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    遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練對短暫性腦缺血發(fā)作患者血清Lp-PLA2 HIF-1α水平及終點事件的影響

    2021-12-06 09:21:38馬俊保梁家輝楊六紅
    中國實用神經(jīng)疾病雜志 2021年19期
    關(guān)鍵詞:訓(xùn)練組遠(yuǎn)程發(fā)作

    馬俊保 梁家輝 楊六紅

    平頂山市第二人民醫(yī)院,河南 平頂山 467000

    短暫性腦缺血發(fā)作(transcient ischemic attacks,TIA)是老年常見的腦缺血性疾病,是由顱內(nèi)血管病變導(dǎo)致的一種局灶性、反復(fù)性、短暫性、可逆性腦局部功能喪失疾病[1],具有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、病死率高等特點,影響患者的認(rèn)知功能,是發(fā)生腦梗死的高危預(yù)警提示,同時也是導(dǎo)致死亡和致殘的主要原因之一[2-3]。TIA多發(fā)于50~70歲中老年群體,大多數(shù)患者伴常見的腦血管病危險因素(高血壓、血脂異常、糖尿病和心臟疾病等),起病迅速,患者突然出現(xiàn)身體一側(cè)麻木、無力、言語障礙、視力下降甚至視野缺損等癥狀,癥狀持續(xù)5~60 min,大多數(shù)癥狀和體征會在1 h 內(nèi)消失,不遺留永久損害,多有反復(fù)發(fā)作的病史,每次發(fā)作情況相似[4-5]。TIA主要由顱內(nèi)血管(頸動脈或椎基動脈)發(fā)生短暫性血液供應(yīng)不足,局部病灶腦缺血引起的短暫腦神經(jīng)或視網(wǎng)膜功能障礙,若不及時診治,可后續(xù)發(fā)展為腦梗死,產(chǎn)生大量自由基,危及患者生命[6-7]。而大動脈粥樣硬化是缺血性腦卒中的主要主要原因,研究表明動脈粥樣硬化形成的原因與內(nèi)皮損傷、血管炎癥有關(guān)[8]。血清脂蛋白磷脂酶A2(Lp-PLA2)是一種與低密度脂蛋白代謝為促炎介質(zhì)有關(guān)的酶,參與動脈粥樣硬化形成過程。有數(shù)據(jù)顯示,高水平的血清Lp-PLA2參與了腦梗死發(fā)病,可能是腦梗死重要的危險因素[9]。血清缺氧誘導(dǎo)因子-1α(HIF-1α)是一種在缺氧情況下的發(fā)揮活性的轉(zhuǎn)錄因子,廣泛參與細(xì)胞促凋亡或抗凋亡過程,有關(guān)報道顯示,高表達的HIF-1α可通過激活泡沫細(xì)胞形成、增加炎癥、血管形成等,在動脈粥樣硬化進展中具有重要作用。有學(xué)者推斷減低Lp-PLA2、HIF-1α水平,可減輕卒中后血腦屏障損傷。因此,早期給予有效的檢查監(jiān)測和干預(yù)對防御并控制腦梗死有重要意義。遠(yuǎn)程缺血 預(yù) 適 應(yīng)(remote ischemic preconditioning,RIP)是指機體部分器官(如一側(cè)下肢)在受到短暫、可逆的缺血缺氧刺激后,通過誘導(dǎo)缺血器官以外的其他臟器(如心臟、肝臟、腎)對疾病發(fā)作時產(chǎn)生嚴(yán)重或致命的缺血缺氧產(chǎn)生保護作用[10],以減少其他器官在急性缺血中的損傷。本研究將遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)運用于短暫性腦缺血發(fā)作患者中,旨在分析其對短暫性腦缺血發(fā)作患者患者血清Lp-PLA2、HIF-1α水平及終點事件的影響。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料選取平頂山市第二人民醫(yī)院于2020-01—2020-12收治的TIA患者116例,訓(xùn)練組58例和對照組58例,2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①符合短暫性腦缺血發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)[11],起病突然,持續(xù)時間短,通常5~20 min,癥狀在24 h內(nèi)恢復(fù),常反復(fù)發(fā)作;②患者臨床癥狀均表現(xiàn)為早期癥狀患者;③未合并其他嚴(yán)重疾??;④患者無語言障礙;⑤無傳染性疾??;⑥為新發(fā)梗死灶;⑦患者或其家屬簽署知情合同;⑧年齡18~70歲,性別不限。

