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    直腸癌切除術(shù)后2周和12周臨時性回腸造口關(guān)閉對比:來自前瞻性多中心隨機(jī)對照研究的警示

    2021-12-07 14:36:17評論者馬志明吉林大學(xué)第二醫(yī)院胃腸營養(yǎng)及疝外科吉林長春130021mailmazhimingjlueducn
    結(jié)直腸肛門外科 2021年5期
    關(guān)鍵詞:口漏造口術(shù)低位

    評論者:馬志明(吉林大學(xué)第二醫(yī)院胃腸營養(yǎng)及疝外科,吉林長春,130021;E-mail:mazhim?ing@jlu.edu.cn)

    【評論】隨著直腸癌輔助治療的規(guī)范化以及外科技術(shù)的進(jìn)步[1],越來越多的中低位直腸癌患者可以實現(xiàn)低位吻合而不需要切除肛門或者行降結(jié)腸造口。有研究提示[2],臨時性回腸造口術(shù)降低了有癥狀的吻合口漏發(fā)生率,推薦用于直腸癌低位前切除術(shù)后。目前,中低位直腸癌患者接受低位前切除術(shù)后,常規(guī)行臨時性回腸造口術(shù)是較為公認(rèn)的做法。然而,臨時性造口術(shù)后患者面臨著回腸造口相關(guān)的特定并發(fā)癥風(fēng)險[3],最近有研究提示[4],回腸造口術(shù)后患者腎功能指標(biāo)eGFR降低,且術(shù)后eGFR降低的患者與eGFR未降低的患者相比,造口關(guān)閉相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率更高。因此,早期關(guān)閉臨時性回腸造口的臨床研究存在一定的合理性[5]。然而,目前對于“早期關(guān)閉”尚未有統(tǒng)一明確的定義[6],而且關(guān)于合理的造口關(guān)閉時機(jī)的研究結(jié)果也存在一定的矛盾。

    一項基于7個RCT研究、共納入了814例患者的薈萃研究發(fā)現(xiàn)[7],雖然與標(biāo)準(zhǔn)組(術(shù)后8周)相比,早期組(術(shù)后4周)發(fā)生傷口并發(fā)癥的風(fēng)險更高,但是其腸梗阻的風(fēng)險更低,提示早期關(guān)閉是一種安全有效的方法。另一項基于6個RCT研究(5個支持早期關(guān)閉,1個反對早期關(guān)閉)的薈萃分析[8]結(jié)果發(fā)現(xiàn),早期關(guān)閉組和晚期關(guān)閉組相比,在一期吻合術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、再手術(shù)率、吻合口漏發(fā)生率方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,證實了早期關(guān)閉的安全性和可行性。EASY研究是一項比較臨時性回腸造口“早期關(guān)閉(術(shù)后8~13天)”與“晚期關(guān)閉(術(shù)后>12周)”的隨機(jī)多中心對照研究[9],依據(jù)研究方案,在術(shù)后第6~8天對吻合口進(jìn)行評估,如患者被隨機(jī)分配至干預(yù)組,則在直腸切除術(shù)后第8~13天進(jìn)行“早期關(guān)閉”。EASY研究的主要終點(diǎn)是直腸切除術(shù)后并發(fā)癥的平均數(shù)量,次要終點(diǎn)是健康相關(guān)的生活質(zhì)量,EASY研究的最新結(jié)果分析[10]提示:在沒有吻合口漏跡象的特定患者,推薦常規(guī)使用“早期關(guān)閉”。但該研究以及另一項RCT研究[11],卻對“早期關(guān)閉”持否定態(tài)度。

    盡管Bausys等[11]的RCT研究同樣提示:“早期關(guān)閉”回腸造口是不可行及不安全的,早期關(guān)閉組術(shù)后并發(fā)癥較多,且嚴(yán)重并發(fā)癥(Clavien-Dindo分級Ⅲa級及以上)只在早期關(guān)閉組才會出現(xiàn)。但是Bausys等的研究與該研究關(guān)于“早期關(guān)閉”的時間定義不盡一致;Bausys等的研究“早期”是指“手術(shù)后30天之內(nèi)”,而該研究“早期”是指“手術(shù)后8~14天”。而且,Bausys等的研究同樣因“進(jìn)一步入組患者可能違反患者的安全性”等原因被提前終止,存在“納入研究的患者數(shù)量少于預(yù)期、沒有設(shè)置盲法以及單中心研究”等局限。

    研究者不宜因為一項或幾項研究的陰性結(jié)論,而放棄對于早期關(guān)閉回腸造口的探討。這是因為目前關(guān)于“早期關(guān)閉”的時間定義尚未統(tǒng)一,且研究的方法學(xué)也存在差異,這就要求我們對于不同的研究得出的結(jié)果,均需要結(jié)合具體實際進(jìn)行謹(jǐn)慎的判讀。而且,指南推薦的關(guān)于造口關(guān)閉的證據(jù)[12],只限于“技術(shù)指導(dǎo)”方面,缺乏推薦“造口關(guān)閉時機(jī)”內(nèi)容,指南提示可以視具體臨床情況,選擇合適的造口關(guān)閉的早期策略或晚期策略。

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