延續(xù)護理在腦卒中吞咽障礙患者中的應(yīng)用進展

秦海霞 張鈴羚 覃勤

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530023)

據(jù)統(tǒng)計，世界范圍內(nèi)腦卒中后致殘率高達80%[1]，65%的患者并發(fā)吞咽障礙，其中有臨床表現(xiàn)的占一半以上[2]。腦卒中具有發(fā)病率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高和死亡率高的特點，是我國成年人致死與致殘的首位病因[3],我國居民腦卒中發(fā)病率平均每年增長8.3%[4]，其中高達51%～73%的腦卒中患者會并發(fā)吞咽障礙[5]，而嚴(yán)重的吞咽障礙會引起營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂、吸入性肺炎及焦慮與恐懼等，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，甚至威脅患者的生命。但由于我國醫(yī)療資源有限及患者家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)等原因，80%的腦卒中吞咽障礙患者采取居家護理[6]。由于缺乏專業(yè)的醫(yī)學(xué)指導(dǎo)，照顧者僅憑以往經(jīng)驗進行護理，易導(dǎo)致患者發(fā)生誤吸或因恐懼而無法進食引起營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，增加患者再入院率。延續(xù)護理通過出院評估、定期隨訪和實施干預(yù)等一系列干預(yù)措施，為患者提供了專業(yè)的、個體化的家庭護理，促進患者盡早康復(fù)。本文就腦卒中吞咽障礙患者延續(xù)護理的應(yīng)用進展進行綜述，以期為今后腦卒中吞咽障礙延續(xù)護理的研究提供依據(jù)。

1 吞咽障礙及延續(xù)護理的概念

吞咽障礙的生理過程包括認(rèn)知和心理層面的障礙、器質(zhì)性病變及功能性的異常。腦卒中后吞咽障礙的原發(fā)性病灶位于雙大腦皮質(zhì)或腦干束[7]。吞咽障礙可發(fā)生在認(rèn)知期至食管期各階段，患者會出現(xiàn)口腔期通過時間延長和咽期吞咽延遲，易在吞咽前和吞咽時發(fā)生誤吸[8]。

延續(xù)護理是指將患者在院期間的護理延伸至社區(qū)及家庭的護理模式[9]，通過隨訪和評估，制定相應(yīng)的護理計劃，實現(xiàn)了護理工作從醫(yī)院到家庭的延伸。延續(xù)護理理論是美國賓夕法尼亞護理學(xué)院的研究者在1981年提出的，并于2002年引入中國香港[10]。該理論是以患者為中心，為出院患者提供生理、心理和社會支持等全方面的指導(dǎo)，以提高患者及照顧者照護能力，保證患者獲得更多專業(yè)知識，從而減緩病情惡化，促進患者康復(fù)，降低再入院率，具有良好的社會及經(jīng)濟效益[11]。

2 腦卒中吞咽障礙患者的延續(xù)護理

2.1干預(yù)者

2.1.1腦心健康管理師主導(dǎo)的延續(xù)護理模式 2017年國家衛(wèi)生健康委員會啟動了卒中健康管理師培訓(xùn)項目，2018年將其更名為腦心健康管理師，其目的在于對腦卒中患者和高危人群開展院前、院中和院后全流程的健康管理[12]，主要任務(wù)是對腦卒中患者進行全程化、個體化及規(guī)范化的健康管理，以提高腦卒中患者自理能力及依從性，從而降低腦卒中發(fā)病率與復(fù)發(fā)率。張桂芳等[13]對120例腦卒中患者進行延續(xù)護理，研究發(fā)現(xiàn)，腦心健康管理師專職負(fù)責(zé)的延續(xù)護理提高了患者的依從性，減少了不良生活行為。楊彩俠等[14]研究證實，腦心健康管理師主導(dǎo)的全流程的護理，可降低腦卒中患者的復(fù)發(fā)率。同時腦心健康管理師主導(dǎo)的延續(xù)護理還可改善患者焦慮及恐懼等不良情緒，消除不良應(yīng)對方式，提高自理能力，促進康復(fù)[15-16]。

