肛管直腸功能測(cè)試評(píng)估大便失禁的應(yīng)用價(jià)值

李麗，蘇丹，任東林

中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院肛腸外科 廣東廣州 510655

肛管直腸功能測(cè)試（anorectal function testing，AFT）是目前客觀評(píng)價(jià)肛腸感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能的最佳檢查方法，包括肛管直腸測(cè)壓（anorectal manometry，ARM）、直腸感覺(jué)試驗(yàn)（rectal sensory test，RST）和球囊排出試驗(yàn)（balloon expulsion test，BET）。通過(guò)肛管直腸功能測(cè)試可了解大便失禁患者的肛管靜息壓、收縮壓、直腸感覺(jué)和直腸肛門(mén)抑制反射情況，能反映出患者肛管的緊張度、收縮力、疲勞度和直腸敏感性，以及鑒別大便失禁是否由先天性巨結(jié)腸引起[1]。但大便失禁患者與健康人群的測(cè)壓參數(shù)約有10%的重合，因此，測(cè)得壓力數(shù)值的大小并不能直接反映大便失禁的嚴(yán)重程度。此外，由于測(cè)試儀器在操作時(shí)采用通用提示語(yǔ)言、缺少個(gè)體化的操作指引以及操作流程尚未標(biāo)準(zhǔn)化，其檢測(cè)結(jié)果在臨床應(yīng)用中仍存在一定的爭(zhēng)議。本文就現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道，圍繞AFT對(duì)大便失禁的評(píng)估價(jià)值進(jìn)行述評(píng)。

1 ARM在大便失禁中的評(píng)估價(jià)值

1.1 ARM的檢測(cè)方法

肛管靜息壓（anal resting pressure）：測(cè)試患者的基礎(chǔ)肛管張力，記錄持續(xù)時(shí)間不應(yīng)少于60 s。插管后，至少先觀察3 min使肛管張力恢復(fù)到基線水平，記錄過(guò)程中提醒患者保持安靜放松。肛管靜息壓力的55%～85%來(lái)自于肛門(mén)內(nèi)括約肌，主要反映肛門(mén)自制功能。

肛管收縮壓（anal squeeze pressure）：患者自主收縮肛門(mén)/盆底時(shí)記錄到的肛管壓力，在檢測(cè)期間進(jìn)行三次自主收縮肛門(mén)，每次持續(xù)5 s，每次間隔30 s的恢復(fù)時(shí)間，選取三次測(cè)試結(jié)果中最好的一次用于分析。收縮壓主要反映外括約肌及盆底肌隨意運(yùn)動(dòng)功能。

耐力收縮（endurance squeeze pressure）：檢測(cè)持續(xù)30 s的肛管收縮壓力，主要用于描述隨時(shí)間的推移而產(chǎn)生的括約肌疲勞度。

咳嗽（cough）：測(cè)量咳嗽時(shí)肛管直腸壓力的變化，即在腹內(nèi)/骨盆腔內(nèi)壓力突然變化時(shí)肛門(mén)括約肌壓力的增加。將測(cè)試結(jié)果中肛管直腸壓力增量最大的結(jié)果用于分析。

力排（push）：測(cè)量模擬排糞動(dòng)作時(shí)肛管和直腸壓力的變化。需要患者進(jìn)行三次模擬排糞動(dòng)作，將三次模擬排糞動(dòng)作中數(shù)值最好（動(dòng)作完成質(zhì)量最接近生理排糞）的結(jié)果用于分析。

直腸肛門(mén)抑制反射（rectoanal inhibitory reflex，RAIR）：測(cè)量直腸快速擴(kuò)張時(shí)肛門(mén)反射反應(yīng)的過(guò)程。正常反應(yīng)的特征是直腸球囊擴(kuò)張時(shí)肛管壓力下降。RAIR的起始容積至少為30 mL，但先天性巨結(jié)腸、直腸低位前切除術(shù)后或腸道吻合術(shù)后RAIR無(wú)法引出。值得注意的是，在大容量直腸中，當(dāng)擴(kuò)張容積較小時(shí)，RAIR不能被引出，因此需重復(fù)試驗(yàn)并增加球囊容積。

