǎn)生的低壓微環(huán)境，通過文丘里效應產(chǎn)生真空，將血栓夾帶到導管內，也可將血栓溶解劑直接噴射到栓塞部位作為藥物輸送平臺。使用AngioJet術治療大面積和次大面積急性PE是安全有效的，推薦作為急診PE的一線治療方案。

2.2Aspirex S導管血栓切除術 Aspirex S導管血栓切除術通過高速旋轉的線圈形成低壓微環(huán)境，進而抽吸、碎裂、浸漬和清除血栓以挽救大面積PE患者生命。在一項納入36例患者的研究中顯示，經(jīng)Aspirex S導管血栓切除術治療患者血栓完全清除率≥90%，治療后肺動脈壓明顯降低，其對大面積和次大面積PE患者具有較高的安全性和有效性[15]。

2.3FlowTrieve治療 FlowTrieve治療是通過導絲進入肺動脈，展開3個鎳鈦諾網(wǎng)狀盤，回收時夾帶并捕獲血栓，有效清除大片血栓碎片，包括混合形態(tài)的凝塊，并可同時行溶栓治療。FlowTrieve治療后患者右室舒張末期直徑與左室舒張末期直徑比值顯著改善，大出血量少，同時立即清除了血栓，避免溶栓并發(fā)癥發(fā)生，減少了術后重癥監(jiān)護的需求，經(jīng)證實其對急性中度風險PE患者治療安全有效。

2.4Penumbra Indigo系統(tǒng) Penumbra Indigo系統(tǒng)通過8F導管連續(xù)抽吸，加上線分離器形成血栓機械破壞，破壞球閥效應，回吸血栓。Penumbra Indigo系統(tǒng)用于治療伴溶栓禁忌證的次大面積PE，可使患者收縮期肺動脈壓、Miller指數(shù)、CT阻塞指數(shù)顯著降低，有效避免圍術期并發(fā)癥的發(fā)生，可作為治療次大面積PE的一種可行且有效的技術[16]。

2.5AngioVac系統(tǒng) AngioVac系統(tǒng)能夠夾帶大塊甚至整體組織碎片，同時通過體外膜回路再循環(huán)避免了明顯的血液損失[17]。聯(lián)合體外膜肺氧合生命支持行經(jīng)皮血栓切除術，可改善患者血流動力學狀態(tài)并延長治療時間，以確保完全清除血栓。一項回顧性分析已證實，AngioVac系統(tǒng)用于治療急性危重PE患者是可行的[18]。

3 下腔靜脈濾器

下腔靜脈濾器可以攔截來自下肢及盆腔靜脈的栓子，在預防反復PE及其所致的猝死中有重要作用。血栓不穩(wěn)定，繼續(xù)脫落則引起復發(fā)性PE。無論何種原因，額外使用下腔靜脈濾器可降低接受溶栓治療的急性PE患者的院內病死率[19]。使用下腔靜脈濾器可顯著降低≥60歲患者的院內病死率。放置下腔靜脈濾器雖是下肢深靜脈血栓形成的獨立危險因素，但無抗凝治療下下腔靜脈濾器植入可降低PE患者復發(fā)率、病死率，適用于抗凝治療后PE復發(fā)或存在抗凝禁忌證的患者[20-21]。

4 靜脈-動脈體外膜肺氧合(VA-ECMO)

多次心搏驟停和大面積PE患者使用VA-ECMO可以降低病死率、提高存活率及維持良好的神經(jīng)學結果[22]。VA-ECMO應該考慮在所有伴有心肺損害的大面積PE患者中應用。VA-ECMO和治療性低溫組合是治療大面積PE引起的長期心搏驟停的有效策略，接受VA-ECMO的大面積PE患者的總體病死率為40%[23]。VA-ECMO可與靜脈溶栓、導管定向治療或取栓手術等多種治療手段橋接使用，救治高風險、急性大面積PE患者。將VA-ECMO應用于PE患者應具有選擇性，不加選擇使用VA-ECMO似乎并不能降低患者病死率[16,24]。有惡性腫瘤史、ECMO插管前心搏驟停、乳酸≥6 mmol/L的患者可能無法從這種機械循環(huán)支持中獲益[18]。

我們可以結合患者臨床表現(xiàn)及D-二聚體、超聲心動圖等輔助檢查結果，利用PE臨床預測評分(Wells評分)、PESI評分及危險分層對患者進行分組，針對不同的患者，參考不同治療措施的推薦級別和證據(jù)級別，制定個性化的治療策略[25]。治療過程中需監(jiān)測患者血氣、凝血功能等指標評價治療效果。每種治療方法及設備都有局限性，使得從大規(guī)模臨床試驗中獲取治療措施優(yōu)化組合顯得尤為重要[25]。對于血流動力學不穩(wěn)定的PE患者，實現(xiàn)血流動力學穩(wěn)定與出院是最終目標[26]。術中急性PE患者病情重、變化快、預后差、難以診斷，是擺在我們眼前的現(xiàn)實問題，隨著對疾病認識的不斷加深，一個現(xiàn)代化的急性PE反應體系也逐漸清晰，我們最終目標是提高大家對這種疾病的認識，構建多學科反應團隊，建成快速反應體系，最終降低患者病死率。