脫細胞異體真皮栓治療新生兒梨狀窩瘺一例并文獻分析

李 傲 尚 帥 閆利偉 梁 超 喬彥霞 郗珊珊 何蘭蘭 李會敏 杜翠棉 王麗亞

梨狀窩瘺是一種臨床上非常少見的頸部鰓源性疾病，起源于第三或第四鰓囊，臨床多表現(xiàn)為反復出現(xiàn)的下頸深部膿腫感染或化膿性甲狀腺炎等[1-2]。梨狀窩瘺的治療多應用外科手段，傳統(tǒng)治療方法為炎癥控制后經(jīng)頸外入路完整切除瘺管，但頸外入路手術創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，術后恢復時間長，頸部瘢痕影響美觀，患者及家長易出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問題。近年來，對于梨狀窩瘺的治療方法層出不窮，主要包括光纖引導下梨狀窩瘺管切除術、支撐喉鏡CO2激光燒灼治療、低溫等離子射頻消融術等，但其療效難以令人滿意。本文報道1例新生兒梨狀窩瘺應用生物補片進行手術治療后獲得滿意效果的病例。

患者女，4日齡，因發(fā)現(xiàn)左側頸部腫物2 d于2018年4月3日入院。患者左側頸部有一腫物，局限性隆起，觸之哭鬧，腫物表面皮膚無紅腫、無發(fā)熱、無咳嗽咳痰、無惡心嘔吐。門診超聲：左頸部隆起處皮下可探及一囊性包塊，大小約為54 mm×39 mm×25 mm，邊界清，形態(tài)不規(guī)整，內透聲差，內可見分隔及氣體樣回聲。包塊位于甲狀腺左側葉后方，與食管關系密切(圖1)。腫物CT平掃示左側頸部腫脹，可見不規(guī)則囊狀液體包塊，最大截面約5.7 cm×3.1 cm，其內可見氣液平，液體密度較均勻，CT值約5 Hu，局部似可見分隔影，腫物邊緣界限不清。腫物上緣約平第一頸椎水平，下緣達第一胸椎水平。腫物大部位于咽部及氣管左側，部分經(jīng)脊柱前向右側延伸，咽部及氣管向右前移位，雙側梨狀窩顯示不清，腫物局部與左側甲狀腺界限不清(圖2)。增強CT掃描示動脈期及靜脈期腫物內未見強化，腫物邊緣包膜強化明顯，雙側頸總動脈緊鄰腫物后緣或外側緣上行，左側頸總動脈受壓向左后移位，左側頭臂靜脈顯示欠清晰。雙側甲狀腺強化明顯，左側甲狀腺受壓，似見左側甲狀腺與腫物呈抱球征。雙側腮腺強化可，左側腮腺后緣受壓。經(jīng)瘺口注入造影劑，可見左下頦軟組織內一1.9 cm×0.8 cm竇腔，邊緣不規(guī)則。臨床診斷:梨狀窩瘺合并感染(圖3)。

患者入院第二天進行穿刺引流，抽出黃白色膿液并送細菌培養(yǎng)，化驗結果：黃色，外觀渾濁，比重1.030，李凡它試驗陽性，未見凝塊，提示梨狀窩瘺合并感染?？偧毎麛?shù)147 130×106個/L；紅細胞42 600×106個/L;白細胞104 283×106個/L:單核細胞8 986×106個/L;多核細胞95 297×106個/L;單核細胞百分比8.6%;多核細胞百分比91.4%;嗜酸細胞8 402×106個/L;嗜酸細胞百分比8.10%;高熒光細胞247×106個/L;高熒光細胞百分比0.20%。穿刺后經(jīng)引流管引流出黃白色液體，按壓后偶有氣體溢出，腫物較前縮小，口腔內未見膿液。經(jīng)瘺口注入造影劑，可見左下頦軟組織內一1.9 cm×0.8 cm竇腔，邊緣不規(guī)則。2018年4月14日在全麻下行切開引流術，左側頸部腫物隆起約3 cm×3 cm×2 cm，床旁超聲定位下，于腫物中央波動明顯處穿刺抽出暗紅色膿性液體約1 mL,順皮紋切開，鈍性分離，膿腔深達肌間，與上方原切口探通，約3 cm×2 cm×2 cm，溢出暗紅色膿性液約7 mL,膿腔內可見少量潰爛組織，清理膿液，生理鹽水沖洗膿腔，查無出血，傷口填塞皮片做對口引流。膿液細菌培養(yǎng)顯示為大腸埃希氏菌，并予抗感染治療。2018年4月23日全麻后行生物補片修補術。于原切口探針探入竇道通暢，經(jīng)反復探查，未探及瘺管內口，經(jīng)原切口向竇道注入亞甲藍，喉鏡觀察未見亞甲藍經(jīng)切口流出，清理瘺管壞死樣組織，以過氧化氫溶液及生理鹽水徹底沖洗瘺管，用探針引導將3 cm×2 cm、4 cm×3 cm生物補片分別填塞于瘺管內，以0/5可吸收線由外口縫合固定?？p合完畢，查無活動性出血。術后給予抗感染、止血、止痛、補液等治療；術后11 d出院；手術及術后復查情況見圖4至圖7。

