軍隊(duì)護(hù)士戰(zhàn)創(chuàng)傷救治核心能力需求的質(zhì)性研究

徐立，張笑平，李子文，湯淑敏，胡敏

衛(wèi)勤保障是軍隊(duì)保存和恢復(fù)戰(zhàn)斗力的重要支撐，護(hù)士是衛(wèi)勤保障體系中不可替代的重要力量[1]。當(dāng)今國際形勢復(fù)雜多變，區(qū)域性戰(zhàn)爭或沖突接連不斷，做好軍事斗爭準(zhǔn)備仍是我軍軍事醫(yī)學(xué)發(fā)展的主要任務(wù)[2]。目前各種現(xiàn)代化武器的使用使傷員傷勢呈現(xiàn)多元化特點(diǎn)，即損傷部位多、創(chuàng)傷面積大、晚期并發(fā)癥多、救護(hù)難度不斷增加等。同時(shí)，在和平年代，創(chuàng)傷的發(fā)生率也在逐步升高，其早期病死率高，誤診、漏診發(fā)生率高，感染發(fā)生率高[3]。本研究通過現(xiàn)象學(xué)方法對戰(zhàn)創(chuàng)傷救護(hù)專家進(jìn)行訪談，整理出軍隊(duì)護(hù)士戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中所需的能力，為制訂科學(xué)、適用的戰(zhàn)創(chuàng)傷急救護(hù)士培訓(xùn)方案提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

2018年6-8月，采用目的抽樣法，選擇10名戰(zhàn)創(chuàng)傷醫(yī)護(hù)專家進(jìn)行訪談，分別來自某軍醫(yī)大學(xué)的3所附屬醫(yī)院，其中男6名，女4名；人員類別：軍人8名，非現(xiàn)役文職2名；年齡：37～45歲；職稱：高級職稱4名，中級職稱6名；學(xué)歷：博士4名，碩士2名，本科4名；工作科室：普外科2名，麻醉科3名，急診科2名，骨科2名，燒傷科1名；從事戰(zhàn)創(chuàng)傷救治領(lǐng)域13～20年。采用方便抽樣原則，將每所醫(yī)院定位為1組，分為3組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)長期從事戰(zhàn)創(chuàng)傷傷病員的救護(hù)；(2)執(zhí)行過軍事衛(wèi)勤任務(wù)，任務(wù)時(shí)間超過6個(gè)月；(3)有良好的溝通交流能力，語言表達(dá)清晰，愿意參加本研究。樣本量的確定以受訪者的資料重復(fù)出現(xiàn)，資料分析時(shí)不再有新主題呈現(xiàn)，即資料達(dá)到飽和標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

本研究運(yùn)用質(zhì)性研究中現(xiàn)象學(xué)研究法，采用面對面、個(gè)體化深入的焦點(diǎn)小組訪談形式收集資料，以錄音形式記錄資料。在訪談前對訪談對象進(jìn)行訪談目的及內(nèi)容的告知，在征得訪談對象同意后進(jìn)行訪談及錄音。因本小組采用的是小組訪談形式進(jìn)行，故選擇在場地稍大、不受干擾的自然環(huán)境中進(jìn)行。訪談過程中由1名研究者進(jìn)行提問并引導(dǎo)訪談主題，時(shí)間為45～60 min。訪談結(jié)束后，由現(xiàn)場訪談研究者反復(fù)回放錄音，逐句進(jìn)行文字轉(zhuǎn)錄，并與另外1名研究者共同對內(nèi)容分析整理。

1.3 訪談提綱

本次訪談圍繞“您認(rèn)為參與戰(zhàn)創(chuàng)傷救治護(hù)士需要有哪些核心能力？”這一主題進(jìn)行。訪談提綱如下：(1)您認(rèn)為參與戰(zhàn)創(chuàng)傷救治護(hù)士需要哪些專業(yè)技能能力？(2)您認(rèn)為參與戰(zhàn)創(chuàng)傷救治護(hù)士需要怎樣的護(hù)理管理能力？(3)您認(rèn)為參與戰(zhàn)創(chuàng)傷救治護(hù)士需要什么樣的專業(yè)發(fā)展能力？