2.1.2團隊合作式的延續(xù)護理模式 團隊式延續(xù)護理強調(diào)醫(yī)務(wù)人員與患者共同參與和共同制定康復(fù)計劃。我國常見的團隊合作形式為護理團隊和多學(xué)科團隊2種。護理團隊是由多名?？谱o士組成的對出院患者實施延續(xù)護理的團隊。陳秀芳等[17]將護士按能力分層組成護理團隊，對腦卒中吞咽障礙患者實施一對一的延續(xù)護理，有效提高了患者的自理能力，吞咽功能得到了一定程度的改善。多學(xué)科團隊(我國)是由?？漆t(yī)生、?？谱o士、康復(fù)師、營養(yǎng)師和心理咨詢師等共同組成的針對出院患者的專業(yè)康復(fù)指導(dǎo)團隊。殷鳳芳等[18]通過組建多學(xué)科專業(yè)團隊對腦卒中吞咽障礙患者實施干預(yù)，結(jié)果顯示，可改善患者吞咽功能，提高患者生活質(zhì)量。對31篇外文進行Meta分析的研究顯示，多學(xué)科團隊合作可提高腦卒中患者自理能力[19]。

2.2干預(yù)內(nèi)容 我國腦卒中吞咽障礙患者延續(xù)護理的內(nèi)容主要是調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、加強吞咽功能鍛煉及鼻胃管護理等。

2.2.1調(diào)整飲食結(jié)構(gòu) 腦卒中并發(fā)吞咽障礙的患者對食物的性狀及量都有嚴(yán)格要求，飲食護理良好的患者不僅可促進吞咽功能恢復(fù)，還可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。許邵萍等[20]為不同吞咽等級的患者制定個性化的飲食結(jié)構(gòu)、進食姿勢、進食速度和吞咽功能鍛煉，干預(yù)效果顯著。另有學(xué)者通過容積-黏度吞咽測試和一口量確定吞咽障礙患者經(jīng)口進食的性狀及制定后期飲食方案[21]。國際上已針對吞咽障礙患者制定相應(yīng)的進食標(biāo)準(zhǔn)[22]，但在我國多數(shù)研究中針對不同等級吞咽障礙患者相適應(yīng)的飲食結(jié)構(gòu)并未形成一套系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)。

2.2.2加強吞咽功能鍛煉 吞咽功能鍛煉是通過每日訓(xùn)練舌肌與頰肌，利用冰凍棉和壓舌板等刺激患者咽后壁、軟腭、臉頰和舌部等進行空吞咽訓(xùn)練[20]，以及通過嘴唇旁拉、張口、抗阻鼓腮、嘴角上翹、頂舌、卷舌及伸舌動作鍛煉口腔及舌部肌肉[18]。近年來有研究[23]表明，運用間歇管飼也可達到鍛煉吞咽功能的目的，但由于操作安全性及照顧者接受度等問題，在我國應(yīng)用于延續(xù)護理的相關(guān)研究仍較少。

2.2.3加強鼻胃管護理 針對帶管出院的患者，延續(xù)護理主要內(nèi)容是教會患者如何進行鼻飼以及鼻飼的相關(guān)注意事項，有效預(yù)防意外拔管、堵管、脫出、反流誤吸和壓瘡等[24]。

