陰道鏡檢查在宮頸病變中的診斷價(jià)值

易桂先，李琪

(1.東莞市虎門(mén)中醫(yī)院 婦科，廣東 東莞 523839；2.濱海灣醫(yī)院急診科，廣東 東莞 523839)

0 引言

子宮頸癌是女性第四大惡性腫瘤，近20年來(lái)我國(guó)子宮頸癌發(fā)病率呈上升及年輕化趨勢(shì)，原因可能有如下兩點(diǎn)：社會(huì)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，性觀念和行為的改變，造成子宮頸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高。伴隨著婦女常見(jiàn)病管理制度逐步完善和加強(qiáng)，機(jī)會(huì)性或組織性的子宮頸癌篩查逐漸興起，腫瘤登記制度不斷完善，子宮頸癌檢出率增加。隨著子宮頸癌三級(jí)預(yù)控策略的逐步實(shí)施，即早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療宮頸癌。而陰道鏡聯(lián)合病理活檢則成為早發(fā)現(xiàn)早診斷宮頸病變的強(qiáng)有力武器。

臨床上用于宮頸病變的檢測(cè)方法有多種，例如進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢測(cè)，從細(xì)胞學(xué)層面發(fā)現(xiàn)病變。該種檢查方法簡(jiǎn)單且有一定的局限性，因?yàn)槿〔牟课辉趯m頸管，陰道壁和穹隆的病變不易發(fā)現(xiàn)，故漏診率和誤診率較高。陰道鏡是婦科內(nèi)鏡的一種，于1925年由Hans Hinselman發(fā)明，陰道鏡檢查是在冷光源照明，放大(4-40倍)，涂醋酸后直接觀察子宮頸，陰道穹隆及陰道壁等部位上皮和血管的變化，評(píng)價(jià)有無(wú)病變，結(jié)合碘染情況，在可疑部位定點(diǎn)活檢，送病理學(xué)檢查，有效提高陽(yáng)性檢出率，指導(dǎo)臨床工作。陰道鏡檢查是一種臨床診斷性檢查方法，是子宮頸篩查和子宮頸病變的診斷中缺一不可的重要技術(shù)。我院采用的是同人電子陰道鏡TR6000D，分辨率高，實(shí)用性強(qiáng)。為我院婦科門(mén)診的宮頸癌及癌前病變提供了重要的診斷依據(jù)。本文回顧性分析220例陰道鏡聯(lián)合病理診斷結(jié)果的宮頸科病例。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年1月至2019年12月底期間陰道鏡檢查560例，220例在陰道鏡下活檢?；颊吣挲g在18-65歲之間，孕次0-7次，產(chǎn)次1-4次。陰道鏡檢查病例的選擇：(1)宮頸癌篩查結(jié)果陽(yáng)性的患者；(2)宮頸癌篩查結(jié)果正常但可疑宮頸病變者；(3)同房出血者；(4)宮頸贅生物患者；(5)術(shù)后復(fù)查者。

1.2 陰道鏡檢查的時(shí)間

最佳時(shí)間是月經(jīng)干凈后的3-10天，先除外陰陰道毛滴蟲(chóng)，念珠菌，淋球菌等感染。檢查前48h內(nèi)不宜陰道內(nèi)沖洗，取樣，陰道用藥，性生活等。如果必要，也可以在月經(jīng)周期的如何時(shí)候進(jìn)行。絕經(jīng)后生殖道上皮成萎縮性改變者，檢查前2-3周可局部應(yīng)用雌激素。

1.3 陰道鏡檢查指征

(1)篩查結(jié)果異常：細(xì)胞學(xué)結(jié)果≥ASC-US，HPV+；HPV16或18型陽(yáng)性，或間隔12個(gè)月復(fù)查HPV持續(xù)感染者；VIA+；(2)臨床表現(xiàn)：肉眼可見(jiàn)的子宮頸潰瘍，腫物或贅生物；肉眼可疑或其他檢查可疑癌；不明原因的下生殖道出血或者接觸性出血，白帶異常等；(3)外陰陰道HPV相關(guān)的鱗狀上皮病變；(4)宮頸癌前病變治療后隨訪(fǎng)。

1.4 陰道鏡前準(zhǔn)備工作

了解陰道鏡檢查指征，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，向被檢者解釋檢查程序，可能的檢查結(jié)果，檢查過(guò)程中可能的感受及應(yīng)對(duì)措施以及進(jìn)一步追訪(fǎng)的重要性及必要性，并簽署知情同意書(shū)

