大便失禁的外科治療技術(shù)研究進(jìn)展

苗為民，曹冬興，葉光耀，李瑋祎，崔喆,△

1 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院寶山分院普外科 上海 200436

2 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院胃腸外科 上海 201204

3 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院 上海 200020

大便失禁（fecal incontinence，F(xiàn)I）是肛腸科的常見(jiàn)疾病，可引起一系列并發(fā)癥，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降[1]。FI的危險(xiǎn)因素包括高齡、女性、糖尿病、尿失禁、稀便、健康狀況差、慢性疾病。不同人群中FI的患病率不同，在社區(qū)女性居民中為7%～15%，在住院患者中為18%～33%，而在養(yǎng)老院內(nèi)則高達(dá)50%～70%，這給社會(huì)造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。FI通常先行保守治療，包括飲食調(diào)整、排糞訓(xùn)練、藥物治療、灌腸、生物反饋，以改善排糞協(xié)同性、建立正常的排糞節(jié)律[2]。如果癥狀未能得到緩解，則建議外科治療。常見(jiàn)的FI外科治療技術(shù)有骶神經(jīng)刺激、肛門(mén)括約肌修補(bǔ)術(shù)、肛門(mén)括約肌置換術(shù)、股薄肌轉(zhuǎn)移成形術(shù)、人工括約肌植入術(shù)、脛后神經(jīng)刺激、生物材料注射療法、括約肌磁環(huán)技術(shù)、結(jié)腸造口術(shù)等，每種治療手段各有優(yōu)缺點(diǎn)。本文通過(guò)查閱文獻(xiàn)就常見(jiàn)的FI外科治療技術(shù)研究進(jìn)展進(jìn)行述評(píng)。

1 FI的病因及診斷

FI的病因包括較多因素，如肛門(mén)括約肌/盆底肌無(wú)力（如分娩、手術(shù)、創(chuàng)傷）、神經(jīng)病變（如陰部神經(jīng)牽拉傷、糖尿?。?、盆底異常（如肛瘺、直腸脫垂）、肛門(mén)直腸炎癥（如炎性腸病、放射性直腸炎）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缧∧X血管意外、脊髓損傷、多發(fā)性硬化）、腸功能紊亂（如腸易激綜合征、溢出性腹瀉）。

從病理生理學(xué)角度來(lái)看，控制排糞由多方面機(jī)制共同來(lái)維持，包括解剖因素（如肛門(mén)內(nèi)外括約肌和恥骨直腸?。?、直腸順應(yīng)性和直腸肛管感覺(jué)。此外，糞便傳輸和（或）性狀異常、腸道動(dòng)力異常以及心理因素均可能與FI有關(guān)[3]。

肛門(mén)括約肌薄弱是FI患者最常見(jiàn)的解剖異常。肛門(mén)內(nèi)括約肌功能障礙可能以肛門(mén)內(nèi)括約肌過(guò)度的自發(fā)松弛（存在直腸肛門(mén)抑制反射）或直腸肛管靜息壓降低為特征[4-5]。直腸肛管靜息壓的維持主要依賴內(nèi)括約肌平滑肌張力，此張力不受C6和L1之間的脊髓平面的影響[6]，而高位脊髓麻醉可松弛內(nèi)括約肌導(dǎo)致直腸肛管靜息降低[7]。內(nèi)括約肌缺損和/或薄弱可見(jiàn)于肛門(mén)手術(shù)后、特發(fā)性FI和硬皮病患者。這些異常改變可通過(guò)超聲檢查發(fā)現(xiàn)。

肛門(mén)外括約肌功能減弱可能源于以下一個(gè)或多個(gè)因素：括約肌損傷、神經(jīng)病變、肌病或皮質(zhì)—脊髓傳入減少。此外，肛提肌同樣參與盆底屏障。肛門(mén)括約肌使肛管封閉，而肛提肌、特別是恥骨直腸肌通過(guò)“閥瓣樣”作用控制糞便的排出[8-10]。會(huì)陰過(guò)度下降的患者肛門(mén)直腸角變鈍，當(dāng)腹內(nèi)壓增加時(shí)“閥瓣樣”控便作用減弱[11]。