2 結(jié)果

2名研究者將轉(zhuǎn)錄文字進(jìn)行分析總結(jié)，提取與本研究相關(guān)語言，按照一定內(nèi)在關(guān)聯(lián)進(jìn)行主題重構(gòu)，共萃取6個(gè)主要概念：創(chuàng)傷救治專業(yè)態(tài)度、創(chuàng)傷專業(yè)實(shí)踐能力、創(chuàng)傷應(yīng)急思維能力、創(chuàng)傷護(hù)理管理能力、交流溝通能力、創(chuàng)傷護(hù)理發(fā)展能力。

2.1 提升護(hù)士戰(zhàn)創(chuàng)傷救治的業(yè)務(wù)核心能力

2.1.1 戰(zhàn)創(chuàng)傷急救專業(yè)知識核心能力培訓(xùn)需求 受訪的10名專家都表示，希望參與救治的護(hù)士能夠進(jìn)一步加強(qiáng)戰(zhàn)創(chuàng)傷急救專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，提升護(hù)士在救治過程中的能力水平。專家A：“護(hù)士在參與創(chuàng)傷救治之前最好能夠進(jìn)一步系統(tǒng)性地學(xué)習(xí)一下創(chuàng)傷傷員的病理生理以及傷員在救治過程中可能出現(xiàn)的臨床癥狀及體征，便于護(hù)士能夠整體評估和救治傷病員，在戰(zhàn)創(chuàng)傷急救中同樣需要具備一定的創(chuàng)傷基礎(chǔ)專業(yè)知識后才能進(jìn)行整體評估和救治傷病員?！睂＜褼：“在搶救過程中，希望護(hù)士對于常規(guī)的急救藥品有所了解，尤其是戰(zhàn)場上可能涉及到的藥品，能夠明確藥品的作用、使用途徑、常規(guī)劑量以及副作用，進(jìn)一步保證傷員搶救過程中的藥物使用安全?！睂＜襃：“就我個(gè)人而言，還是希望護(hù)理團(tuán)隊(duì)可以針對戰(zhàn)場環(huán)境下的傷員傷情進(jìn)行系統(tǒng)及專業(yè)急救知識培訓(xùn)，例如如何進(jìn)行傷情評估、有效的傷情檢查、針對性的實(shí)施緊急措施及安全的后方轉(zhuǎn)運(yùn)……”專家B：“對于不同傷情的創(chuàng)傷傷員，明確其每個(gè)階段的觀察重點(diǎn)和護(hù)理要點(diǎn)，不能以偏概全……”

2.1.2 戰(zhàn)創(chuàng)傷救治專業(yè)技能核心能力培訓(xùn)需求 在訪談過程中，受訪專家都表示需要對護(hù)士進(jìn)行有針對性的戰(zhàn)創(chuàng)傷技能培訓(xùn)，并且應(yīng)加強(qiáng)特殊的戰(zhàn)場專業(yè)技能如洗消技術(shù)、骨髓腔穿刺技術(shù)的培訓(xùn)，提升護(hù)士在救治過程中的實(shí)戰(zhàn)操作能力。專家C：“在救治創(chuàng)傷傷員時(shí)，我希望護(hù)士能夠準(zhǔn)確地實(shí)施急救措施，比如開放氣道，護(hù)士除了能夠知曉開放氣道的幾種方法，更應(yīng)該明確每種方法適用于哪種創(chuàng)傷傷員，因?yàn)樵趹?zhàn)場上突然出現(xiàn)大批量傷員時(shí)，護(hù)士可能需要在沒有醫(yī)生指示的情況下給傷病員立即實(shí)施緊急救治措施?！睂＜褽：“目前，臨床護(hù)士對于戰(zhàn)創(chuàng)傷急救的四大技術(shù)熟悉程度不夠，不能夠及時(shí)有效地配合醫(yī)生進(jìn)行救治，戰(zhàn)創(chuàng)傷急救技術(shù)應(yīng)該需要加強(qiáng)訓(xùn)練?！睂＜褾：“在進(jìn)行核、化、生戰(zhàn)創(chuàng)傷傷病員綜合救治演習(xí)過程中，我們發(fā)現(xiàn)護(hù)士對于核化生概念模糊，隔離衣的穿脫以及洗消等基礎(chǔ)操作幾乎不會。”專家G：“戰(zhàn)創(chuàng)傷救治的護(hù)士一般只有理論上的認(rèn)知，沒有進(jìn)行實(shí)踐培訓(xùn)過，某次模擬張力性氣胸傷病員的救治，護(hù)士能夠描述緊急救治的過程，但實(shí)際操作卻不盡人意?！睂＜襀：“針對戰(zhàn)創(chuàng)傷傷員的特殊救治情況，希望護(hù)理團(tuán)隊(duì)能夠與時(shí)俱進(jìn)地進(jìn)行技能培訓(xùn)，比如緊急情況下的骨髓腔穿刺技術(shù)，緊急壓迫止血的彈力繃帶包扎技術(shù)，出血傷員的填壓止血技術(shù)……”。