    表1 2組一般資料比較 (±s)Table 1 Comparison of general information of two groups (±s)

    表1 2組一般資料比較 (±s)Table 1 Comparison of general information of two groups (±s)

    組別訓(xùn)練組對照組t/χ2值P值n 類型年齡/歲65.50±9.60 65.90±9.10 0.213 0.831性別男30 32 0.138 0.034女58 58 28 26中頸動脈系統(tǒng)TIA 35 34椎基動脈系統(tǒng)TIA 23 24 0.035 0.849發(fā)作持續(xù)時間(h)22.47±5.38 23.85±6.87 1.204 0.230

    1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①腦梗死;②惡性腫瘤;③居住地較遠(yuǎn),不能按時參與訓(xùn)練;④神經(jīng)功能異常;⑤中途退出或家屬不同意參加;⑥嚴(yán)重肝、腎、肺功能不全者。

    1.2 方法

    1.2.1 對照組:采用常規(guī)治療方法,患者發(fā)病前后根據(jù)病情給予降糖、降壓、調(diào)脂、抗感染、吸氧、腦保護劑、神經(jīng)營養(yǎng)藥物等常規(guī)治療。指導(dǎo)病人發(fā)作時臥床休息,枕頭高度調(diào)整到人體與床面呈20°,保證不影響頭部血液供應(yīng),仰頭或頭部轉(zhuǎn)動時應(yīng)緩慢且轉(zhuǎn)動幅度不宜太大。囑咐外出或沐浴時應(yīng)有家人陪伴,注意防止摔倒。護理人員嚴(yán)格監(jiān)測患者體征,警惕缺血性腦卒中的發(fā)生。

    1.2.2 訓(xùn)練組:在對照組的基礎(chǔ)上干預(yù)遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練,訓(xùn)練者持平躺或臥姿,用遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練儀(廠家:廣東潤池科技,粵械廣審第2019020144號;型號規(guī)格:YX01-D)對雙側(cè)上臂進行加壓至200~220 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)間歇缺血訓(xùn)練,保持5 min,然后再放氣休息5 min,接著再加壓至200~220 mmHg 5 min,重復(fù)5 個循環(huán),共45 min。具體加壓刻度設(shè)置,一般按照訓(xùn)練者的實際血壓數(shù)加40 mmHg,如正常血壓為140 mmHg,則加壓到180 mmHg以達到遠(yuǎn)隔缺血的效果。2次/d,間隔5 h,堅持1個月。

    1.3 觀察指標(biāo)

    1.3.1 測量血清人血漿脂蛋白磷脂酶A2(Lp-PLA2)水平:所有患者在TIA發(fā)作與治療后第1、3、6 小時分別抽取肘靜脈血3~5 mL,血標(biāo)本以3 000 r/min 離心10 min,分離血清后,置于—20 ℃冷柜保存待檢。采用酶聯(lián)免疫分析(ELISA)試劑盒雙抗體夾心法[14](廠家:上海西唐生物)統(tǒng)一測定血清Lp-PLA2水平,嚴(yán)格按照說明書步驟進行。

    1.3.2 測量血清缺氧誘導(dǎo)因子-1α(HIF-1α)水平:在TIA發(fā)作與治療后第1、3、6小時分別抽取肘靜脈血3~5 mL,血標(biāo)本以3 000 r/min離心10 min,分離血清后,置于—20 ℃冷柜保存待檢。采用ELISA試劑盒(廠家:上海西唐生物)雙抗體夾心法統(tǒng)一測定血清HIF-1α水平,嚴(yán)格按照說明書步驟進行。