圖1 患者入院B超圖片 1A:超聲可見形態(tài)不規(guī)則的低密度區(qū)； 1B:標線測量梨狀窩瘺大小 圖2 患者CT檢查結果 箭頭示梨狀窩瘺CT上顯影 圖3 患者梨狀窩瘺逆行造影 3A:應用注射器將造影劑注入瘺口； 3B:拔除注射器后復查影像 圖4 術前患者表面征象 箭頭所指處為左側頸部腫物，局限性隆起 圖5 術后外觀 生物補片分別填塞于瘺管內，以0/5可吸收線由外口縫合固定 圖6 術后1年9個月外觀 圖7 術后2年外觀

患者術后無感染、并發(fā)癥及其他不良反應。復查過程中無紅腫、吞咽困難及分泌物，口腔內未發(fā)現(xiàn)異常。1歲9個月時瘢痕處可見一花生米大小的硬結，2歲復查時，瘢痕處硬結縮小為綠豆大小。其余復查結果未見異常。

文獻檢索主要通過萬方、維普、CNKI、PubMed、Medicine數(shù)據(jù)庫，檢索關鍵詞為：梨狀窩瘺(branchial arch anomalies、pyriform sinus fistula)。檢索截止日期：2019年12月。共獲得梨狀窩瘺病例862例[3-23]。見表1。

表1 梨狀窩瘺相關文獻Table 1 Analysis of the related literature reports of pyriform sinus fistula序號第一作者發(fā)表年份例數(shù)男/女手術治療方法預后復發(fā)率1肖現(xiàn)民等[3]199221/1大切口切除未復發(fā)0.00%2孫明生等[4]200622/0大切口切除未復發(fā)0.00%3田興德等[5]201011/0光纖引導下切除未復發(fā)0.00%4鄭繼翠等[6]201414790/57內鏡輔助下切除復發(fā)5例食道損傷2例聲音嘶啞1例3.40%5陳良嗣等[7]2014114/7支撐喉鏡CO2激光灼燒二次手術2例0.00%6殷德濤等[8]200121/1大切口切除無復發(fā)0.00%7龔文丹等[9]20178347/36支撐喉鏡低溫等離子灼燒復發(fā)8例聲音嘶啞5例二次手術2例術后頸部紅腫3例9.64%8劉濤等[10]201682/6大切口切除無復發(fā)0.00%9杜林芳等[11]201714078/62內鏡輔助單極電凝25例及低溫等離子灼燒115例單極電凝復發(fā)2例低溫等離子灼燒復發(fā)10例15.38%11.91%10朱林超等[12]20173113/18常規(guī)手術17例和內鏡引導下導絲定位14例常規(guī)手術組復發(fā)6例35.29%11趙金都等[13]20172413/11大切口切除復發(fā)1例4.17%12田家軍等[14]2017169/7化學灼燒加內瘺口縫合封閉甲狀腺炎1例0.00%13宮喜翔等[15]201811/0內鏡CO2激光灼燒復發(fā)1例0.00%14付營慧等[16]2018128/4大切口切除無復發(fā)術后頸部膿腫1例0.00%15董錦錦等[17]2018185104/81內鏡下低溫消融術146例頸側瘺管切除術27例低溫消融+頸側瘺管切除術8例內鏡下化學灼燒2例內鏡下電刀灼燒2例復發(fā)28例聲音嘶啞22例15.14%16宮喜翔等[18]20189056/34經(jīng)口內鏡灼燒復發(fā)3例3.33%17李萬鵬等[19]20193720/17低溫等離子射頻消融聲音嘶啞3例頸部腫脹4例0.00%

續(xù)上表

討論梨狀窩瘺是由于胚胎時期第三或第四鰓弓發(fā)育異常導致的鰓裂畸形，此畸形的存在容易導致反復感染，并逐漸累及甲狀腺、頸部及頸部淋巴結，并形成化膿性炎癥。臨床表現(xiàn)主要為患側頸部皮膚紅腫、疼痛、呼吸困難、吞咽障礙和發(fā)熱。新生兒發(fā)病時，頸部感染癥狀不明顯，往往出現(xiàn)氣管壓迫癥狀(喘息、呼吸困難和咳嗽)。小兒主要表現(xiàn)為反復頸部膿腫和急性化膿性甲狀腺炎[24]。