2.1.3 戰(zhàn)創(chuàng)傷救治業(yè)務(wù)核心能力培訓(xùn)模式需求 戰(zhàn)創(chuàng)傷救治培訓(xùn)模式有別于其他培訓(xùn)模式，在訪談過程中也了解到受訪專家都傾向于情景模擬培訓(xùn)模式。專家B：“只有在真實(shí)環(huán)境中，護(hù)士才能感受到急迫感，可以采用情景模擬教學(xué)法，模擬戰(zhàn)場環(huán)境，醫(yī)護(hù)互相配合完成救治。”專家D：“針對戰(zhàn)創(chuàng)傷救治的特殊性，我認(rèn)為對護(hù)士的培訓(xùn)不是進(jìn)行個(gè)體培訓(xùn)，而是以團(tuán)隊(duì)形式進(jìn)行情景模擬培訓(xùn)，培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)的默契性……”專家G：“開發(fā)一些信息模擬軟件，在進(jìn)行實(shí)際模擬培訓(xùn)前，先進(jìn)行計(jì)算機(jī)情景模擬，能夠讓護(hù)士直觀感受錯(cuò)誤的操作會給傷員帶來怎樣嚴(yán)重的后果?！?/p>

2.2 提高護(hù)士戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中護(hù)理管理的核心能力

2.2.1 戰(zhàn)創(chuàng)傷急救護(hù)士應(yīng)急思維核心能力培養(yǎng)需求 戰(zhàn)創(chuàng)傷傷員的救治區(qū)別于其他傷病員，參與救治的護(hù)士應(yīng)在醫(yī)生到達(dá)之前準(zhǔn)確判別傷員的傷情，給予能力范圍以內(nèi)的評估和緊急救治措施，對救治方案及效果做出科學(xué)判斷。專家B：“我作為創(chuàng)傷總值班曾組織過一次成批傷員的救治，護(hù)理團(tuán)隊(duì)讓人印象深刻，現(xiàn)場負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)的護(hù)理值班長在醫(yī)生達(dá)到前就已經(jīng)啟動成批傷應(yīng)急預(yù)案，對于傷員的病情做出初步判斷。在救治過程中，護(hù)理值班長還能夠?qū)戎涡ЧM(jìn)行監(jiān)控，整個(gè)救治過程都比較流暢。參與救治的各科醫(yī)生對于整個(gè)救治過程都比較滿意?！睂＜褼：“曾參與過一次創(chuàng)傷急救，參與救治的護(hù)士能夠在我到達(dá)之前就已經(jīng)測量出傷病員的生命體征，不管是血?dú)膺€是心電圖或B超均已完善檢查，到達(dá)現(xiàn)場后，不需要再等待相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果，為傷員的救治節(jié)約不少時(shí)間?！?/p>

