骶神經(jīng)功能障礙綜合征診治的研究現(xiàn)狀

陳銀

宣城市人民醫(yī)院肛腸科 安徽宣城 242000

骶神經(jīng)功能障礙綜合征（sacral nerve dysfunc?tion syndrome，SNDS）是一類以便頻，肛門墜脹感，排糞不盡感，肛門潮濕或部分失禁，肛門會陰部疼痛（陰囊、陰莖遠(yuǎn)端）為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，可伴有泌尿生殖系統(tǒng)功能障礙，腹脹、腹痛，腰腿痛甚至不能行走等表現(xiàn)，在臨床上并不少見[1]。20世紀(jì)90年代初期，美國學(xué)者曾在社區(qū)住戶中做過關(guān)于胃腸功能障礙的患病率調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)功能性肛門直腸痛、肛提肌綜合征、痙攣性肛門直腸痛的患病率分別為11.6%、6.6%和8%，而且其中大部分為女性，這些癥狀嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量[2]。由于SNDS的癥狀多樣化且不典型，加上部分臨床醫(yī)師對該病的認(rèn)識較為有限，因此誤診率高，往往也導(dǎo)致后續(xù)治療方案屬于非針對性治療，一定程度上增加了患者的痛苦。目前業(yè)內(nèi)尚無統(tǒng)一的SNDS診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療意見，亦增加了對該病進(jìn)行有效施治的復(fù)雜性，是臨床工作中的難題。本文就SNDS診治的研究現(xiàn)狀作一綜述。

1 SNDS概述

SNDS是最早由日本學(xué)者高野正博提出并報道，是一類以肛門直腸痛、排糞障礙、腹脹、腹痛及腰痛，甚至肛門失禁（除外巨結(jié)腸同源病和精神疾?。樘卣鞯木C合征。原則上應(yīng)排除直腸、肛門、會陰以及盆腔的器質(zhì)性病變，包含國內(nèi)所述的肛門直腸神經(jīng)官能癥、功能性肛門直腸痛（痙攣性肛門直腸痛、肛提肌綜合征、非特異性功能性肛門直腸疼痛）以及盆底綜合征等疾病[3-6]。高野正博等[7]認(rèn)為，上述綜合征群的發(fā)生與骶神經(jīng)功能障礙密切相關(guān)。

SNDS的常見臨床表現(xiàn)有[8]：（1）肛門直腸痛，表現(xiàn)為肛門直腸內(nèi)或肛周、會陰部的持續(xù)性疼痛或者一過性疼痛，嚴(yán)重時無法忍受；（2）排糞障礙，排糞費力，排糞感覺遲鈍甚至長期無便意，便后肛門墜脹疼痛；（3）不同程度的肛門失禁，不明原因的肛門漏糞，或肛門潮濕；（4）腹痛、腹脹，可在排糞前后加重；（5）腰部疼痛或者酸脹不適，一側(cè)或者雙側(cè)腰痛，臀部或者下肢放射痛；（6）排糞協(xié)調(diào)不力或者排糞動力不足，可表現(xiàn)為排糞費力、努掙、排糞不盡感；（7）常與痔、直腸黏膜脫垂、肛裂等疾病共存（不少患者既往有肛門手術(shù)史）；（8）尿頻、尿等待、尿不盡及肛門、會陰部墜脹不適；（9）行走或勞累后肛門溢液、污褲。