2.3干預(yù)模式

2.3.1分級延續(xù)護理管理模式 臨床常用的分級護理是根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度及自理能力，由醫(yī)生護士共同參與制定為特級、Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ級4個護理等級。而針對分級延續(xù)護理目前未查詢到規(guī)范且統(tǒng)一的定義。綜合分析我國相關(guān)文獻可知，我國分級延續(xù)護理多是根據(jù)患者某一功能分級[25]及康復(fù)知識的掌握程度[26]等方面進行等級劃分，從而制定相應(yīng)的延續(xù)護理計劃。目前，我國針對腦卒中后并發(fā)吞咽障礙患者進行的分級延續(xù)護理主要是通過出院前對腦卒中吞咽障礙患者進行吞咽功能分級，根據(jù)其結(jié)果為患者制定系統(tǒng)的、個性化的進食方案及功能鍛煉方案，包括進食種類、進食性狀、進食時臥位的調(diào)整、循序漸進的功能鍛煉方式、心理護理及制定不同隨訪方式和隨訪頻次等[10,20]。另外，構(gòu)建吞咽障礙護理門診也可實現(xiàn)對不同吞咽等級的患者實施針對性的指導(dǎo)及健康教育，滿足患者個性化的需求[27]。針對慢性病的分級護理，美國一家照顧機構(gòu)在2002年提出了Triangle慢性病分層管理模型[28],該模型將患者分為重癥、高危和平穩(wěn)3層，再根據(jù)每一層級的需求，按比例進行專業(yè)護理、授權(quán)管理和自我管理分配，形成自上而下的分層分級管理模型。相較而言，我國延續(xù)分級護理仍在探索階段，尚缺乏統(tǒng)一的延續(xù)分級護理標(biāo)準(zhǔn)。

2.3.2基于多達理念的延續(xù)護理模式 是根據(jù)患者各階段的恢復(fù)目標(biāo)為其制定個體化的訓(xùn)練指南、精細(xì)化的訓(xùn)練內(nèi)容及進行自我監(jiān)督的訓(xùn)練日記等，達到“一護即達”的護理效應(yīng)[29]。研究者通過拍攝視頻、發(fā)放康復(fù)訓(xùn)練手冊和建立微信群等，為不同等級吞咽功能障礙患者制定具體化的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，并規(guī)定訓(xùn)練時間及頻率以及制定階梯式的飲食指導(dǎo)計劃，教會患者及家屬安全進食的進階演變方法，具體到每個吞咽等級患者進食時體位的變化、食物性狀及食物種類的選擇，并教會其吞咽功能的測定和吞咽障礙等級的劃分方法，以便在吞咽功能改善后，及時調(diào)整護理方案。過程中采用電話或微信視頻回訪等方式保持密切聯(lián)系，及時進行監(jiān)督和反饋[30]，以此保證居家護理的延續(xù)性、完整性和專業(yè)性。

2.3.3照顧者參與的延續(xù)護理模式 腦卒中致殘率高且病程長，家庭照顧者在延續(xù)護理中扮演著十分重要的角色，不僅承擔(dān)患者生活照顧，還要協(xié)助其進行功能訓(xùn)練，承受來自生活、社交、心理和經(jīng)濟等各方面的壓力[31]。國外學(xué)者就參與居家護理的照顧者進行質(zhì)性訪談，了解到患者出院后照顧者角色的突然變化使他們感到焦慮，出現(xiàn)手忙腳亂的現(xiàn)象，做好角色轉(zhuǎn)變的準(zhǔn)備與完全勝任新角色之間仍存在較大差距。鑒此，Lutz等[32]構(gòu)建了一個可改善照顧者準(zhǔn)備情況的框架，主要包括以下3個步驟：對患者需求以及照顧者滿足這些需求的承諾及能力進行評估；確定患者的需要與照顧者準(zhǔn)備情況之間的差距并確定優(yōu)先次序；制定解決差距的計劃。該方法不僅對患者需求進行分析，還從照顧者健康狀況、精神、心理、承擔(dān)照顧的意愿和信心、與患者之間關(guān)系的親密程度、工作、居住位置的距離等對照顧者進行全面的評估，從而制定相關(guān)專業(yè)指導(dǎo)計劃，使指導(dǎo)更加具體化及精細(xì)化。對照顧者實施延續(xù)護理指導(dǎo)可緩解其壓力，提高照護能力，促進腦卒中患者康復(fù)[33-34]。我國學(xué)者韋麗飛等[35]針對不容易理解和掌握的內(nèi)容(吞咽功能評估方法及進食要求等)，對照顧者在傳統(tǒng)健康宣教的基礎(chǔ)上輔以微課培訓(xùn)，并進行相關(guān)內(nèi)容考核，直至照顧者考核合格，出院后3 d進行電話隨訪，1周后進行門診隨訪，以了解居家護理情況。還有學(xué)者通過建立微信群及QQ群等方式進行專業(yè)指導(dǎo)。這種模式著重培養(yǎng)照護者從專業(yè)的角度照護患者，不僅激發(fā)了照護者學(xué)習(xí)積極性，還促進了護患的有效溝通[36]。