1.5 陰道鏡檢查步驟

(1)患者取膀胱截石位，消毒外陰，放置窺陰器，充分暴露宮頸和穹隆，不用肥皂水或潤(rùn)滑劑以免影響觀察效果。使用低倍鏡(×5-×10)，觀察子宮頸有無(wú)異常包括白斑，潰瘍，可疑的外生物，囊腫等，初步識(shí)別轉(zhuǎn)化區(qū)；(2)使用生理鹽水棉球濕敷子宮頸，棉球輕輕拭凈宮頸表面分泌物，在陰道鏡15倍放大下使用綠光觀察宮頸有無(wú)異常血管；(3)使用5%的醋酸棉球濕敷子宮頸1分鐘，識(shí)別轉(zhuǎn)化區(qū)并判斷轉(zhuǎn)化區(qū)類(lèi)型，動(dòng)態(tài)觀察三分鐘，子宮頸上皮醋酸試驗(yàn)后的顏色變化，是否有白斑，鑲嵌，點(diǎn)狀血管及異型血管等，異常轉(zhuǎn)化區(qū)應(yīng)判斷異常級(jí)別；(4)使用復(fù)方碘溶液棉球涂宮頸，觀察碘染色情況；(5)結(jié)合生理鹽水，醋酸試驗(yàn)，碘試驗(yàn)的子宮頸上皮的變化綜合評(píng)估陰道鏡印象，對(duì)可疑病變區(qū)作定位活檢，對(duì)HPV16,18+，或者細(xì)胞學(xué)高級(jí)別病變而陰道鏡未見(jiàn)明顯異常者，取宮頸內(nèi)3,6,9,12點(diǎn)活檢，3型轉(zhuǎn)化區(qū)必要時(shí)應(yīng)行ECC；操作后注意有無(wú)活動(dòng)性出血，并使用陰紗壓迫止血；(6)取出窺陰器。

1.6 診斷標(biāo)準(zhǔn)

陰道鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)按子宮頸病理與陰道鏡國(guó)際聯(lián)盟于2011年第14次國(guó)際宮頸病理和陰道鏡會(huì)議IFCPC通過(guò)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。即正常的陰道鏡圖像為原始鱗狀上皮，柱狀上皮，正常轉(zhuǎn)化區(qū)(由化生鱗狀上皮環(huán)繞的柱狀上皮島，腺體開(kāi)口和納氏囊腫)。異常陰道鏡圖像為：醋酸白色上皮，點(diǎn)狀血管，鑲嵌，白斑，異型血管，碘染不良，碘不著色，宮頸贅生物等。在異常陰道鏡圖像中，CIN1(低級(jí)別的)：薄的醋白上皮不規(guī)則，地圖樣邊界，出現(xiàn)醋酸陽(yáng)性速度快，消退也快；CIN2(高級(jí)別病變):中厚醋白皮，醋白出現(xiàn)速度快，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，袖口狀腺體開(kāi)口隱窩伴細(xì)小鑲嵌，碘染不良；CIN3：厚醋白皮，粗大鑲嵌，粗大點(diǎn)狀血管，碘染不著色；可疑浸潤(rùn)癌：非典型血管，脆性血管，表面不規(guī)則，外生型病變，潰瘍，壞死等；雜類(lèi)：濕疣，息肉，子宮內(nèi)膜異位癥等名稱(chēng)

1.7 陰道鏡檢查評(píng)估報(bào)告的步驟

(1)判斷轉(zhuǎn)化區(qū)類(lèi)型，充分或不充分，是否是滿(mǎn)意的陰道鏡；(2)判斷正常轉(zhuǎn)化區(qū)或者異常轉(zhuǎn)化區(qū)；(3)陰道鏡所見(jiàn)特征及時(shí)采集，記錄；(4)陰道鏡初步判斷：正常，低度CIN，高度CIN，可疑癌(或癌)；(5)確定活檢部位及活檢數(shù)并記錄和標(biāo)注；(6)處理意見(jiàn)。

1.8 活檢

在最異常的區(qū)域取多點(diǎn)活檢，陰道鏡檢查不滿(mǎn)意時(shí)應(yīng)加ECC，進(jìn)行病理活檢，病理診斷標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)：慢性子宮頸炎，CIN(包括宮頸不典型增生及原位癌)，宮頸癌。CIN分級(jí)和診斷按張惜陰主編的《臨床婦科腫瘤學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)，CIN1：細(xì)胞學(xué)為輕度不典型增生，病理活檢為L(zhǎng)SIL；CIN2：細(xì)胞學(xué)為中度不典型增生，病理活檢為HSIL；CIN3：細(xì)胞學(xué)為重度非典型增生，病理活檢為HSIL；原位癌：CIN3，病理為HSIL

2 結(jié)果

陰道鏡診斷與病理診斷結(jié)果對(duì)照，宮頸CIN診斷符合率89%，宮頸可疑癌98%，宮頸炎95%。病理診斷結(jié)果：宮頸鱗癌3例，宮頸腺癌1例，共占1.8%；CIN共95例，占43%，其中CIN1 53例，占24%；CIN2 26例，占11.8%；CIN2-3累腺8例，占3.6%；CIN3 8例，占3.6%；宮頸息肉及炎性病變共26例，占11.8%。

