新生兒黃疸管理研究進(jìn)展

黃家虎，孫建華

新生兒黃疸是新生兒常見表現(xiàn)，約60%的足月兒及80%的早產(chǎn)兒在出生后一周會出現(xiàn)黃疸[1]，這意味著，全球每年出生的1.4億嬰兒中，有8 400萬到1.12億新生兒會出現(xiàn)不同程度的黃疸[2]。我國是人口大國，新生兒黃疸人數(shù)較多，據(jù)統(tǒng)計，新生兒黃疸占我國住院新生兒病例的48.2%[3]，我國膽紅素腦病及核黃疸的發(fā)生率更是居高不下[4]。因此，在新生兒期管理好黃疸尤為重要。本研究擬通過對新生兒黃疸管理的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，探討新生兒黃疸的預(yù)測、檢測、治療和隨訪等臨床問題，旨在為臨床新生兒黃疸管理提供參考。

1 院內(nèi)管理

1.1 TcB/TSB測定

臨床上僅憑肉眼判斷新生兒黃疸的嚴(yán)重程度是不準(zhǔn)確的，而且常常會遺漏嚴(yán)重高膽紅素血癥的患兒，因此黃疸新生兒都應(yīng)該進(jìn)行經(jīng)皮膽紅素(transcutaneous bilirubin，TcB)或者血清總膽紅素(total serum bilirubin，TSB)測定。TcB測定降低了高膽紅素血癥被遺漏的可能性，有助于評估隨后高膽紅素血癥的發(fā)生風(fēng)險[5]。研究表明TcB與TSB在足月兒和早產(chǎn)兒中均有具有明顯相關(guān)性[6]。但對于某些患兒來說仍需進(jìn)行TSB的測定，英國國家健康和保健醫(yī)學(xué)研究所(NICE)指南指出對于生后24 h內(nèi)出現(xiàn)黃疸的新生兒、胎齡<35周的早產(chǎn)兒及需要接受光療的新生兒，均需要進(jìn)行使用TSB來確定膽紅素水平[7]。

1.2 院內(nèi)黃疸監(jiān)測

目前多數(shù)新生兒于生后48 h內(nèi)離院，因此院內(nèi)新生兒黃疸的管理十分重要。NICE最新指南指出：對于生后24 h以內(nèi)或胎齡小于35周出現(xiàn)黃疸的新生兒，均應(yīng)行TSB測定，且對于生后24 h內(nèi)出現(xiàn)黃疸的新生兒，首次TSB測定應(yīng)在2 h以內(nèi)完成，并每6 h測定一次，直至膽紅素水平穩(wěn)定或下降。對于生后24 h以后、胎齡35周以上出現(xiàn)黃疸的新生兒，如果TcB> 250 μmol / L或治療閾值以上，應(yīng)檢測膽紅素值水平。另外，對于生后24 h以后出現(xiàn)黃疸的新生兒，如果膽紅素水平不低于光療閾值(50 μmol / L)，需在24 h內(nèi)再次測量；如患兒合并高膽紅素血癥的高危因素，需18 h內(nèi)再次測量；如患兒胎齡大于38周，且膽紅素水平不高于光療閾值，則無需重復(fù)測量[7]。

1.3 其他實驗室檢查

美國兒科學(xué)會(AAP)建議對需要光療的黃疸嬰兒均進(jìn)行以下實驗室檢測：新生兒血型、ABO溶血試驗或抗人球蛋白試驗、血常規(guī)和血涂片及直接/結(jié)合膽紅素水平測定[8]。但對282名接受過光療和全面實驗室檢查的新生兒做回顧性研究發(fā)現(xiàn)，88.3%的新生兒檢測結(jié)果正常[9]，結(jié)果異常的新生兒僅有18例。這18例新生兒中45%的患兒于生后48 h內(nèi)開始接受光療，在光療開始后，他們的TSB水平仍有所升高。而所有結(jié)果正常的新生兒在光療開始后TSB水平都有適當(dāng)?shù)南陆?。這些數(shù)據(jù)表明，應(yīng)根據(jù)每一位患兒的情況選擇并減少不必要的實驗室檢查，不僅可以減少患兒痛苦，而且可以大大縮減住院花費。只有生后48 h內(nèi)需要光療，或者對光療反應(yīng)不佳的新生兒，才有必要進(jìn)行全面的實驗室檢查。

1.4 院內(nèi)治療

1.4.1 光療 0.5%～4%的新生兒需要光療來治療黃疸，光療通過將膽紅素轉(zhuǎn)化成水溶性的異構(gòu)體，經(jīng)尿液或者膽汁排出體外，進(jìn)而降低血清膽紅素，達(dá)到治療黃疸的目的，大大降低了換血的概率[10]。初次光療預(yù)計可使TSB水平下降6%至20%[15]，且對于非溶血性黃疸，可持續(xù)光療至TSB水平降至222.3 μmol / L以下[11]。光療的效果受光照強度、光源、光照距離影響。目前光療設(shè)備包括熒光燈、發(fā)光二極管(light-emitting diodes，LEDs)和金屬鹵化物燈泡。近些年來LEDs因其使用壽命長、輸出熱量少、低紅外輻射及無紫外線輻射等優(yōu)點被廣泛應(yīng)用于臨床，但Bhutani等的Meta分析發(fā)現(xiàn)LEDs較其他光療設(shè)備在降低膽紅素水平方面并未有明顯優(yōu)勢[12]。因此，需要更多多中心、大樣本的隨機對照研究來驗證。