2.2.2 戰(zhàn)創(chuàng)傷護(hù)士協(xié)調(diào)溝通核心能力培養(yǎng)需求 戰(zhàn)創(chuàng)傷傷員的救治一般是多學(xué)科的相互配合，共同救治，協(xié)調(diào)溝通就顯得尤為重要。專家F：“對于創(chuàng)傷傷員的急救，救治環(huán)境非常重要，有效的溝通，不僅能夠安撫傷員，更能保障救治環(huán)境的有序性，為急救爭取更多的時(shí)間?！睂＜褻：“在整個(gè)救治過程中，護(hù)士起到了非常重要的作用，傳遞信息，溝通病情，醫(yī)護(hù)不良的溝通定會產(chǎn)生不必要的誤會，提升護(hù)士的溝通交流能力，有助于創(chuàng)傷傷員救治的順利進(jìn)行?！睂＜襀：“在創(chuàng)傷救治過程中，我經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)，平時(shí)參與科室管理的護(hù)士對于搶救傷員的節(jié)奏把握得非常好，人員安排以及各項(xiàng)檢查落實(shí)都比較及時(shí)，銜接比較緊密，醫(yī)生都很喜歡和這樣的護(hù)士一起搶救?！?/p>

2.3 戰(zhàn)創(chuàng)傷護(hù)士業(yè)務(wù)發(fā)展核心能力培養(yǎng)的需求

護(hù)士需要在不斷探索學(xué)習(xí)過程中獲得創(chuàng)傷救治的新理念及新技術(shù)。專家A：“戰(zhàn)創(chuàng)傷護(hù)士需要不斷地進(jìn)行業(yè)務(wù)技術(shù)的革新，學(xué)習(xí)新理念，便于更好地救治傷病員?！睂＜褽：“創(chuàng)傷護(hù)理業(yè)務(wù)能力較強(qiáng)的護(hù)士，可通過經(jīng)驗(yàn)交流提升整體的戰(zhàn)創(chuàng)傷護(hù)理質(zhì)量?！?專家F：“目前國內(nèi)外一些戰(zhàn)創(chuàng)傷優(yōu)質(zhì)課程陸續(xù)推出，如國際創(chuàng)傷生命支持課程(international trauma life support, ITLS)、國家災(zāi)難生命支持課程(national disaster life support, NDLS)、院前創(chuàng)傷生命支持(pre-hospital trauma life support, PHTLS)等，可以派遣護(hù)士參與學(xué)習(xí)，之后分享給其他護(hù)士，并在戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中積極應(yīng)用?！睂＜褿：“科室可以組成戰(zhàn)創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì)，收集國內(nèi)外先進(jìn)的理念及技術(shù)，以不同的形式(小講課、操作示范等)授課給全科護(hù)士?！睂＜褼：“作為戰(zhàn)創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)的一員，個(gè)人非常希望護(hù)理人員能夠把成功經(jīng)驗(yàn)撰寫成論文供其他醫(yī)院參考，同時(shí)也非常愿意和護(hù)理同仁一起進(jìn)行戰(zhàn)創(chuàng)傷護(hù)理的研究。”

3 討論

3.1 戰(zhàn)創(chuàng)傷救治護(hù)士核心能力質(zhì)性研究的結(jié)果

研究中，眾多專家認(rèn)為創(chuàng)傷護(hù)士首先需要在現(xiàn)有的護(hù)理知識基礎(chǔ)上增加創(chuàng)傷專科醫(yī)學(xué)知識的學(xué)習(xí)，以便于更好地救治創(chuàng)傷傷病員；其次，創(chuàng)傷護(hù)士需要能夠識別相關(guān)輔助檢查的檢查結(jié)果，并做出準(zhǔn)確的反應(yīng)；之后，專家們也認(rèn)為創(chuàng)傷護(hù)士需要增加實(shí)踐操作能力的針對性訓(xùn)練，以便在緊急情況下及時(shí)救治傷病員；最后，在應(yīng)急思維方面，專家們一致認(rèn)為有效的護(hù)理管理和醫(yī)護(hù)溝通尤為重要，不僅能夠管理好創(chuàng)傷就診環(huán)境，提升醫(yī)護(hù)工作滿意度；更能減少各種等候時(shí)間，提高創(chuàng)傷救治的效率。雖然目前國內(nèi)大多數(shù)戰(zhàn)創(chuàng)傷護(hù)士的培訓(xùn)依托急診護(hù)士的核心能力而構(gòu)建[13]，但通過專家的意見反饋可以發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷急救護(hù)士能力要求還是區(qū)別于急診?？谱o(hù)士。創(chuàng)傷護(hù)士在專業(yè)知識上需要掌握更加全面的創(chuàng)傷?？漆t(yī)學(xué)知識，對于創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)檢查或檢驗(yàn)結(jié)果能夠做出準(zhǔn)確判斷以及實(shí)施相應(yīng)緊急救治，同時(shí)對于創(chuàng)傷救治中的護(hù)理管理，專家也對創(chuàng)傷護(hù)士提出了更高的能力要求。