2 SNDS的病因與發(fā)病機制

目前，對于SNDS的病因及發(fā)病機制尚未完全闡明。肛門直腸痛是其中最常見的表現(xiàn)，為此有“盆底肌肉過度攣縮運動”“邊緣系統(tǒng)相關(guān)盆底痛”等成因假說[9]。國外的一些研究表明該癥狀可能是陰部神經(jīng)受到卡壓所致，痙攣性肛門直腸痛與陰部管綜合征存在一定的聯(lián)系[10-11]。Shafik[12]的一項關(guān)于功能性肛門直腸痛患者的研究顯示，患者均存在肛門外括約肌活動度下降、會陰部神經(jīng)末梢運動潛伏期延長等表現(xiàn)，盆腔手術(shù)術(shù)后及盆腔、生殖系統(tǒng)炎癥均可能影響會陰部神經(jīng)功能，從而導(dǎo)致功能性肛門直腸痛的發(fā)生。國內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為，以肛門直腸痛為主要癥狀的SNDS是因為血管受到刺激并異常收縮，導(dǎo)致其走行范圍內(nèi)的組織缺血缺氧，產(chǎn)生大量酸性物質(zhì)刺激神經(jīng)細(xì)胞，使受其支配的相應(yīng)肌肉組織異常收縮，又影響沿肌肉走行的血管功能，它們之間的關(guān)系密切且復(fù)雜[13]。還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在功能性肛門直腸痛患者中，大部分都存在肛管靜息壓明顯增高和肛門括約肌松弛不良以及排糞反射異常的情況，認(rèn)為這些因素可能是產(chǎn)生肛門直腸痛的原因，其中因排糞反射異常檢出率較高，推測排糞反射異?？赡苁荢NDS的發(fā)病機制之一[14]。

此外，以排糞障礙和肛門失禁為主要臨床表現(xiàn)的SNDS患者，常伴有肛門直腸感覺障礙，高野正博等[7]認(rèn)為這可能與骶神經(jīng)功能障礙相關(guān)。國外有報道稱[15]，排糞障礙和肛門失禁患者均存在直腸感覺閾值升高表現(xiàn)，該閾值的升高還與外周神經(jīng)病變、腦脊膜突出等因素有關(guān)。另外，肛門外括約肌受陰部神經(jīng)支配，肛提肌受到S4神經(jīng)支配，這些神經(jīng)支配的肌肉反射功能降低，也是發(fā)生排糞障礙和肛門失禁的重要因素[16]。需要注意的是，大部分中老年女性SNDS患者伴有肛門墜脹感和下腹部墜脹感的癥狀，尤其有多次經(jīng)陰道分娩史的患者更為明顯[17]，這可能與盆底肌肉功能障礙有關(guān)。近年來，也有國內(nèi)的學(xué)者發(fā)現(xiàn)相當(dāng)數(shù)量的SNDS患者有腰痛癥狀及其相關(guān)治療史，MRI檢查發(fā)現(xiàn)其中60%的患者有腰椎病變[18]。但是，關(guān)于SNDS的發(fā)病是否與腰椎病變有關(guān)也一直存在疑議。通常情況下，神經(jīng)根的機械性壓迫是導(dǎo)致腰痛的最主要原因，但是在SNDS患者中，少見神經(jīng)根受壓的現(xiàn)象。國內(nèi)也有報道指出，因神經(jīng)根壓迫所致的腰痛在以下腰部疼痛為主要臨床表現(xiàn)的患者中僅占15%[19]。盡管如此，部分以肛門墜脹感為主要癥狀的SNDS患者在經(jīng)過腰骶椎間盤突出癥的正規(guī)治療后，癥狀可以得到明顯緩解。因此，有學(xué)者認(rèn)為以肛門墜脹感為主要臨床表現(xiàn)的SNDS是以腰骶椎間盤突出、骨退行性變、骶管囊腫等壓迫骶神經(jīng)而造成的一系列表現(xiàn)[20]。