一、梨狀窩瘺的診斷

超聲、增強CT、造影和 MRI可用于梨狀窩瘺的診斷。超聲下可具有特征性表現(xiàn)(形態(tài)不規(guī)整，內透聲差，可見分隔及低回聲，其內無血流信號)。包塊與甲狀腺、食管關系密切。腫物CT平掃可見不規(guī)則囊狀液體包塊，其內可見氣液平，液體密度較均勻，局部似可見分隔影，腫物邊緣界限不清。腫物局部與甲狀腺界限不清。增強CT掃描動脈期及靜脈期示腫物內未見強化，腫物邊緣包膜較明顯強化。造影可以明確梨狀窩瘺的診斷。自梨狀窩瘺外口插入導管進行逆行造影可明確瘺管的存在和走形，對梨狀窩瘺的診斷有重要意義。近年，有學者應用食管鋇餐造影檢查梨狀窩瘺是否存在，且食管造影可直接明確梨狀窩瘺患者瘺管的開口位置、大小、走形等，有助于此病的診斷[25]。

二、梨狀窩瘺的治療

目前，梨狀窩瘺的治療主要還是應用外科手段。傳統(tǒng)的外科手段采用大切口，需要將甲狀腺上動脈、靜脈切斷結扎，在炎癥組織中找到瘺管后進行切除。在暴露過程中，喉返神經(jīng)與炎癥組織之間僅有幾毫米的距離，在進行組織分離時，容易傷害喉返神經(jīng)，導致術后聲音嘶啞、吞咽困難等術后并發(fā)癥[2]。由于手術部位多在面頸部，大切口容易影響術后美觀，許多小切口微創(chuàng)治療方法出現(xiàn)。近年來，許多醫(yī)者開始應用內鏡輔助手術的方法進行梨狀窩瘺的手術切除。肖現(xiàn)民等[24]曾報道利用內鏡電灼燒技術治愈7例梨狀窩瘺患者。內鏡下電灼燒技術可以避免擴大手術切口，并降低損傷喉返神經(jīng)的概率。田興德等[5]報道應用光纖引導，利用光纖的透光性尋找梨狀窩瘺瘺管并進行切除，但仍然需要大切口將瘺管進行分離，并且需要將喉返神經(jīng)進行游離。鄭繼翠等[6]報道應用內鏡輔助治療兒童梨狀窩瘺147例，術中造成食管損傷2例，術后出現(xiàn)聲音嘶啞1例，術后梨狀窩瘺復發(fā)5例，再手術切除瘺管2例。陳良嗣等[7]報道應用支撐喉鏡CO2激光燒灼治療先天性梨狀窩瘺11例，其中2例經(jīng)過2次手術后完全治愈。支撐喉鏡CO2激光燒灼對適應證的要求較高，需要嚴密把控患者的適應證。朱林超等[12]報道經(jīng)內鏡植入特制的導絲后將導絲經(jīng)梨狀窩瘺內口植入瘺管，進行后期切開手術14例，術后未出現(xiàn)復發(fā)。但此方法仍需要進行后期的切開，創(chuàng)傷仍然較大。

近年來，有學者開始應用低溫等離子射頻消融治療梨狀窩瘺。文獻報道應用低溫等離子射頻消融治療梨狀窩瘺患者共406例，復發(fā)46例，復發(fā)率11.33%，存在聲音嘶啞30例，二次手術9例，術后頸部腫脹7例。應用此方法的治療效果不盡相同，龔文丹[9]報道應用低溫等離子射頻消融治療83例，術后復發(fā)8例，復發(fā)率9.60%。聲音嘶啞5例，發(fā)生率6.00%。杜林芳等[11]應用此方法治療115例，術后復發(fā)10例，復發(fā)率11.91%。而李萬鵬[19]報道應用低溫等離子射頻消融的方法治療37例，無一例術后復發(fā)，僅3例出現(xiàn)暫時性的聲音嘶啞等并發(fā)癥，4例術后出現(xiàn)頸部腫脹。紀堯峰[20]報道的25例中，7例經(jīng)過2次手術封閉瘺口后，在后續(xù)的隨訪中未出現(xiàn)復發(fā)。目前發(fā)現(xiàn)，低溫等離子灼燒治療梨狀窩瘺術后難以達到統(tǒng)一的效果，不同學者報道的復發(fā)率也存在差異，而產(chǎn)生此差異的原因不甚明確。