3.2 戰(zhàn)創(chuàng)傷救治護(hù)士核心能力培養(yǎng)模式的思考

在質(zhì)性訪談中，專家團(tuán)隊(duì)對戰(zhàn)創(chuàng)傷護(hù)士核心能力的培訓(xùn)模式給予高度的關(guān)注。通過文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)外一般采用模擬訓(xùn)練的方式進(jìn)行培訓(xùn)，如美國不僅在國防醫(yī)療戰(zhàn)備訓(xùn)練研究所設(shè)置了相關(guān)戰(zhàn)場急救手術(shù)課程[4]，而且美軍還開展了包括巨蝮蛇野戰(zhàn)訓(xùn)練[5]、模擬環(huán)境(wide area virtual environment, WAVE)訓(xùn)練課程[6]、創(chuàng)傷技能中心(center for sustainment of trauma and readiness skills, C-STARS)訓(xùn)練課程[7]、高級創(chuàng)傷計(jì)劃(advanced trauma training program, ATTP)訓(xùn)練課程[8]、基于馬迪根模型的戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救護(hù)(tactical combat casualty care, TCCC)課程[9]等新訓(xùn)練模式；法國的軍事衛(wèi)生署制定了包括建立骨內(nèi)通路、氣胸減壓、環(huán)甲膜切開術(shù)等前線戰(zhàn)傷救治(sauvetage au combat, SC)標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)練習(xí)方案[10]；以色列的醫(yī)學(xué)模擬中心為預(yù)防化學(xué)武器戰(zhàn)爭制定了有針對性的實(shí)踐培訓(xùn)[11]；泰國的phramongkutkla軍事醫(yī)學(xué)院的課程亮點(diǎn)是以“Operation Petcharavut”為代表的戰(zhàn)場模擬操作訓(xùn)練[12]。雖然近幾年我國戰(zhàn)創(chuàng)傷救治發(fā)展迅猛，有些軍事院校和衛(wèi)勤保障單位以情景模擬的形式還原救治的現(xiàn)場[3,13]，使得受訓(xùn)對象能夠感受戰(zhàn)場氛圍，但是并未在所有軍隊(duì)醫(yī)院進(jìn)行推廣和開展。因此，已經(jīng)開展戰(zhàn)創(chuàng)傷情景模擬并獲得成功經(jīng)驗(yàn)的院校和單位應(yīng)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、發(fā)表文章或者開班授課，不斷提高我國戰(zhàn)創(chuàng)傷護(hù)士核心能力培養(yǎng)。

3.3 戰(zhàn)創(chuàng)傷救治護(hù)士核心能力研究的重要性

我國從20世紀(jì)90年代開始引進(jìn)職業(yè)核心能力的概念，2005年衛(wèi)生部指出要根據(jù)臨床?？谱o(hù)理領(lǐng)域的工作需要，有計(jì)劃地培養(yǎng)臨床專業(yè)化護(hù)理骨干，建立和發(fā)展專業(yè)護(hù)士[14]。隨著社會的進(jìn)一步發(fā)展，創(chuàng)傷傷病員越來越多，創(chuàng)傷救治問題就越發(fā)突出。伴隨醫(yī)療的迅猛發(fā)展，貫穿整個(gè)救治過程的護(hù)理人員起著非常重要的作用，戰(zhàn)創(chuàng)傷急救護(hù)士核心能力的研究不僅能夠反映出護(hù)士在急救過程中各種能力的需求，為后期培訓(xùn)方案的制定提供科學(xué)依據(jù)，更能夠?yàn)閼?zhàn)創(chuàng)傷護(hù)理的發(fā)展奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。