    1.3.3 血清α-顆粒膜蛋白(GMP)、溶血磷脂酸(LPA)水平:在TIA發(fā)作與治療后第6小時分別抽取肘靜脈血3~5 mL,血標(biāo)本以3 000 r/min離心10 min,分離血清后,放入—20 ℃冷柜保存待檢。用ELISA試劑盒(廠家:上海西唐生物)監(jiān)測血清GMP、LPA水平。

    1.3.4 終點事件:對2 組患者進行為期6 個月的隨訪,記錄2 組隨訪期間腦梗死、急性心肌梗死和猝死的發(fā)生率。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)分析以SPSS 20.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計,對一般資料采用兩獨立樣本率比較,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,行兩獨立樣本與組間比較采用t 檢驗,計數(shù)資料比較采用卡方檢驗,P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 訓(xùn)練前后2組血清Lp-PLA2水平比較接受遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練治療前,2 組血清Lp-PLA2 水平對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后訓(xùn)練組血清Lp-PLA2 水平較治療前下降,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);2 組治療后1、3、6 h 3 個時間段對比,訓(xùn)練組血清Lp-PLA2水平均較對照組下降更快,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

    表2 訓(xùn)練前后2組血清Lp-PLA2水平比較 (μg/L,±s)Table 2 Comparison of serum Lp-PLA2 before and after training (μg/L,±s)

    表2 訓(xùn)練前后2組血清Lp-PLA2水平比較 (μg/L,±s)Table 2 Comparison of serum Lp-PLA2 before and after training (μg/L,±s)

    注:與治療前比較,aP<0.01

    組別訓(xùn)練組對照組t值P值n 訓(xùn)練后6 h 8.53±3.54a 11.52±3.43a 4.619<0.01 58 58訓(xùn)練前14.69±4.91 14.61±4.72 0.089 0.928 1 h 11.52±5.82a 13.95±4.99 2.241 0.017 3 h 9.83±3.58a 12.02±4.02 3.098 0.002

    2.2 訓(xùn)練前后2 組血清HIF-1α水平比較接受遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練治療前,2 組血清HIF-1α水平對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);接受遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練治療后,訓(xùn)練組血清HIF-1α水平較治療前下降,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);2組治療后1、3、6 h 3個時間段對比,訓(xùn)練組血清HIF-1α水平均較對照組下降更快,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

    表3 訓(xùn)練前后2組血清HIF-1α水平比較 (pg/mL,±s)Table 3 Comparison of serum HIF-1α level before and after training (pg/mL,±s)

    表3 訓(xùn)練前后2組血清HIF-1α水平比較 (pg/mL,±s)Table 3 Comparison of serum HIF-1α level before and after training (pg/mL,±s)

    注:與治療前比較,aP<0.01

    組別訓(xùn)練組對照組t值P值n 訓(xùn)練后訓(xùn)練前363.87±99.68 362.85±98.72 0.055 0.955 58 58 1 h 301.82±89.82a 335.23±84.99 2.057 0.041 3 h 257.24±80.58a 294.23±76.02a 2.542 0.012 6 h 163.46±75.28a 206.35±73.43a 3.097 0.002

    2.3 訓(xùn)練前后2 組血清GMP、LPA 水平比較接受遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練治療前,2組血清GMP、LPA水平對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);接受遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練治療后,訓(xùn)練組較治療前血清GMP、LPA 水平下降,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);2組治療后6 h血清對比,訓(xùn)練組血清GMP、LPA 水平比對照組下降更快,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

    表4 訓(xùn)練前后2組血清GMP、LPA水平比較 (μmol/L,±s)Table 4 Comparison of levels of serum GMP and LPA before and after training (μmol/L,±s)

    表4 訓(xùn)練前后2組血清GMP、LPA水平比較 (μmol/L,±s)Table 4 Comparison of levels of serum GMP and LPA before and after training (μmol/L,±s)