直腸敏感性和順應(yīng)性亦與FI有關(guān)。直腸高敏感性可導(dǎo)致排糞次數(shù)增多或急迫性失禁，直腸順應(yīng)性下降則可因直腸儲(chǔ)便能力不足導(dǎo)致FI。反之，直腸低敏感和順應(yīng)性增加可導(dǎo)致便秘和糞便潴留。

采取外科技術(shù)治療FI前需要通過(guò)檢查明確診斷。首先，基于病史詢問(wèn)和直腸指診，一般可以診斷FI。病史詢問(wèn)以評(píng)估腸道疾病、FI的嚴(yán)重程度、FI前的便意察覺(jué)程度和其他誘發(fā)FI的因素，了解FI的類(lèi)型（固體、液體和/或氣體）、數(shù)量和頻率。CCF-FIS量表和FI-QoL量表可以評(píng)估FI嚴(yán)重程度和患者生活質(zhì)量，但兩者均包含患者對(duì)FI的主觀體驗(yàn)，可作為判斷FI嚴(yán)重程度的輔助工具[12]。直腸指診可觸及靜息壓和收縮壓均降低，放松時(shí)腸內(nèi)容物可能自然溢出。直腸指診同時(shí)可以排除繼發(fā)性FI。其次，進(jìn)行相關(guān)的輔助檢查以判斷損傷性質(zhì)和部位。肛管直腸壓力測(cè)試（ARM）通過(guò)測(cè)試肛管靜息壓、是否存在肛門(mén)內(nèi)括約肌抑制反射、直腸順應(yīng)性、直腸擴(kuò)張的閾值來(lái)評(píng)價(jià)節(jié)制排糞的功能。肛管超聲內(nèi)鏡檢查（AUS）可檢出括約肌薄弱/缺損。排糞造影只能對(duì)篩選FI患者有幫助。MRI能實(shí)時(shí)顯示括約肌解剖和整個(gè)盆底運(yùn)動(dòng)。AUS和MRI的結(jié)果基本一致但各有優(yōu)勢(shì)[13]。AUS觀察肛門(mén)內(nèi)括約肌更清晰，MRI觀察肛門(mén)外括約肌更有價(jià)值。

2 FI的外科治療技術(shù)

2.1 骶神經(jīng)刺激（sacral nerve stimulation，SNS）

SNS于20世紀(jì)80年代問(wèn)世，通過(guò)植入體內(nèi)的特殊電刺激裝置對(duì)患者骶神經(jīng)進(jìn)行連續(xù)低頻電刺激，以實(shí)現(xiàn)改善其排泄功能的目的。SNS技術(shù)最先用于治療排尿障礙，1995年被Matze1首次運(yùn)用于治療FI[14]，在此后的十余年中成為歐美國(guó)家治療FI的一線外科技術(shù)[15-16]。然而，SNS在我國(guó)FI患者中的應(yīng)用尚處于起步階段。

在進(jìn)行SNS之前，需要進(jìn)行為期兩周的經(jīng)皮神經(jīng)刺激評(píng)估（percutaneous nerve evaluation，PNE），PNE以觀察FI癥狀的改善程度為首要目的，同時(shí)摸索最佳感覺(jué)應(yīng)答、最小不良反應(yīng)、最優(yōu)電刺激參數(shù)和模式。PNE采用連續(xù)方波、頻率5赫茲、脈寬240秒的參數(shù)，在4個(gè)觸點(diǎn)間配對(duì)組合正負(fù)極，選擇骶神經(jīng)應(yīng)答最好的觸點(diǎn)作為負(fù)極，另選一個(gè)觸點(diǎn)作為正極，測(cè)試電壓從0起始逐步增加?；颊呙咳沼涗浥偶S日記，包括排糞次數(shù)、糞便性狀、FI次數(shù)、排糞急迫時(shí)控便時(shí)長(zhǎng)等。一般將FI發(fā)作次數(shù)或天數(shù)改善50%以上作為植入永久電極的指征。PNE試驗(yàn)預(yù)測(cè)價(jià)值高，約90%的PNE預(yù)測(cè)結(jié)果與長(zhǎng)期刺激結(jié)果相符[17]。