3 SNDS的治療方式

3.1 物理治療

簡單易行的干預(yù)方式有睡硬板床、臥床休息等，采用溫鹽水坐浴以通過溫?zé)嶙饔镁徑馄交’d攣，并可將手指伸入直腸按摩肛提肌并適當(dāng)擴肛以及行腰骶椎理療等[3]。此外，神經(jīng)電刺激術(shù)及針灸治療也有一定的效果。采用神經(jīng)電刺激術(shù)治療可以達(dá)到減輕或消除疼痛的效果[21]，可改善功能性肛門直腸痛患者的疼痛癥狀和直腸感覺功能，有效率達(dá)90%[22]。對功能性肛門直腸痛患者采取穴位埋線方法進(jìn)行治療后，結(jié)果顯示疼痛視覺模擬評分（VAS評分）及直腸靜息壓、肛管靜息壓、肛管最大收縮壓降低，生活質(zhì)量改善[23]。還有報道稱，通過電針針刺中髎、下髎、承山、神庭、百會、三陰交等穴位，能明顯緩解肛門墜脹感患者的疾病嚴(yán)重程度、縮短墜脹感持續(xù)時間，舒緩其精神心理壓力，提高其生活質(zhì)量[24]。以中藥坐浴聯(lián)合針刺長強、腰俞穴治療功能性肛門直腸痛也可取得確切效果，能有效緩解患者疼痛癥狀，降低患者的肛管靜息壓和肛管最大收縮壓[25]。

3.2 藥物治療

隨著“腦—腸軸”理論與神經(jīng)胃腸病學(xué)的研究不斷深入，功能性胃腸疾病羅馬Ⅳ專家共識認(rèn)為SNDS患者的肛門直腸疼痛、肛門墜脹感、排糞障礙、肛門失禁等癥狀是“腦—腸互動紊亂”的結(jié)果[5]。另外，SNDS患者也常會因長期治療效果欠佳，日久出現(xiàn)抑郁、焦慮等精神心理方面的改變。心理因素亦可加重患者臨床癥狀，有研究表明高水平的焦慮會對慢性疼痛患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響，且心理狀態(tài)的變化與患者病情的嚴(yán)重程度成正相關(guān)[26]。因此，在臨床中適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜類及抗抑郁、抗焦慮的藥物治療SNDS也可取得良好效果。近年來，氟哌噻噸美利曲辛片已經(jīng)廣泛應(yīng)用于部分軀體形式障礙治療中，其聯(lián)合普瑞巴林用于治療肛門墜脹感癥狀可以使患者肛門墜脹感、疼痛癥狀得到明顯改善，作用機制可能是氟哌噻噸美利曲辛片可以提高突觸間隙多巴胺、去甲腎上腺素及5-羥色胺這三種神經(jīng)遞質(zhì)的含量，直接作用于腦—腸互動的介質(zhì)繼而發(fā)揮治療疾病作用[27]。

此外，將中醫(yī)藥應(yīng)用于SNDS亦可取得較為理想的療效。國內(nèi)有學(xué)者以桂枝茯苓膠囊聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛片治療肛門神經(jīng)官能癥，可有效減輕患者肛門墜脹不適及疼痛感，明顯緩解其焦慮情緒，提高其生活質(zhì)量[28]。以平腎移痛湯（知母6 g，鹽黃柏6 g，生地黃12 g，當(dāng)歸10 g，酸棗仁10 g，醋柴胡6 g，炒白芍10 g，仙茅5 g，炙甘草5 g）治療陰虛火旺型功能性肛門直腸痛，研究發(fā)現(xiàn)其在緩解疼痛方面有明顯優(yōu)勢，且在改善患者的抑郁焦慮情況、生活質(zhì)量及陰虛火旺的伴隨癥狀方面（如煩躁易怒、盜汗、腰膝酸軟等）也有一定療效[29]。對于濕熱下注型的肛門墜脹感患者，還可以給予中藥四妙丸口服聯(lián)合甲硝唑栓納肛治療，研究顯示在治療7～14 d后，總有效率可達(dá)95%，半年復(fù)發(fā)率僅為10%[30]。