2.3.4同伴支持的延續(xù)護理模式 同伴教育是具有共同語言的人在一起共同交流分享，從而獲得信息、行動技能或觀念。通過樹立榜樣，促進患者間的交流，獲得相同視角的支持，患者之間相互鼓勵、灌輸希望，從而加強康復(fù)鍛煉與知識的學(xué)習(xí)[37]。Clark等[38]對腦卒中同伴支持相關(guān)文獻進行系統(tǒng)綜述指出，同伴支持可促進經(jīng)驗的交流，增加患者學(xué)習(xí)與鍛煉的動力，提高患者的自我管理能力。我國學(xué)者張雯雯等[39]將相同吞咽功能等級的患者通過建微信群及每周組織1次交流活動后發(fā)現(xiàn)，可提高患者的依從性。國外同伴支持提供者包括社區(qū)、醫(yī)院及一些志愿組織，有一對一指導(dǎo)、自助小組、支持小組和在線小組等多種干預(yù)方式[40]，這與我國同伴教育的干預(yù)模式大致相同[41]。通過講座進行健康宣教，微信群及QQ群等增進患者之間經(jīng)驗的交流及定期舉辦交流活動等方式，達到疾病管理及社會情感支持的目的。

3 腦卒中吞咽障礙患者延續(xù)護理的隨訪環(huán)節(jié)

隨訪是延續(xù)護理中的必要環(huán)節(jié)，有利于了解患者病情變化、功能鍛煉進展、服藥依從性和心理變化等，并及時給予干預(yù)和指導(dǎo)，從而改變其健康行為，疏導(dǎo)不良情緒從而樹立信心。

3.1隨訪人員 美國、英國和加拿大等國家的學(xué)者研究[42]表明，對腦卒中患者實施早期出院支持(Early Supported Discharge，ESD)是延續(xù)護理中減少腦卒中后引起并發(fā)癥的有效措施。ESD主要是由具有卒中專業(yè)知識的醫(yī)生、護士、治療師和社會工作者組成的多學(xué)科團隊，其中延續(xù)護理管理服務(wù)主要由醫(yī)生和高級職稱專業(yè)人員提供，護理人員主要負(fù)責(zé)對患者進行評估以及后續(xù)的協(xié)調(diào)服務(wù)，這與我國延續(xù)護理隨訪大致相同。

我國學(xué)者[43]指出，全科醫(yī)生負(fù)責(zé)延續(xù)護理過程中病情、功能狀態(tài)的動態(tài)評估，是延續(xù)護理團隊的指導(dǎo)者，強調(diào)醫(yī)生在腦卒中患者三級預(yù)防中的重要性。通過文獻[44]可知，我國腦卒中吞咽障礙的延續(xù)護理中?？漆t(yī)生主要負(fù)責(zé)門診隨訪以及定期社區(qū)隨訪，后期隨訪重任主要由護理人員承擔(dān)。多數(shù)研究并未說明隨訪中團隊成員的具體分工以及對成員參與度的考核或監(jiān)督指標(biāo)，未能充分體現(xiàn)多學(xué)科團隊參與的護理優(yōu)勢。針對多學(xué)科團隊協(xié)作，目前尚缺乏系統(tǒng)的管理方案。

