超未成熟兒伴自發(fā)性氣腹的圍手術(shù)期精細化護理

李麗玲 楊童玲 王麗 胡曉靜

(復旦大學附屬兒科醫(yī)院 1.新生兒重癥監(jiān)護病房；2.護理部，上海 201102)

新生兒氣腹是新生兒嚴重的急腹癥之一，病死率高達30%～50%，處理不當會危及患兒生命。該疾病病因是由于胎兒或孕母在圍產(chǎn)期缺氧等因素影響胎兒血液循環(huán)，發(fā)生腸壁缺血性壞死合并腸壁穿孔，胎糞自腸穿孔處溢入腹膜腔，形成胎糞性腹膜炎或氣腹[1]。超未成熟兒指出生孕周<28周的早產(chǎn)兒[2]，其器官功能和適應(yīng)能力較一般早產(chǎn)兒和足月兒差，死亡率高。2020年7月我科收治了1例超未成熟兒伴自發(fā)性氣腹，經(jīng)過圍手術(shù)期的精細化護理，生命體征平穩(wěn)，于2020年10月順利出院，目前居家照護，擇期行造瘺關(guān)閉術(shù)?，F(xiàn)將圍手術(shù)期護理體會報告如下。

1 臨床資料

患兒，男，胎齡26+2周，于2020年7月2日剖宮產(chǎn)娩出，出生體質(zhì)量810 g，阿氏評分6～9分。娩出后即給予肺泡表面活性物質(zhì)氣道滴入，呼吸機輔助通氣，暖箱保暖、禁食及腸外營養(yǎng)支持。出生后9 h，查體腹壁皮膚青紫，腹部稍飽滿，腹部正側(cè)位片提示氣腹，為進一步診療，于2020年7月3日轉(zhuǎn)入我院新生兒重癥監(jiān)護室(Neonatal intensive care unit,NICU)。入院查體腹部膨隆，腹壁青紫，無腸型蠕動波，腸鳴音0次/min。入院后置于暖箱中，連續(xù)性心電監(jiān)護，有創(chuàng)機械通氣；改善微循環(huán)，抗生素抗感染，禁食胃腸減壓，腸外營養(yǎng)支持；外科會診，完善各項檢查。入院后腹部X放射片未見明顯游離氣體，考慮包裹性氣腹。出生后14 h行腹腔穿刺術(shù)，右下腹抽出黃色伴糞渣樣液體，留置套管固定，外接引流袋。出生后19 h行“剖腹探查術(shù)+小腸穿孔修補術(shù)+小腸造口術(shù)”，術(shù)后1 h安返病房，帶有袢式造瘺口+煙卷引流。術(shù)后14 d，患兒無創(chuàng)機械通氣中，母乳管飼喂養(yǎng)順利，PICC腸外營養(yǎng)24 h維持，各項感染指標正常，情況穩(wěn)定。于2020年10月順利出院并居家照護，擇期行造瘺關(guān)閉術(shù)。

2 護理

2.1術(shù)前護理

2.1.1STABLE轉(zhuǎn)運 新生兒宮外轉(zhuǎn)運的預后與轉(zhuǎn)運中血氣、血壓、血糖及體溫波動相關(guān)。STABLE[3]是以證據(jù)為基礎(chǔ)的NICU轉(zhuǎn)運策略，確?；純恨D(zhuǎn)運途中安全?；純恨D(zhuǎn)運前準備如下：暖箱預熱，設(shè)置箱溫33 °C；檢查空氣與氧氣壓力，氣源充足；監(jiān)護儀、輸液裝置與負壓吸引裝置處于備用；呼吸機管路、流量傳感器及氧電池測試正常。轉(zhuǎn)運中：根據(jù)目標氧飽和度，實時調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)；監(jiān)測潮氣量是否與目標潮氣量一致。