三、脫細胞真皮基質材料的臨床應用

本例應用異體脫細胞真皮基質材料生物補片的方法，以探針引導將生物補片分別填塞于瘺管內，并在外口縫合固定。生物補片的組織特性有利于術后手術部位的愈合改建，并且可以替代引流管，發(fā)揮引流作用，避免術后外口的假性愈合，去除導致術后復發(fā)的相關因素。在近兩年的隨訪中，患者未再次出現(xiàn)術后頸部紅腫、疼痛、發(fā)熱及吞咽疼痛，也未出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水嗆咳等癥狀。

脫細胞真皮基質材料是生物學材料中同種異體組織的一種,是經(jīng)過特殊處理后的細胞外基質,其全稱為“脫細胞細胞外基質”。脫細胞真皮基質材料的制作理念是將原材料進行脫細胞技術，將可以引起宿主免疫排斥反應的成分去除，完整的保留細胞外基質和立體支架結構，可以吸引宿主細胞在支架上生長，分泌新的細胞外基質成分，形成自身組織，完成對缺損組織的修復和重建，具有良好的組織相容性、抗感染能力以及組織再生能力。

良好的組織相容性及血管化速度是脫細胞真皮基質補片生物相容性的兩個重要方面。 Takami等[27]通過大鼠實驗發(fā)現(xiàn)，同種異體脫細胞真皮基質補片埋植在大鼠皮下后能夠很快發(fā)生血管化。第一周補片材料中已經(jīng)出現(xiàn)新生的血管，第二周新生血管已經(jīng)覆蓋至補片材料全層中，且未出現(xiàn)明顯的炎癥反應和排異反應，其膠原結構保持不變。孫紅等[28]通過大鼠實驗驗證脫細胞真皮基質補片的臨床應用價值，發(fā)現(xiàn)脫細胞真皮基質補片植入大鼠體內后，能快速血管化，對于自體組織生長有支持作用，相比于其他類型的真皮替代物有明顯的優(yōu)勢。由于其具有良好的組織相容性，解決了某些合成材料不能應用于小兒及嬰幼兒外科的問題。

根據(jù)動物實驗表明，脫細胞真皮基質材料在術后經(jīng)過了以下階段：第一階段，植入基質的快速再血管化和循環(huán)中的干細胞進入損傷組織；第二階段，宿主細胞進入移植基質(即出現(xiàn)纖維原細胞),并進行正常的蛋白質分解、再生；第三階段，再塑后的細胞產(chǎn)生的新的基質構成再生宿主組織,并恢復其起源結構、功能性狀態(tài)和生理性狀態(tài)。以上三個階段完成了由自體組織替代人工植入組織的過程，且愈合部位可發(fā)現(xiàn)束狀肌肉組織，實現(xiàn)了對缺損組織的修補。

有學者研究發(fā)現(xiàn)，脫細胞真皮基質補片植入4～6周后，其降解數(shù)量與成纖維細胞分泌的基質數(shù)量達到動態(tài)平衡，補片被視為自身組織并且不會出現(xiàn)排異反應。Cummings等[29]報道，生物補片植入術后6個月，于脫細胞真皮基質補片中可發(fā)現(xiàn)新生的成纖維細胞、血管和膠原纖維，生物補片的彈性纖維仍存在。Sclafani等[30]報道，脫細胞真皮基質補片在早期6個月被改建，存留面積不斷縮小，之后生物補片會保持在一個相對穩(wěn)定的數(shù)量。Chaplin等[31]報道，脫細胞真皮基質補片用以修復硬腦膜缺損時，術后1個月即出現(xiàn)血管化改變，術后3個月生物補片與周圍組織已難以區(qū)分，在臨床修復組織上有良好效果。

脫細胞真皮基質補片已經(jīng)在眾多臨床疾病治療中有應用。同時，本研究組也已經(jīng)在多種小兒疾病的治療過程中進行過相關應用，包括小兒肛瘺、巨型臍膨出，腹壁缺損、直腸陰道瘺、壞死性筋膜炎致臀部皮下組織及皮膚壞死，治療效果均較理想。應用生物補片治療梨狀窩瘺的優(yōu)勢在于： ①無需擴大手術切口，減少對周圍組織的損傷，降低術后感染的風險，減少手術出血量，縮小術后瘢痕。②生物補片還可以代替引流管，發(fā)揮引流作用，同時避免了外口的過早愈合，有助于降低術后梨狀窩瘺的復發(fā)率。