3.2隨訪對象 國外隨訪對象包括患者、家屬及醫(yī)務(wù)人員，不僅要對患者及照顧者進行全面的評估，同時還要利用相關(guān)量表對醫(yī)務(wù)人員壓力等進行評估，從而提高延續(xù)護理質(zhì)量[42]。通過文獻[31,33]分析顯示，我國隨訪對象最主要是患者及照顧者，通過對患者及照顧者進行隨訪，了解患者和照顧者需求、負(fù)擔(dān)及負(fù)性情緒等，并及時給予指導(dǎo)。國內(nèi)大多數(shù)研究缺乏對實施延續(xù)護理的醫(yī)護人員的心理及生理等進行相應(yīng)的動態(tài)評估。

3.3隨訪方式 我國隨訪形式主要有電話隨訪、微信隨訪、上門隨訪和門診隨訪。有研究[45]表明，不同形式的隨訪可不同程度地促進患者早日康復(fù)，其中家庭訪視效果最好。Gesell等[46]通過電話隨訪及門診隨訪的方式對出院的腦卒中患者實施延續(xù)護理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其可促進患者康復(fù)。此外，王玲等[47]通過云隨訪系統(tǒng)為患者提供個性化及多元化的健康指導(dǎo)，有效提高了患者生活質(zhì)量。

3.4隨訪頻率及時間 目前我國腦卒中吞咽障礙患者出院隨訪時間和頻率尚不統(tǒng)一。通常為出院前1周對患者進行評估，從而制定延續(xù)護理計劃，并于出院后3～7 d進行第1次隨訪[17]，后續(xù)隨訪頻率為1次/周[10]、2次/周[8]或1次/月[31]，隨訪時間為1月[38]、3月[8]、6月[10]和12月[9]不等。我國學(xué)者史文莉等[48]通過德爾菲法構(gòu)建的腦卒中延續(xù)護理健康管理模式中指出，后續(xù)隨訪為1次/月，以微信推送為主的方式最受認(rèn)可。

4 延續(xù)護理在腦卒中吞咽障礙患者中的應(yīng)用效果

4.1減輕患者心理負(fù)擔(dān) 腦卒中病程長且致殘率高，患者及照顧者會出現(xiàn)不同程度的焦慮和抑郁等心理問題。研究[49]表明，滿足腦卒中患者心理需求對后期康復(fù)有重要意義。倪繆苗等[50]對80例腦卒中吞咽障礙患者進行研究，對照組實施常規(guī)護理，觀察組實施延續(xù)護理，研究后發(fā)現(xiàn)觀察組焦慮、抑郁和恐懼等評分明顯低于對照組(P<0.05)；殷鳳芳等[18]對39例腦卒中吞咽障礙患者實施多學(xué)科延續(xù)護理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者焦慮自評量表評分較對照組低(P<0.05)，說明延續(xù)護理能有效改善患者對進食的焦慮和恐懼，增強其治療積極性。

4.2提高疾病管理能力 延續(xù)護理可提高腦卒中吞咽障礙患者及照顧者對疾病的管理能力。吳金香等[51]對80例腦卒中吞咽障礙患者進行干預(yù)，對照組實施常規(guī)出院指導(dǎo)，觀察組通過成立延續(xù)護理小組，對患者遵醫(yī)行為、現(xiàn)存問題及需求等進行評估后，給予健康教育、定期家庭訪視，實施為期6個月的延續(xù)護理，結(jié)果顯示，2組照顧者管理能力較前都有改善(P<0.01)，觀察組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。祝小丹等[9]利用互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護理平臺，對出院的腦卒中吞咽障礙患者進行指導(dǎo)，結(jié)果顯示，患者出院后3月、6月及12月試驗組自理能力評分均高于對照組(P<0.05)，說明延續(xù)護理可提高患者及家屬對疾病的管理能力，有利于腦卒中吞咽障礙患者早日回歸社會。