嚴(yán)重高膽紅素血癥進(jìn)行換血(exchange transfusion，ET)治療的死亡率為0.3%～0.4%，且接受換血治療的患兒中，約5%有心肺及代謝紊亂等并發(fā)癥[13]，這些讓很多家長望而卻步。對于膽紅素水平接近換血閾值的新生兒行強化光療(intensive phototherapy，IPT)成為一種選擇。IPT是指光照強度大于30 μW/(cm2·nm)的光照方法。國內(nèi)有研究將355名胎齡≥35周并達(dá)換血標(biāo)準(zhǔn)的嚴(yán)重高膽紅素血癥新生兒隨機分成ET組與IPT組，2組新生兒治療后20～36個月的隨訪結(jié)果顯示，對于膽紅素水平不高于換血閾值(427.5 μmol/L)的嚴(yán)重高膽紅素血癥新生兒，僅ITP治療未增加患兒神經(jīng)系統(tǒng)不良預(yù)后的發(fā)生率[14]。國外研究同樣證實了IPT與相比ET的有效性[15]。不僅如此，ITP還縮短了住院時間，大大降低了住院成本，減輕了患兒家庭負(fù)擔(dān)。

1.4.2 換血 雖然光療對治療高膽紅素血癥是有效的，但對于TSB高于換血閾值并有膽紅素腦病表現(xiàn)的新生兒仍需要換血治療[16]。

1.5 出院前風(fēng)險評估

核黃疸對患兒的心理、生活及家庭負(fù)擔(dān)影響較大，在出院前進(jìn)行高膽紅素血癥預(yù)測尤為重要。最新研究證實結(jié)合膽紅素值及危險因素評分是預(yù)測新生兒高膽紅素血癥最有效的方法[17]。AAP推薦對于每個新生兒在出院前，都應(yīng)評估患兒嚴(yán)重高膽紅素血癥的風(fēng)險，并將結(jié)果繪制在預(yù)測圖上，根據(jù)風(fēng)險評估進(jìn)行個性化隨訪，及時有效地發(fā)現(xiàn)高膽紅素血癥，預(yù)防膽紅素腦病的發(fā)生[10]。

2 院外管理

2.1 院外黃疸監(jiān)測

因為黃疸首先出現(xiàn)在面部，再到軀干、四肢，所以在一定的膽紅素水平下，新生兒面部皮膚會比足部更黃。因此家長可根據(jù)患兒皮膚顏色及黃疸分布初步判斷黃疸嚴(yán)重程度。但是僅憑肉眼無法準(zhǔn)確評估膽紅素水平，且國內(nèi)新生兒出院后很難做到遠(yuǎn)程監(jiān)測，因此找到一種廉價而又準(zhǔn)確的黃疸監(jiān)測及隨訪方法至關(guān)重要。美國一項多中心研究使用手機軟件對530名新生兒黃疸進(jìn)行測量，并與TSB實驗室測定結(jié)果對比發(fā)現(xiàn)，此款名為Bilicam手機應(yīng)用軟件對TSB識別的敏感性和準(zhǔn)確性分別為84.6%和75.1%[18]。我國研究也證實類似的手機軟件可用于新生兒黃疸院外隨訪[19]。這樣電子化的隨訪模式，不僅可以及時發(fā)現(xiàn)高膽紅素血癥的患兒，也可以減少檢測黃疸的費用，避免門診就診交叉感染的風(fēng)險。

2.2 門診就診

對于出現(xiàn)以下情況的新生兒，需兒科門診就診:(1)皮膚越來越黃；(2)腹部或四肢出現(xiàn)黃疸；(3)鞏膜黃染；(4)黃疸伴有嗜睡、哭吵、厭食等癥狀；(5)黃疸超過3周[20]。

2.3 家庭光療

在美國，家庭光療作為一種替代醫(yī)院光療的方法已經(jīng)有超過25年的歷史，與院內(nèi)光療相比家庭光療有潛在的優(yōu)勢。首先，家庭光療更方便，治療費用更低；其次，家庭光療可保證母乳親喂，促進(jìn)母兒情感交流。但家庭光療的治療時間更長，膽紅素水平無法得到密切監(jiān)測，這些都限制了家庭光療的應(yīng)用[21]。

AAP指南推薦，只有當(dāng)新生兒膽紅素水平低于治療閾值(34.2～51.3 μmol / L)時才應(yīng)考慮家庭光療[10]。最新一項對1 324名家庭光療的新生兒研究顯示，對于絕大多數(shù)的高膽紅素血癥家庭光療是有效的[22]。同時NICE新生兒黃疸指南也建議：對于胎齡>37周、出生體質(zhì)量>2 500 g、年齡>24 h且喂養(yǎng)良好的新生兒，如果其TSB在光療閾值(50 μmol/L)以下，可以采用家庭光療的方法進(jìn)行治療[7]。

3 結(jié)語

新生兒黃疸的管理對于臨床實踐來說仍是一項挑戰(zhàn)，因為在治療中既希望避免核黃疸的發(fā)生，又希望盡量減少對新生兒的檢測和治療。通過將患兒危險因素評分與出院前的小時特異性膽紅素水平(TcB或TSB)相結(jié)合進(jìn)行評估，可以較準(zhǔn)確地量化大多數(shù)新生兒發(fā)生嚴(yán)重高膽紅素血癥的風(fēng)險，達(dá)到預(yù)防核黃疸的目的。此外，目前強化光療、手機軟件及家庭光療等設(shè)施的應(yīng)用，為臨床工作提供了便利，但仍需要大量隊列研究證實。