高分辨率肛管直腸測(cè)壓（high-resolution anorec?tal manometry，HR-ARM）是近年來(lái)新出現(xiàn)的測(cè)試方法，屬于ARM的一種，檢測(cè)步驟與方法與ARM一致，所測(cè)得的各項(xiàng)參數(shù)及意義與ARM一致，但是HR-ARM可以實(shí)時(shí)顯示肛管各側(cè)壁壓力圖像，直觀呈現(xiàn)肛管各部位壓力值，提高各項(xiàng)數(shù)據(jù)采集的空間分辨率，對(duì)于括約肌缺損患者的肛管壓力評(píng)估意義較大。

1.2 ARM在大便失禁評(píng)估中的應(yīng)用

肛門(mén)自制力與肛門(mén)括約肌、盆底肌群、直腸容受功能（直腸容量和順應(yīng)性）、糞便粘稠度、盆底神經(jīng)功能有關(guān)，ARM可以顯示肛管靜息壓、收縮壓、高壓帶、肛門(mén)壓力曲線、直腸感覺(jué)、容量和順應(yīng)性[2]。如果靜息壓和收縮壓同時(shí)降低，患者容易出現(xiàn)完全失禁；如果只有收縮壓降低，患者可能出現(xiàn)部分失禁。外括約肌功能對(duì)于控制固體糞便很重要[3]。有研究表明，大部分大便失禁患者的肛管收縮壓低于正常受試者，這說(shuō)明外括約肌及盆底肌收縮無(wú)力是導(dǎo)致大便失禁的主要原因之一[4]。但有部分大便失禁患者肛門(mén)括約肌壓力在正常水平，大便失禁患者和健康人群的ARM測(cè)得數(shù)值會(huì)有重疊，也就是說(shuō)即便測(cè)壓數(shù)值處于正常水平也不能完全排除失禁，因此，ARM測(cè)得數(shù)值尚不足以全面反映肛門(mén)括約肌的實(shí)際功能。ARM的檢測(cè)結(jié)果還與其他因素有關(guān)，如糞便性狀或直腸順應(yīng)性，咳嗽時(shí)肛管壓力的大小還可能與脊髓等中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷有關(guān)。此外，測(cè)壓數(shù)值與失禁的嚴(yán)重程度并無(wú)相關(guān)性，手術(shù)的效果和患者術(shù)前ARM結(jié)果之間也無(wú)相關(guān)性[5]，因此測(cè)壓數(shù)值也不能有效預(yù)測(cè)大便失禁的手術(shù)治療效果。即便如此，ARM的檢測(cè)結(jié)果對(duì)大便失禁治療方式的選擇仍有重要的臨床指導(dǎo)意義。

Mion等[6]分析了114例患者（其中便秘79例，大便失禁35例）的HR-ARM資料，分析參數(shù)包括肛管靜息壓、肛管5 s最大收縮壓、肛管耐力收縮的平均收縮壓、耐力收縮持續(xù)時(shí)間、咳嗽時(shí)肛管最大壓力及收縮時(shí)肛管壓力增量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，耐力收縮時(shí)的肛管平均收縮壓是最具有鑒別意義的變量，且與大便失禁Wexner評(píng)分具有明顯的相關(guān)性，表明肛門(mén)括約肌的疲勞度也是發(fā)生大便失禁的重要影響因素之一。Luciano等[7]回顧性分析了250例有經(jīng)陰道分娩史患者的肛管腔內(nèi)超聲和三維高分辨率肛管直腸測(cè)壓（3D-high-resolution anorectal manometry，3D HRARM）資料，發(fā)現(xiàn)括約肌缺損的程度與3D HRARM測(cè)量的肛管平均靜息壓和平均收縮壓下降相關(guān)，而肛管腔內(nèi)超聲檢查中括約肌缺損的程度和位置與大便失禁的嚴(yán)重程度之間無(wú)顯著相關(guān)性，長(zhǎng)期觀察的結(jié)果顯示，大便失禁還與年齡及絕經(jīng)等多個(gè)因素相關(guān)。Rezaie等[8]對(duì)比分析了39例患者的3D HR-ARM和肛管腔內(nèi)超聲檢查結(jié)果，以評(píng)估二者對(duì)括約肌缺損的診斷價(jià)值，結(jié)果表明有21%的患者肛管腔內(nèi)超聲檢查提示有括約肌缺損的表現(xiàn)，36%的患者3D HR-ARM檢查提示有括約肌缺損（將靜息壓及收縮壓小于10 mmHg區(qū)域定義為括約肌缺損部位），3D HR-ARM檢測(cè)括約肌缺損的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為75%、74%、43%和92%，盡管目前肛管腔內(nèi)超聲是診斷括約肌缺損的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是3D HR-ARM是排除括約肌缺損的良好篩選方法。在3D HR-ARM檢查模式下用收縮積分將時(shí)間、距離、壓力結(jié)合起來(lái)可以提高其診斷大便失禁的敏感性和特異性[9]。3D HR-ARM對(duì)肛管成形術(shù)后大便失禁的長(zhǎng)期隨訪研究結(jié)果顯示，ARM與肛管腔內(nèi)超聲相比，對(duì)預(yù)測(cè)括約肌缺損并無(wú)優(yōu)勢(shì)，盡管括約肌缺損程度與大便失禁的嚴(yán)重程度不相關(guān)，但是括約肌缺損程度與收縮壓力大小相關(guān)。雖然3D HR-ARM無(wú)法對(duì)括約肌復(fù)合體的不同結(jié)構(gòu)進(jìn)行解剖學(xué)區(qū)分，但仍然能夠?qū)⒗s肌缺損與肛門(mén)功能檢測(cè)結(jié)果關(guān)聯(lián)起來(lái)[10]。有學(xué)者為了提高ARM鑒別括約肌功能正常和大便失禁的準(zhǔn)確性，利用HR-ARM檢測(cè)結(jié)果計(jì)算收縮積分，該方法與傳統(tǒng)的分析方法相比可更準(zhǔn)確地識(shí)別括約肌功能異常的失禁女性，HRARM收縮積分可將肛管收縮壓力檢測(cè)的敏感性從32%提高到55%[11]。