4.3改善吞咽功能 吞咽障礙是缺血性腦卒中常見并發(fā)癥之一，輕度吞咽障礙表現(xiàn)為吞咽不暢，嚴(yán)重者滴水難進，威脅患者生命健康。許邵萍等[20]指導(dǎo)不同吞咽功能等級的患者進行不同的功能鍛煉，結(jié)果顯示可改善患者吞咽功能和生活質(zhì)量。另有學(xué)者在延續(xù)護理中通過教會患者及家屬用蘸有葡萄糖液的冰棉棒刺激患者咽后壁、軟腭、舌根、上顎和兩頰等功能鍛煉方法，促進了患者吞咽功能恢復(fù)[52]。楊葉芳[29]研究顯示，干預(yù)后吞咽功能恢復(fù)效果明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，與王玲等[47]研究結(jié)果一致。由此可見，實施延續(xù)護理可改善腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能。

4.4降低并發(fā)癥發(fā)生率 吞咽困難會引起嚴(yán)重的吸入性肺炎和營養(yǎng)不良等并發(fā)癥[53]，增加患者再入院率，加重其經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。而延續(xù)護理的目標(biāo)之一就是降低并發(fā)癥發(fā)生率?？刀判碌萚54]對出院的腦卒中患者通過屏氣發(fā)音訓(xùn)練、冰刺激訓(xùn)練和呼吸咳嗽訓(xùn)練等吞咽功能鍛煉方式配合飲食指導(dǎo)實施延續(xù)護理，連續(xù)干預(yù)8周，研究結(jié)果表明可降低吸入性肺炎的發(fā)生率。劉卓等[8]為腦卒中吞咽障礙患者提供從住院到出院的一站式的延續(xù)護理，通過微信指導(dǎo)及電話隨訪等方式干預(yù)3個月后，結(jié)果表明不僅改善了其吞咽功能，還降低了肺部感染的發(fā)生率。說明延續(xù)護理可使患者更好地掌握功能鍛煉的技能，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率。

4.5改善生活質(zhì)量 延續(xù)護理可通過加強健康指導(dǎo)和功能鍛煉等方式改善患者生活質(zhì)量。陳秀芳等[17]采用團隊式的延續(xù)護理進行為期8周的干預(yù)，結(jié)果顯示，干預(yù)后2組生活質(zhì)量評分顯著提高，觀察組評分高于對照組(P<0.05)；祝小丹等[9]研究顯示，干預(yù)后3月、6月及12月患者生活質(zhì)量總分高于對照組(P<0.05)。說明延續(xù)護理可改善腦卒中吞咽障礙患者的生活質(zhì)量。Geng等[55]對60例出院的腦卒中患者使用綜合延續(xù)護理進行干預(yù)，結(jié)果顯示不僅改善了出院患者的健康行為和生活質(zhì)量，還控制了患者的收縮壓、總膽固醇和甘油三酯。

5 小結(jié)

延續(xù)護理通過專業(yè)醫(yī)務(wù)人員對腦卒中吞咽障礙患者及家屬提供指導(dǎo)及干預(yù)，使其掌握相關(guān)專業(yè)知識，加強依從性，提高自我管理效能，從而改善吞咽功能，提高患者生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。國外延續(xù)護理相對完善，美國學(xué)者探索出COMPASS模型并應(yīng)用于腦卒中患者的延續(xù)護理中，提供以患者為中心的個性化護理[56]。我國延續(xù)護理形式多樣，但對腦卒中吞咽障礙患者的延續(xù)護理目前尚處于探索階段，仍存在一些不足之處。建議后續(xù)研究制定出專業(yè)的護理人員培訓(xùn)考核制度及人員配置和分工的管理標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建適合我國國情的、完善的隨訪機制與系統(tǒng)的延續(xù)護理模型，加強延續(xù)護理過程中的動態(tài)評估，及時發(fā)現(xiàn)潛在問題，為患者及照顧者提供更加全面且個體化的延續(xù)護理。