SNS改善FI的可能機(jī)制包括：（1）增強(qiáng)軀體—內(nèi)臟反射：通過(guò)骶神經(jīng)根的陰部軀體傳入神經(jīng)纖維，增強(qiáng)交感傳出、抑制結(jié)腸蠕動(dòng)，促進(jìn)肛門(mén)內(nèi)括約肌收縮[18]；（2）調(diào)節(jié)感覺(jué)信號(hào)傳入：通過(guò)激活軀體傳入纖維，抑制運(yùn)動(dòng)纖維的激活，減輕直腸過(guò)度活動(dòng)，進(jìn)而抑制排糞反射的感覺(jué)上行傳導(dǎo)，阻止反射性排糞[19]；（3）增強(qiáng)肛門(mén)外括約肌張力：刺激陰部神經(jīng)能夠增強(qiáng)與肛門(mén)活動(dòng)有關(guān)的皮層區(qū)域的反應(yīng)，進(jìn)而促進(jìn)肛門(mén)外括約肌收縮[18]。

筆者近年采用SNS治療無(wú)括約肌功能缺陷的FI患者，測(cè)試結(jié)束時(shí)患者每周FI次數(shù)均減少＞50%，排糞急迫時(shí)控便時(shí)長(zhǎng)由短于1分鐘延長(zhǎng)為1～5分鐘，CCF-FIS評(píng)分和FIQL評(píng)分明顯改善[20]。但SNS治療FI在國(guó)內(nèi)處于起步階段，仍需大樣本的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果以驗(yàn)證其療效。

SNS的總體不良事件發(fā)生率為5%～33%，嚴(yán)重并發(fā)癥很少見(jiàn)[21-22]，這與我們的臨床實(shí)踐也相符合。疼痛是最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，常見(jiàn)于植入部位，也可表現(xiàn)為四肢痛。可以采取關(guān)閉設(shè)備的方式以區(qū)分疼痛是來(lái)自骶神經(jīng)刺激的疼痛還是皮下設(shè)備位置疼痛。關(guān)閉設(shè)備后疼痛緩解表明是骶神經(jīng)刺激導(dǎo)致的疼痛。這種疼痛通常可以通過(guò)減少脈寬、降低刺激幅度得到緩解，在極少數(shù)情況下需要移除設(shè)備緩解疼痛。此外有8%～10%的患者可能發(fā)生傷口感染。感染需通過(guò)移除導(dǎo)線和抗生素進(jìn)行治療?；颊咄ǔ？梢栽诟腥局斡?個(gè)月后重新行植入術(shù)[23]。

2.2 脛后神經(jīng)刺激（ posterior tibial nerve stimula?tion，PTN S）

PTNS通過(guò)將活動(dòng)電極置于內(nèi)踝附近的脛后神經(jīng)，以針電極/表面粘附電極進(jìn)行經(jīng)皮電刺激。PTNS最早用于尿失禁的治療，現(xiàn)已逐步應(yīng)用于治療被動(dòng)型、急迫型、混合型FI[24]。PTNS對(duì)特發(fā)性FI以及各種原因（炎性腸病、內(nèi)/外括約肌病變、產(chǎn)傷及脊柱損傷）引起的失禁癥狀有一定療效。

2.3 肛門(mén)括約肌修補(bǔ)術(shù)