STABLE模式轉(zhuǎn)運過程如下，(1)S(Sugar and safe care)—監(jiān)測血糖和保證新生兒安全：超早產(chǎn)兒低血糖與肝糖原儲存不足、糖原攝入不足及低體溫有關(guān)，持續(xù)低血糖導致永久性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。轉(zhuǎn)運前與轉(zhuǎn)運中監(jiān)測血糖，10%GS靜脈維持，初始葡萄糖速度維持在4～6 mg/(kg·min)，血糖維持在2.8～8.3 mmol/L。 患兒產(chǎn)院血糖4.7 mmol/L，入NICU時血糖6.8 mmol/L，血糖均正常。(2)T(Temperature)—維持體溫穩(wěn)定：超早產(chǎn)兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育未完善，產(chǎn)熱能力差，體表面積大容易丟失熱量。持續(xù)低體溫會導致組織酸中毒、肺血管阻力增加、低血糖及缺氧加重。轉(zhuǎn)運暖箱處于預熱備用狀態(tài)，轉(zhuǎn)運前將患兒預先放入聚乙烯袋包裹患兒全身，僅露出頭部，轉(zhuǎn)運暖箱設(shè)置膚溫模式加熱，體溫維持在36.5～37.5 °C?；純褐罭ICU時體溫36.5 °C。(3)A(Assisted breathing)—呼吸道管理：早產(chǎn)兒呼吸中樞與肺組織未成熟易引發(fā)呼吸不規(guī)則和呼吸暫停，導致低氧血癥。轉(zhuǎn)運前患兒自主呼吸存在，選擇輔助控制通氣模式(Assist control,AC)，吸氣峰壓(Peak inspiratory pressure，PIP)15 cm H2O，呼氣末壓(Positive end-expiratory pressure, PEEP)5 cm H2O，呼吸頻率設(shè)置50次/min,吸氣時間0.26 s，氧濃度(FiO2)25%?；純恨D(zhuǎn)運途中氣道通暢，無呼吸窘迫，經(jīng)皮氧分壓維持在60～80 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，SpO290%～93%。(4)B(Blood pressure)—循環(huán)支持：超早產(chǎn)兒血容量不足，代償能力有限，容易發(fā)生低血壓。低血壓與腦室內(nèi)出血及腦室周圍白質(zhì)化的危險性增加有關(guān)。轉(zhuǎn)運前與轉(zhuǎn)運中監(jiān)測血壓，患兒出生體<1 kg，血壓50/39 mmHg，血氣pH 7.35～7.45，毛細血管充盈<3 s，膚色紅，無休克表現(xiàn)。(5)L(Lab work)—實驗室檢查：觀察血常規(guī)與血培養(yǎng)有無感染，及時抗生素治療；觀察血氣結(jié)果，及時糾正水電解質(zhì)失衡和調(diào)整呼吸參數(shù)?；純寒a(chǎn)院血常規(guī)：C反應(yīng)蛋白28 mg/L，白細胞38×109/L，抗生素已治療；入NICU后，血氣pH 7.36，P(CO2) 24.6 mmHg，P(O2) 69.3 mmHg，堿剩余-11.5 mmol/L，遵醫(yī)囑將通氣模式改為高頻通氣，根據(jù)實時SpO2將FiO2調(diào)至21%。血常規(guī)白細胞38.7×109/L，C反應(yīng)蛋白31 mg/L，繼續(xù)抗生素抗感染。(6)E(Emotional support)—情感支持：家庭情感支持。父母面對早產(chǎn)兒會有內(nèi)疚、恐懼、抑郁的情感。轉(zhuǎn)運前我科轉(zhuǎn)運團隊與家屬溝通患兒目前情況，給與患兒家屬相應(yīng)的情感支持。入NICU后，醫(yī)護人員與家屬交待后續(xù)診療方案、護理計劃并再次評估家屬焦慮和家庭負擔。

2.1.2不顯性失水管理 新生兒由宮內(nèi)轉(zhuǎn)向?qū)m外存在不顯性失水(Insensible water loss,IWL)，IWL可經(jīng)皮膚和呼吸道蒸發(fā)失水，IWL量與出生體質(zhì)量、胎齡、日齡、環(huán)境溫度、濕度、皮膚完整性及代謝率相關(guān)[4]。早期護理管理策略如下。