2 RST在大便失禁中的評(píng)估價(jià)值

2.1 RST的檢測(cè)方法

RST用于評(píng)估直腸對(duì)擴(kuò)張的敏感性，該試驗(yàn)將一個(gè)直腸球囊放置在直腸內(nèi)，記錄患者在球囊容積增加時(shí)的三次感覺(jué)閾值：初始感覺(jué)容積（first sensa?tion volume），排糞閾值（desire to defecate vol?ume）和最大耐受量（maximum tolerated volume）。檢測(cè)時(shí)患者取左側(cè)臥位，屈髖屈膝，球囊膨脹速度為1～5 mL/s。

2.2 RST在大便失禁評(píng)估中的應(yīng)用

一項(xiàng)探討大便失禁發(fā)病因素的研究認(rèn)為，肛管壓力降低并不是發(fā)生大便失禁的唯一因素，同時(shí)還應(yīng)強(qiáng)調(diào)直腸感覺(jué)在維持和節(jié)制排糞中的重要性。直腸感覺(jué)功能減退可減少排糞急迫感的頻率和強(qiáng)度，引起糞便潴留而致充溢性大便失禁，直腸高敏感性也是大便失禁的發(fā)病原因之一[12]。

3 BET在大便失禁中的評(píng)估價(jià)值

3.1 BET的檢測(cè)方法

BET應(yīng)使用頂端帶有柔性球囊的導(dǎo)管進(jìn)行，球囊擴(kuò)張容量建議為50 mL的溫水，患者應(yīng)取坐位或蹲位，在注意保護(hù)患者隱私的場(chǎng)所完成。推薦球囊排出時(shí)間為2 min。

3.2 BET在大便失禁評(píng)估中的應(yīng)用

目前BET對(duì)大便失禁的評(píng)估主要應(yīng)用在大便失禁伴功能性排糞障礙患者，BET可以作為診斷功能性排糞障礙的初篩試驗(yàn)。

4 小結(jié)

AFT是評(píng)估肛管直腸功能重要的檢查方法，對(duì)大便失禁患者的臨床診斷和治療有重要的指導(dǎo)意義，肛管靜息壓的降低可能和肛門(mén)內(nèi)括約肌損傷有關(guān)，收縮壓的降低可能和肛門(mén)外括約肌及盆底肌損傷有關(guān)，但是括約肌損傷的程度以及肛管壓力的大小并不能完全體現(xiàn)大便失禁的嚴(yán)重程度，也不能預(yù)測(cè)手術(shù)后肛管的自制功能。HR-ARM可作為排除括約肌缺損良好的篩選方法，要提高HR-ARM對(duì)大便失禁的評(píng)估價(jià)值，可以應(yīng)用收縮積分等新的分析方法。RST在大便失禁的評(píng)估中具有非常重要的價(jià)值，但是目前相關(guān)研究相對(duì)較少，可從直腸感覺(jué)和順應(yīng)性角度入手，進(jìn)一步探討RST對(duì)大便失禁的評(píng)估價(jià)值。