肛門(mén)括約肌修補(bǔ)術(shù)是通過(guò)修補(bǔ)閉合缺損的肛門(mén)括約肌，從而恢復(fù)其功能。對(duì)于括約肌損傷患者首選肛門(mén)括約肌修補(bǔ)術(shù)。肛門(mén)括約肌損傷是FI最常見(jiàn)的原因之一，如果患者同時(shí)存在FI和肛門(mén)括約肌功能不全癥狀，并證實(shí)兩者相關(guān)，在排除FI的其他誘因后，建議對(duì)括約肌功能不全進(jìn)行外科治療。括約肌修復(fù)在肛管創(chuàng)傷后短期修復(fù)效果較好，例如產(chǎn)傷修復(fù)、結(jié)直腸鈍性傷/穿透?jìng)奶幚淼?。盡管其短期改善率達(dá)到85%，長(zhǎng)期效果卻不佳，然而仍有相當(dāng)一部分患者對(duì)生活質(zhì)量的改善感到滿意[25]。三種標(biāo)準(zhǔn)的括約肌損傷修補(bǔ)方法分別是并列、重疊和內(nèi)折。治療操作要點(diǎn)包括：確認(rèn)并保護(hù)括約肌、將肌纖維末端縫合在一起。每種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，但是無(wú)論何種方法均不能適用于所有情況。術(shù)后括約肌自主收縮可能提示預(yù)后較好。

2.4 股薄肌轉(zhuǎn)移成形術(shù)（ dynamic graciloplasty，DGP）

DGP將股薄肌連同相關(guān)血管神經(jīng)束轉(zhuǎn)移至肛周，并植入神經(jīng)刺激裝置進(jìn)行排糞控制[26]。其包括肛管周?chē)杀〖∫莆蛔鳛樾碌睦s肌和隨后的電刺激。電刺激的目的是將股薄肌快縮、“易疲勞”的纖維轉(zhuǎn)變?yōu)槁s、“抗疲勞”的纖維，以實(shí)現(xiàn)持續(xù)的強(qiáng)直收縮[27]。移植肌平時(shí)持續(xù)收縮，增加肛管壓力；在排糞時(shí)，通過(guò)手動(dòng)關(guān)閉脈沖發(fā)生器而松弛肛門(mén)括約肌。

DGP適用于初次修復(fù)效果不佳的肛門(mén)括約肌損傷。在伴有肛門(mén)括約肌和/或神經(jīng)損傷、保守治療失敗的FI患者，DGP可作為結(jié)腸造口術(shù)的替代方法。過(guò)敏性腸炎、難治性便秘的患者不宜行該手術(shù)。此外，該術(shù)式對(duì)于肛門(mén)疾病、放射性結(jié)直腸炎、會(huì)陰菲薄、產(chǎn)傷引起的失禁、伴隨神經(jīng)病變、高齡患者手術(shù)效果不佳。DGP的成功依賴于股薄肌的完整神經(jīng)支配。排糞恢復(fù)情況因失禁原因而異，與單純括約肌結(jié)構(gòu)缺陷者相比，伴有感覺(jué)缺陷的患者療效較差。DGP術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥較多，其中感染最為常見(jiàn)，是導(dǎo)致手術(shù)失敗的主要原因。

2.5 人工括約?。?artificial bowel s phincter，ABS）植入術(shù)

人工括約肌植入術(shù)是可以自控的括約肌置換技術(shù)，患者可以自主開(kāi)放肛管進(jìn)行排糞，保持與排糞相似的生理過(guò)程。禁忌證包括：肛管疾病（如肛瘺、克羅恩?。?、嚴(yán)重腹瀉、刺激性腸炎、難治性便秘、手功能障礙無(wú)法操作氣泵。人工括約?。ˋBS，Acticon Neosphincter?， American Medical Systems，Minneapolis，MN，USA）裝置由三部分組成：肛周的袖套、腹膜前間隙的充滿液體的壓力泵、大陰唇/陰囊的連接裝置。在袖套充滿液體時(shí)肛管封閉；排糞時(shí)該裝置通過(guò)手動(dòng)泵關(guān)閉，袖套排空、肛門(mén)打開(kāi)完成排糞；幾分鐘后袖套重新充氣，肛門(mén)閉合。另一種改良的人工肛門(mén)括約?。⊿oft anal Band?，A.M.I.，F(xiàn)eldkirch，Austria）遵循同樣的原理，用環(huán)繞肛門(mén)的袖套控制排糞過(guò)程。ABS可以改善患者FI癥狀和生活質(zhì)量。一項(xiàng)長(zhǎng)期隨訪結(jié)果表明該手術(shù)失敗率為25%～50%，其中感染是最嚴(yán)重的并發(fā)癥[28]。只有不能行標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)或先前手術(shù)失敗的嚴(yán)重FI患者才考慮行ABS植入術(shù)。