2.1.2.1暖箱濕度 暖箱濕度與早產(chǎn)兒IWL、電解質(zhì)穩(wěn)定、皮膚角質(zhì)層發(fā)育和后期皮膚并發(fā)癥有關(guān)[5]。本例患兒生后第1周暖箱濕度設(shè)置為85%，生后第8 d開始每天下調(diào)濕度5%，直至50%[6]。

2.1.2.2暖箱溫度 環(huán)境溫度與適中溫度一致，減少機體代謝率，降低皮膚IWL。患兒采用膚溫控制，溫度設(shè)置36.5 °C，根據(jù)體溫自動調(diào)節(jié)暖箱溫度。

2.1.2.3吸入氣濕度 提高吸入氣濕度可減少IWL?；純喝虣C械通氣雙層管道加熱濕化，濕化器溫度設(shè)置37 °C，相對濕度達100%。

2.1.2.4皮膚完整性 皮膚完整性受損破壞皮膚對抗蒸發(fā)的屏障功能，增加IWL。護理中減少粘膠劑產(chǎn)品與皮膚直接接觸，粘膠產(chǎn)品使用前，采用水膠體或人工皮保護皮膚；粘膠劑去除前使用祛粘劑，避免醫(yī)源性皮膚損傷；SpO2探頭每4 h更換，防止低溫灼傷?；純鹤≡褐形窗l(fā)生醫(yī)源性皮膚損傷，血清鈉濃度維持在135～145 mmol/L。

2.1.3支氣管肺發(fā)育不良(Bronchopulmonary dysplasia,BPD) 早期護理管理BPD發(fā)生與出生孕周相關(guān)，未成熟的肺、氧自由基侵蝕、感染及機械通氣壓力傷是BPD的高危因素[7]。護理策略：(1)使用T組合復蘇器(T-PIECE)替代傳統(tǒng)球囊面罩加壓給氧，根據(jù)呼吸機參數(shù)設(shè)置T-PIECE的PEEP和PIP，確保壓力穩(wěn)定與安全[8]。(2)根據(jù)孕周及吸入氧濃度設(shè)置目標SpO2，F(xiàn)iO2>21%，SpO2報警范圍88%～93%，吸入空氣時設(shè)置報警范圍85%～100%；住院中采用氧飽和柱形趨勢圖觀察12 h氧飽和目標值占比，達80%為良好，避免相對高氧與相對缺氧產(chǎn)生的并發(fā)癥[9]。本例患兒為超早產(chǎn)兒，肺發(fā)育極度不成熟，住院中呼吸支持>30 d，出院前無呼吸支持，診斷為輕度BPD。

2.1.4氣道安全護理 (1)密閉式吸痰管氣管插管全程密閉吸痰，避免呼吸機斷開導致肺泡塌陷；吸痰管插入刻度與氣管插管刻度一致對應(yīng)，避免吸痰管過深刺激隆突，嗆咳反射誘發(fā)顱內(nèi)出血[10]；吸痰后導管及時拉出至Y性接口處，避免堵塞氣管插管。(2)吸痰前參數(shù)準備上調(diào)呼吸機FiO210%～15%，提高吸痰耐受性；上調(diào)呼吸機PEEP 1 cm H2O，利于氣體交換；吸痰器負壓設(shè)置≤0.013 MPa，避免氣道損傷；吸痰后根據(jù)SpO2逐漸下調(diào)至起始參數(shù)[11]。(3)非計劃性拔管預防，每班交接插管深度與末端定位，根據(jù)體質(zhì)量、插管深度、末端定位和氣管插管膠布固定，評估導管滑出風險，及時調(diào)整深度或重新固定；翻身、拍片、更換床單位及插管膠布時2人操作，其中1人固定氣管插管鼻端或口端；患兒煩躁及時評估肺部啰音，清理呼吸道分泌物。本例患兒有創(chuàng)通氣期間未發(fā)生非計劃性拔管。