宮頸病變的年齡趨勢(shì)：宮頸癌的高峰年齡在30-45歲，趨于年輕化；宮頸的癌前病變高峰年齡在22-45歲。

3 討論

3.1 陰道鏡檢查是利用陰道鏡在冷光源下將子宮頸及陰道黏膜放大4-40倍直接觀察，可觀察肉眼看不見(jiàn)的較微小病變，發(fā)現(xiàn)肉眼難以發(fā)現(xiàn)的非正常上皮，血管和可疑病變區(qū)，在可疑處行定位活檢，較傳統(tǒng)的宮頸多點(diǎn)活檢法能大大提高確診率。同時(shí)，先進(jìn)的攝像系統(tǒng)和電腦圖像顯示，可將資料存儲(chǔ)，便于回顧性的分析和治療后的對(duì)照隨訪(fǎng)。陰道鏡診斷宮頸疾病主要依據(jù)異常的陰道鏡圖像。

3.2 陰道鏡在宮頸疾病的最主要的臨床應(yīng)用價(jià)值是評(píng)價(jià)異常細(xì)胞學(xué)和HPV陽(yáng)性的患者，在陰道鏡的指示下，定位活檢提高了活檢的陽(yáng)性率。有效避免了細(xì)胞學(xué)的漏診及誤診率。本次病例分析可以看出：陰道鏡檢查的符合率均優(yōu)于臨床診斷，且具有操作簡(jiǎn)便，無(wú)創(chuàng)，可重復(fù)的優(yōu)點(diǎn)，是宮頸病變分層篩查和追蹤隨訪(fǎng)的重要手段。

3.3 宮頸癌的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，而早期診斷早期治療是防治宮頸癌的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。陰道鏡檢查通過(guò)對(duì)篩查異常者的轉(zhuǎn)化區(qū)類(lèi)型，病變的范圍大小，圖像的表面構(gòu)型，有無(wú)血管異常等的識(shí)別，并結(jié)合病史，生育要求，細(xì)胞學(xué)，病毒學(xué)，分子學(xué)及活檢病理學(xué)結(jié)果等綜合分析，根據(jù)最終的子宮頸病變風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，指導(dǎo)患者的臨床處理。陰道鏡檢查提供的信息對(duì)臨床處理的指導(dǎo)意義遠(yuǎn)大于活檢的病理結(jié)果。在于這些信息和細(xì)胞學(xué)，HPV一起對(duì)患者危險(xiǎn)程度進(jìn)行分層，選擇合適的治療方式。陰道鏡檢查的臨床意義在于第一，評(píng)估篩查異常者，給子宮頸癌篩查異常結(jié)果尋找答案并選擇活檢部位并取活檢進(jìn)行病理學(xué)檢查；第二，指導(dǎo)病變的治療。以我院2019年度陰道鏡檢查560例，鏡下活檢220例，查出宮頸癌及癌前病變共99例，占比88%，說(shuō)明陰道鏡下活檢對(duì)于宮頸癌和癌前病變有較高的診斷率。

3.4 陰道鏡檢查的局限性在于不能發(fā)現(xiàn)宮頸管內(nèi)病變及宮頸深部癌，尤其是絕經(jīng)后的患者宮頸鱗柱交界內(nèi)移，陰道鏡下可能看不到病變。針對(duì)這些問(wèn)題，采用宮頸管搔刮術(shù)(ECC)提高漏診率；對(duì)于絕經(jīng)后女性，檢查前一周局部應(yīng)用雌激素乳膏等措施。

3.5 現(xiàn)今社會(huì)，宮頸癌仍然是嚴(yán)重影響女性健康的一大殺手。調(diào)查發(fā)現(xiàn)宮頸病變的年齡趨勢(shì)：宮頸癌的高峰年齡在30-45歲，趨于年輕化；宮頸的癌前病變高峰年齡在22-45歲。宮頸癌及癌前病變趨于年輕化，跟初次性交年齡，多個(gè)性伴侶，早育，多產(chǎn)，吸煙，性病等有關(guān)，另一方面與免疫力及HPV感染等因素密切相關(guān)。因此積極實(shí)施子宮頸癌三級(jí)預(yù)防策略尤為重要。社會(huì)動(dòng)員，健康教育廣大婦女的同時(shí)，對(duì)生育期婦女實(shí)行普查普治，提高HPV疫苗和宮頸癌篩查的覆蓋率；及早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療是二級(jí)預(yù)防的重點(diǎn)。宮頸癌是目前唯一可以做到早期發(fā)現(xiàn)早期預(yù)防的婦科病。如何發(fā)現(xiàn)早期宮頸病變，成為臨床婦科醫(yī)生最關(guān)心的問(wèn)題。即使宮頸癌前病變，一般也無(wú)明顯癥狀，部分患者表現(xiàn)為血性白帶及接觸性出血，作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高科技手段的陰道鏡檢查，針對(duì)這些無(wú)癥狀病變的早期診斷起了相當(dāng)大的作用。

總之，采用陰道鏡檢查能對(duì)患者危險(xiǎn)程度進(jìn)行分層，配合鏡下活檢的病理檢查結(jié)果，能準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)宮頸病變，對(duì)宮頸癌及癌前病變的早發(fā)現(xiàn)早診斷具有重要的臨床價(jià)值。因此，在經(jīng)濟(jì)條件和醫(yī)療條件許可的地區(qū)，陰道鏡檢查在婦科門(mén)診中應(yīng)該推廣應(yīng)用。