2.6 生物材料注射療法

生物材料注射療法的原理是在肛門(mén)括約肌內(nèi)注射“膨脹劑”，通過(guò)增加肛門(mén)阻力治療FI。生物注射劑的常見(jiàn)適應(yīng)證為肛門(mén)內(nèi)括約肌裂隙和肛門(mén)內(nèi)括約肌變性。根據(jù)不同注射物質(zhì)的理化特性，將其注射至黏膜下層，或者經(jīng)肛門(mén)括約肌入路注射至括約肌間隙。在肛管超聲引導(dǎo)下注射硅酮類(lèi)物質(zhì)，具有較好的療效。注射治療的常見(jiàn)不良反應(yīng)為感染、直腸痛、直腸出血、直腸炎等。該技術(shù)具有操作方便、可重復(fù)使用、副作用小等優(yōu)點(diǎn)，引發(fā)了越來(lái)越多的關(guān)注。

2.7 括約肌磁環(huán)技術(shù)

括約肌磁環(huán)（FENIX?；Torax Medical，Inc.，Shoreview，MN，USA）是將連接14～20顆磁珠的鈦鏈環(huán)置于肛門(mén)括約肌周?chē)糜谠鰪?qiáng)括約肌功能。腹內(nèi)壓增高時(shí)使磁珠分離，磁環(huán)打開(kāi)，從而控制排糞過(guò)程。SaFaRI RCT研究是一項(xiàng)比較FENIX?與SNS治療成人FI效果的多中心非盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，于2014年開(kāi)始，F(xiàn)ENIX?組療效不佳且并發(fā)癥率高，2017年該研究便被終止[29]。植入物相關(guān)的嚴(yán)重感染和排糞困難是主要問(wèn)題。目前Mayo診所等盆底中心仍在進(jìn)行相關(guān)研究，希望借助機(jī)器人技術(shù)讓特定FI人群獲益，長(zhǎng)期結(jié)果有待觀察。

2.8 結(jié)腸造口術(shù)

對(duì)FI患者實(shí)行結(jié)腸造口術(shù)并不代表治療失敗。對(duì)高齡、伴嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病、智力障礙、嚴(yán)重腸功能障礙者，如果無(wú)法行上述手術(shù)，糞便轉(zhuǎn)流是較理想的選擇。

3 小結(jié)

保守治療失敗的嚴(yán)重FI患者需要進(jìn)行外科治療。常見(jiàn)的FI外科治療技術(shù)有骶神經(jīng)刺激、肛門(mén)括約肌修補(bǔ)術(shù)、肛門(mén)括約肌置換術(shù)、股薄肌轉(zhuǎn)移成形術(shù)、人工括約肌植入術(shù)、脛后神經(jīng)刺激、生物材料注射療法、括約肌磁環(huán)技術(shù)、結(jié)腸造口術(shù)等。這些治療手段各有利弊，盆底外科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)掌握，并從侵入性較小的技術(shù)開(kāi)始嘗試。對(duì)于難治性患者，可能需要反復(fù)使用同一種技術(shù)，或聯(lián)合使用不同技術(shù)，以獲得滿意的療效。今后需要開(kāi)展設(shè)計(jì)良好的臨床試驗(yàn)，以進(jìn)一步明確這些外科治療技術(shù)在FI治療中的有效性和安全性。