對于SNDS患者的藥物治療，要分清患者主要訴求，分類診治。對于長期處于抑郁、焦慮狀態(tài)的SNDS患者，可以適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜類及抗抑郁、抗焦慮的藥物，但目前缺乏相應(yīng)的理論支持依據(jù)。此外，中醫(yī)藥治療SNDS療效確切，而其治療關(guān)鍵是基于準(zhǔn)確的辨證論治。應(yīng)根據(jù)患者不同情況，采用不同治則，同病異治，方可發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢。在臨床中，常以中藥、西藥聯(lián)合治療，可取得良好的療效。

3.3 生物反饋療法

生物反饋療法是行為療法中的一種，以調(diào)節(jié)患者的條件反射為基礎(chǔ)，以圖像感知為具體方法，幫助患者調(diào)節(jié)盆底肌群與腹肌的協(xié)調(diào)性和收縮松弛平衡，達(dá)到調(diào)整機體功能、防治疾病的目的[31]。它不僅可以緩解肌肉痙攣等癥狀，還可以調(diào)節(jié)患者的緊張、焦慮等情緒，從而減輕疼痛[32]。近年來，生物反饋療法的作用逐漸受到人們重視，目前已較為廣泛應(yīng)用于SNDS的治療中。有研究顯示，采用生物反饋療法治療慢性肛門直腸痛可以有效地緩解患者的盆底肌高張力狀態(tài)和疼痛感[33]，還可以促進(jìn)患者肛門局部的血液循環(huán)，緩解肛門墜脹感嚴(yán)重程度和縮短肛門墜脹感持續(xù)時間[34]。對于伴有排糞障礙的SNDS患者，可以通過生物反饋療法訓(xùn)練舒縮能力來調(diào)節(jié)盆底肌的肌力，改善患者的排糞控制能力[35]；而對于伴有肛門溢液、漏糞甚至是肛門失禁的SNDS患者，可以通過生物反饋療法降低直腸感覺閾值的訓(xùn)練來提高直腸對糞便刺激的敏感性，提早感知糞便的存在，在肛門內(nèi)括約肌發(fā)生松弛反射允許排糞之前收縮肛門外括約肌以防止肛門失禁，還可以基于外括約肌正常收縮反射訓(xùn)練來建立條件反射，以縮短從直腸感知糞便至外括約肌收縮以抑制排糞的時間，減少漏便的可能性[36]。

生物反饋療法已成為治療SNDS的主要方法之一，無疼痛、無不良后遺癥，具有安全可靠、操作簡單、成功率高、復(fù)發(fā)率低、療效滿意等臨床應(yīng)用優(yōu)勢，但治療周期長、治療費用較高。因此，在臨床應(yīng)用生物反饋療法時，可以考慮聯(lián)合其他療法以縮短治療周期、節(jié)省治療費用，減輕患者治療負(fù)擔(dān)。

3.4 外科治療

國內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為，在功能性肛門直腸痛的外科治療中應(yīng)優(yōu)先考慮選擇神經(jīng)阻滯的方式[37]。近年來，奇神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)被較多應(yīng)用于SNDS的治療，因其可使所支配區(qū)域痛覺傳導(dǎo)受到抑制，同時持續(xù)性抑制節(jié)前、節(jié)后纖維的功能，使疼痛區(qū)域交感神經(jīng)支配的血管擴張，血液循環(huán)改善，亦可緩解肛周肌肉緊張度，從而阻斷疼痛的“惡性循環(huán)”，建立健康的、新的動態(tài)平衡，取得較為持久的治療效果[38]。有學(xué)者將曲安奈德經(jīng)骶尾關(guān)節(jié)穿刺后注入，行奇神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)來治療SNDS，可以有效改善患者肛門墜脹感癥狀，總有效率達(dá)100%，并且隨訪半年未發(fā)現(xiàn)療效隨時間變化有明顯減弱表現(xiàn)[39]。