2.1.5顱內(nèi)出血的預防 顱內(nèi)出血是早產(chǎn)兒常見并發(fā)癥，常見原因包括顱內(nèi)壓改變，腦血流增加或減少[1]。預防策略[12]：(1)維持體溫穩(wěn)定本例患兒轉(zhuǎn)運中使用聚乙烯塑料袋包裹，采用膚溫模式維持體溫36.5～37.5 °C；每4～6 h使用溫度計監(jiān)測體溫，避免體溫波動觸發(fā)腦血管擴張與收縮。(2)體位保持中線位翻身時保持頭、頸部和軀干部為一直線；換尿布時避免拎起雙腿，防止下肢血液快速進入腦部引起顱內(nèi)壓增高。(3)通氣參數(shù)維持P(CO2)40～60 mmHg，本例患兒入院時血氣P(CO2)<40 mmHg顯示過度通氣后調(diào)整呼吸參數(shù)，30 min后復查血氣P(CO2)維持正常。(4)避免常規(guī)吸痰吸痰前聽診器評估雙肺濕啰音，氣管插管采用密閉式吸痰，口鼻腔采用患兒6～7 cm/kg測量法吸痰，避免刺激隆突。(5)血管通路建立建議產(chǎn)房內(nèi)留置臍靜脈導管(Umbilical veins catheter,UVC)，生后72 h放置PICC，本患兒由于腹部手術(shù)UVC被拔除，手術(shù)前期外周靜脈維持。(6)環(huán)境安靜患兒由專人集中操作，暖箱外加避光罩，避免光聲刺激?；純鹤≡浩陂g頭顱B超檢測無顱內(nèi)出血發(fā)生。

2.1.6腸外營養(yǎng)管理 本例患兒生后24 h內(nèi)葡萄糖與氨基酸靜脈泵入，維持體內(nèi)葡萄糖平衡和保存內(nèi)源性碳水化合物儲存。考慮到高滲液體對外周靜脈的刺激性及外滲高風險，未建立中心靜脈前暫不給予鈣劑靜脈輸入，靜脈液體滲透壓<900 mmol/L，糖濃度≤12.5%[13]。

2.1.7感染早期防控 (1)院前感染防控母嬰傳播是早產(chǎn)兒院前感染的主要途徑，入院主動篩查盡早發(fā)現(xiàn)定殖菌，本例早產(chǎn)兒入院肛咽拭子均陰性。(2)院內(nèi)感染防控患兒出生體質(zhì)量<1 000 g給予床旁保護性隔離，接觸時穿戴隔離衣、帽子、口罩、手套；專人專用聽診器；被服高壓滅菌；操作前后流動水洗手。

2.1.8病情觀察 交接班觀察傷口顏色、液體引流、穿刺處留置套管刻度、敷料滲液。操作前后采用早產(chǎn)兒疼痛量表(PrematrueInfant pain profile,PIPP)[14]評估，>6分為輕度疼痛，7～12分為中度疼痛，>12分為重度疼痛。操作中疼痛評分6分者，給予糖水點滴舌部及鳥巢包裹。術(shù)前機械通氣，生命體征平穩(wěn)，血壓54/32 mmHg，抗感染治療，毛細血管充盈時間2 s，循環(huán)良好。

2.2術(shù)后護理

2.2.1循環(huán)系統(tǒng)觀察 (1)血壓循環(huán)血容量不足可引起血壓降低，腎小球濾過率下降，尿量減少?；純哼B續(xù)性動脈血壓監(jiān)測，動脈平均壓維持于27～29 mmHg，與胎齡相符。(2)尿量循環(huán)血容量不足時腎臟血液循環(huán)可在數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)顯著的變化?；純盒g(shù)后第1天尿量0.9 mL/(kg·h)，利尿劑維持泵入，多巴胺3 ug改善微循環(huán)，后期尿量1.8 mL/(kg·h)；術(shù)后第2天3.4 mL/(kg·h)，恢復正常。(3)肢端溫度患兒肢端末梢暖，循環(huán)血量充足。(4)毛細血管充盈時間，患兒為2～3 s，血容量充足、毛細血管功能正常。