    注:與治療前比較,aP<0.01

    組別訓(xùn)練組對照組t值P值n LPA 2.05±0.47a 2.87±1.15a 5.026<0.01 58 58訓(xùn)練前GMP 53.26±13.78 54.02±12.60 0.309 0.757 LPA 4.36±0.97 4.41±0.96 0.279 0.780訓(xùn)練后6 h GMP 24.65±6.71a 30.36±6.99a 4.488<0.01

    2.4 2組終點發(fā)生率比較接受遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練治療后訓(xùn)練組終點發(fā)生率顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

    表5 2組終點發(fā)生率比較 [n(%)]Table 5 Comparison of incidence of endpoint events between the two groups [n(%)]

    3 討論

    隨著生活條件的提高和生活方式的改變,腦血管疾病的發(fā)病率越來越高,目前已成為危害老年人群身體健康和生命安全的主要疾?。?2]。數(shù)據(jù)顯示[13],每年約260 多萬人死于腦血管疾病,在腦血管疾病的患者已高居首位。TIA屬于高發(fā)的腦血管疾病之一,是由多種因素引起的頸動脈或椎基底動脈系統(tǒng)短暫缺血而導(dǎo)致的腦供血不足,其主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的伴局灶癥狀的短暫的腦血液循環(huán)障礙[14]。以短暫性失語、癱瘓或感覺障礙為特點,神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征多在1 h 內(nèi)恢復(fù),癥狀和體征在24 h 內(nèi)消失,60 歲以上老年人多見,男性多于女性,多在改變體位、過度活動或突然頸部轉(zhuǎn)動等情況下發(fā)?。?5-16],且伴血管功能狀態(tài)及血流動力學(xué)改變,如得不到及時有效的控制,則易發(fā)展為腦梗死,給患者自身及家庭、社會帶來沉重的負(fù)擔(dān),因此,在對TIA 的防治上應(yīng)引起足夠的重視。

    研究表明[17-19],有效的預(yù)防措施與鍛煉可明顯改善發(fā)作后的恢復(fù)情況。缺血預(yù)適應(yīng)作為一種重要的內(nèi)源性保護機制,相關(guān)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路包括觸物質(zhì)、介入物質(zhì)及效應(yīng)物質(zhì)。目前國內(nèi)外針對遠(yuǎn)程缺血后適應(yīng)與短暫性腦缺血發(fā)作方面的研究大多處于動物實驗階段[20],而這些實驗表明遠(yuǎn)程缺血后適應(yīng)治療可減輕大鼠腦水腫及缺血在灌注損傷,維持血-腦脊液屏障穩(wěn)定性,對促進神經(jīng)功能恢復(fù)具有幫助,這一研究提示遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)對治療腦血管疾病具有較高的價值。國內(nèi)一項研究經(jīng)顱多普勒(TCD)檢查評估遠(yuǎn)程缺血后適應(yīng)訓(xùn)練對腦血流影響表明[24],遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練可通過雙側(cè)患肢進行間歇缺血訓(xùn)練,激發(fā)人體免疫系統(tǒng)應(yīng)激機制,減輕缺血缺氧所致組織損害,以增加基底動脈的血流,從而改善腦灌注。雖然兩者研究對象不同,但提示遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)能改善腦血管患者缺血缺氧的耐受能力。而本研究中訓(xùn)練組接受遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練治療后心腦血管終點事件發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05),說明接受遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練可使TIA患者終點事件發(fā)生率降低??紤]原因:患者在接受遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練后,使患者肌體的部分器官受到短暫的缺血、缺氧刺激,誘導(dǎo)臟器產(chǎn)生保護機制,產(chǎn)生血管生長因子和腺苷等,增加毛細(xì)血管數(shù)量,促進吻合血管形成;降低組織代謝和能量需求,保護和修復(fù)損傷組織,從而減少血管內(nèi)因血管痙攣、血小板聚集導(dǎo)致的纖維蛋白形成,降低并發(fā)癥(腦梗死、全性卒中、意識障礙、心臟猝死等)的發(fā)生概率,從而降低終點事件發(fā)生率[22-24]。