此外，將陰部神經(jīng)區(qū)域阻滯作為肛門會陰部疼痛的治療方法也逐漸受到重視。有研究顯示，對SNDS患者采取陰部神經(jīng)阻滯的治療方法，不僅可以有效減輕肛門直腸痛癥狀，還可以改善排糞障礙、肛門失禁、腰酸、腰痛、腹脹和腹痛等癥狀[40]。也有學(xué)者以A型肉毒桿菌毒素（BTX-A）對功能性肛門直腸痛患者的肛門括約肌和肛提肌進(jìn)行局部注射治療，3個月后隨訪時發(fā)現(xiàn)除了2名患者有暫時性的肛門失禁表現(xiàn)，其余患者未見不良反應(yīng)發(fā)生，47%的患者的疼痛可以得到持續(xù)性緩解，表明BTX-A的治療是安全有效的[41]。也有觀點認(rèn)為，肛門直腸痛的發(fā)生可能是因為交感神經(jīng)興奮性過高，導(dǎo)致內(nèi)括約肌處于超敏狀態(tài)，受到刺激后產(chǎn)生痙攣性疼痛，后位內(nèi)括約肌挑斷術(shù)或是一種徹底的根治方法[42]，但這種方法可能容易引起肛門松弛等后遺癥。還有報道稱可以將部分恥骨直腸肌切斷，以達(dá)到緩解疼痛的目的，但將會導(dǎo)致患者出現(xiàn)一定程度的肛門失禁[43]。

SNDS的外科治療方法較多，都有一定的治療效果，其中以奇神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)應(yīng)用最為廣泛。因其具有操作簡便、起效迅速、安全性高、可重復(fù)實施的特點，具有良好的應(yīng)用效果。但是在操作過程中需掌握正確的穿刺點，以減少組織損傷，避免刺破直腸。對于SNDS的治療，建議應(yīng)盡量避免手術(shù)治療，要良好保護肛門括約肌、恥骨直腸肌等肌肉的功能，減少手術(shù)后遺癥。

3.5 聯(lián)合治療

對于SNDS的治療，聯(lián)合治療可以取得比單一治療更為理想的效果。有研究顯示，以電針董氏奇穴療法聯(lián)合生物反饋療法治療功能性肛門直腸痛的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于僅使用電針治療或生物反饋療法，說明電針療法和生物反饋療法具有協(xié)同作用[44]。還有報道稱以自擬升提解郁湯（黃芪30 g，黨參15 g，炙甘草10 g，當(dāng)歸15 g，陳皮15 g，柴胡10 g，升麻5 g，生白術(shù)60 g，枳殼15 g，枳實15 g，合歡皮15 g，合歡花15 g，遠(yuǎn)志15 g，夜交藤20 g）聯(lián)合生物反饋療法治療功能性肛門直腸痛，利用生物反饋療法調(diào)節(jié)肛門局部功能作用，升提解郁湯調(diào)暢氣機、升提中氣，二者相互協(xié)調(diào)，相比于單一使用自擬升提解郁湯或生物反饋療法而言，能取得更好的治療效果[45]。使用當(dāng)歸芍藥散聯(lián)合生物反饋療法也被證實短期療效較好，且在改善SNDS患者的糞便性狀及縮短排糞時間方面比單純生物反饋療法的效果更為顯著[46]。

SNDS具有癥狀多樣性的特點，其發(fā)病可能與多種因素相關(guān)。因此，在臨床治療方法的選擇方面，多種治療方法聯(lián)合使用或可以取得事半功倍的效果。

4 小結(jié)

SNDS是一種臨床常見病，治療較為棘手，具體的病因及發(fā)病機制仍有待進(jìn)一步明確，目前關(guān)于SNDS診治的相關(guān)研究也多處于探索階段?，F(xiàn)行的治療方法有多種，在臨床治療時聯(lián)合不同治療方法可有助于提高療效，也期待未來對SNDS的認(rèn)識得以進(jìn)一步深入，以探討、研究出更有效的治療方式，令患者獲益。