2.2.2傷口護理 (1)煙卷引流銀離子敷料抗感染，彈力膠帶交叉固定，每班交接導管位置，外露長度，評估導管滑脫風險。每班觀察引流通暢，液量、顏色，置煙卷后1～2 d內(nèi)引流液較多，更換敷料稱重記錄。(2)造瘺護理術(shù)后48 h開放造瘺口?；純簽槌统錾w重兒，初期造瘺排泄物少，頻繁更換造口袋破壞皮膚角質(zhì)層。術(shù)后2周內(nèi)，使用脂質(zhì)水膠敷料貼于造瘺口，外加紗布吸附滲液及排泄物并稱重；腹部傷口處使用水膠體敷料覆蓋保護傷口，后期使用新生兒集尿袋收集造瘺排泄物，每次換尿布觀察造瘺腸管顏色為紅色，血供正常；患兒體位選擇造口側(cè)臥位，防止流出物污染腹部切口。(3)胃腸減壓交接班評估胃管刻度，減壓器呈負壓狀；胃腸減壓中出現(xiàn)腹脹、嘔吐再次核對胃管的置入深度，評估患兒所需的胃管深度，使用20 mL注射器抽吸胃管，避免引流不暢。(4)疼痛患兒術(shù)后即給予芬太尼靜脈維持，新生兒疼痛評分<6分。

2.2.3營養(yǎng)管理 患兒生后72 h給予PICC置管，腸外營養(yǎng)中攝入各類營養(yǎng)素、電解質(zhì)及微量元素。研究[15]已證實，母乳中含有的抗體與免疫活性物質(zhì)可降低其發(fā)生，親母母乳中的營養(yǎng)物質(zhì)含量與早產(chǎn)兒孕周所需相一致，母乳是腸內(nèi)營養(yǎng)首選。入院即刻與父親開展母乳宣教，提供母乳收集、儲存及運送物資，提供微信交流平臺；母乳咨詢師宣教促進泌乳策略；術(shù)后1周，0.5 mL 6 h/次。腸道微量喂養(yǎng)，促進喂腸道功能建立。

2.2.4母乳口腔免疫治療 本例患兒在術(shù)后第2天獲取母親新鮮初乳后采用棉簽蘸取母乳，通過涂抹患兒雙側(cè)頰粘膜實施口腔免疫治療，增加患兒呼吸道與腸道免疫力[16-18]。

2.2.5感染預防策略 超早產(chǎn)兒因免疫力低下，器官發(fā)育不成熟，導管留置多，容易受到致病菌侵襲。

2.2.5.1PICC導管相關(guān)性血流感染 置管、日常用藥及維護操作前流動水洗手；PICC患兒輸液裝置均使用螺旋口密閉輸液裝置；血管通路組成員負責更換敷貼；藥物更換時導管接頭使用2%酒精洗必泰擦拭>30 s并待干；責任護士每日評估導管留置必要性；全量喂養(yǎng)或近全量喂養(yǎng)時及時拔除導管[19-21]。

2.2.5.2新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(Necrotizing enterocolitis of newborn,NEC) 日常手衛(wèi)生監(jiān)控；早產(chǎn)兒均母乳喂養(yǎng)；喂養(yǎng)耐受異常及時聽診及CT，盡早發(fā)現(xiàn)早期NEC[22]。

2.2.5.3呼吸機相關(guān)性肺炎(Ventilator associated pneumonia，VAP) 吸痰前后手衛(wèi)生；及時傾倒呼吸管路冷凝水；吸痰操作無菌技術(shù)；抬高床頭30°或側(cè)臥位；初乳口腔涂抹[16-18]。患兒住院中各項細菌學檢查陰性。

3 小結(jié)

超早產(chǎn)兒伴自發(fā)性氣腹是一種罕見疾病，需要外科緊急干預延長生存期。超早產(chǎn)兒手術(shù)的耐受、術(shù)后的恢復、并發(fā)癥的控制及后期轉(zhuǎn)歸與NICU圍手術(shù)期的精細化護理管理密不可分。護理人員應(yīng)尊重并滿足其發(fā)育所需的內(nèi)外環(huán)境，同步生命體征監(jiān)測，實施有效的感控措施、建立個體化的腸內(nèi)外營養(yǎng)通路，將提高生存轉(zhuǎn)向提高生存質(zhì)量。