    臨床研究顯示[25],遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練可以通過調(diào)節(jié)自主神經(jīng)活性改善心肌缺血和改善內(nèi)皮細(xì)胞功能,并能通過激活NO合酶提高紅細(xì)胞的變形能力,對心臟起到重要的保護作用。且通過對受試驗者血漿進行分析[26],發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練中能夠保護靜脈內(nèi)皮細(xì)胞免受低氧誘導(dǎo)的細(xì)胞損傷,且提示這種保護作用可能與細(xì)胞內(nèi)缺血誘導(dǎo)因子HIF-1α的變化有關(guān)。而HIF-1α是低氧誘導(dǎo)因子家族中的蛋白因子,參與了細(xì)胞促凋亡或抗凋亡過程,正常狀態(tài)下HIF-1α受泛素蛋白酶體系統(tǒng)的影響處于低水平,組織低氧時HIF-1α的降解會減少,促進蛋白表達顯著增加[27]。研究證實[28],接受遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練可以調(diào)節(jié)HIF-1α、血管內(nèi)皮因子及腺苷的表達,促進新血管的形成,從而保護和修復(fù)受損腦組織,提高缺血缺氧的耐受能力。Lp-PLA2 是磷脂酶超家族的成員之一,由炎性細(xì)胞分泌的一種磷脂酶可促使氧化磷脂水解,可水解血小板活化因子與其他致炎因子,也是新發(fā)現(xiàn)具有血管特異性的血清炎性標(biāo)記物,可水解形成血管內(nèi)皮的氧化低密度脂蛋白,并損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞形成動脈粥樣硬化斑塊,當(dāng)斑塊發(fā)生脫落、破裂等,引起缺血性腦血管疾病的形成,因此,當(dāng)TIA發(fā)生時,Lp-PLA2 水 平 會 異 常 升 高[29];GMP、LPA、Lp-PLA2 均是血小板活化標(biāo)志物,GMP 是血小板和內(nèi)皮細(xì)胞共同合成的一種黏附分子,能介導(dǎo)內(nèi)皮小板與血小板、白細(xì)胞的黏附;LPA是一種的甘油磷脂,由凝血酶活化的血小板在血液凝集的早期產(chǎn)生,通過G蛋白偶聯(lián)受體影響可激活紅細(xì)胞的鈣通道,促進血栓的發(fā)展,導(dǎo)致血小板活化和聚集[30-32]。本研究發(fā)現(xiàn),接受遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練治療后,訓(xùn)練組血清Lp-PLA2、HIF-1α水平均比對照組下降更快(P<0.05);血清GMP、LPA 水平比對照組下降更快(P<0.01)。說明接受遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練可以使TIA 患者血清Lp-PLA2、HIF-1α、GMP、LPA水平降低,分析原因:患者在接受短暫、反復(fù)的缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練后,可調(diào)動機體的自身防御和修復(fù)功能,提高大腦及其他器官組織對缺血缺氧的預(yù)防和適應(yīng)能力,激發(fā)人體免疫系統(tǒng)應(yīng)急機制,釋放內(nèi)源性保護物質(zhì)(如緩激肽等低氧誘導(dǎo)因子)參與保護心肌細(xì)胞和促進能量代謝,使腦組織內(nèi)氧氣量增加,降低血清HIF-1α水平;維持腦血管供血,減少血管內(nèi)血小板聚集,從而降低血清GMP、LPA、Lp-PLA2含量,減輕氧化應(yīng)激損傷及炎癥反應(yīng),減少人體由于缺血缺氧而造成的機體損傷[33-41]。

    本研究通過觀察遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練對TIA患者腦血清指標(biāo)及終點事件的影響發(fā)現(xiàn),予以訓(xùn)練的患者血清Lp-PLA2、HIF-1 α、GMP、LPA水平降低,終點事件發(fā)生率減少,說明TIA 患者經(jīng)此治療后腦部供血及供氧情況均得到明顯改善,且操作簡便、易于掌握,是一種有效的防治措施。

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