DIP支付改革背景下醫(yī)療機構(gòu)藥事管理探索

蘇倩，談泳梅，曾發(fā)古

(1.中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 深圳 518107；2.廣東醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，廣東 東莞 523808)

0 引言

為更好保障醫(yī)療保險參保人權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費用不合理增長，國家積極探索醫(yī)保支付方式改革。根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》國辦發(fā)〔2017〕55號文要求，自2017年起全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式[1]；2020年10月國家醫(yī)保局發(fā)布《區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費試點工作方案》，在包括深圳等71個城市范圍開展按病種分值付費(Diagnosis-Intervention Packet，DIP)試點工作[2]。為加強醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范臨床診療及合理用藥，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布2019年公立醫(yī)院績效考核方案以及藥事管理質(zhì)量控制指標(biāo)(2020版)?，F(xiàn)就新形勢下醫(yī)療機構(gòu)藥事管理重點關(guān)注方向做如下探索，僅供同級醫(yī)療機構(gòu)參考。

1 部分藥事指標(biāo)探討

1.1 合理用藥

1.1.1 處方點評

處方點評是醫(yī)療機構(gòu)持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學(xué)水平的重要手段。國家衛(wèi)健委《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號文要求，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化和持續(xù)改進的處方點評制度，提高處方質(zhì)量、促進合理用藥；同時加強藥物臨床應(yīng)用管理并落實持續(xù)改進措施[3]。

1.1.2 抗菌藥物使用強度(DDDs)

細菌耐藥已成為全球廣泛關(guān)注的公共衛(wèi)生問題之一，國家發(fā)布《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等多份文件要求醫(yī)療機構(gòu)加強抗菌藥物使用監(jiān)管，

1.1.3 國家基本藥物的配備與使用

國家基本藥物是適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥品?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于完善國家基本藥物制度的意見》國辦發(fā)〔2018〕88號文提出，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)強化基本藥物使用管理，合理配備、優(yōu)先采購，并鼓勵醫(yī)生優(yōu)先使用[4]。

1.1.4 國家組織藥品集中采購中選品種的配備與使用

國家組織藥品集中采購(或稱帶量采購)，是對既往藥品集中采購制度的重大變革。2019年初，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)國家組織藥品集中采購和使用試點方案的通知》國辦發(fā)〔2019〕2號文發(fā)布，北京、上海等11個城市(簡稱“4+7”)開展國家藥品集中采購和使用試點[5]。文件鼓勵醫(yī)療機構(gòu)配備、使用集中采購中選藥品，同時加強藥品臨床使用監(jiān)測。目前，集采工作已進入常態(tài)化。

1.2 收支結(jié)構(gòu)

1.2.1 重點監(jiān)控(輔助)用藥

為加強醫(yī)療機構(gòu)合理用藥管理，配合公立醫(yī)院開展績效考核指標(biāo)設(shè)定，國家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于印發(fā)第一批國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄(化藥及生物制品)的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕558號)。要求目錄內(nèi)藥品制定用藥指南或技術(shù)規(guī)范，開展處方審核和處方點評，做好臨床使用監(jiān)測和超常預(yù)警[6]。

1.2.2 談判藥品配備及使用

談判藥品是《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》的重要組成部分，也是醫(yī)療機構(gòu)藥品目錄不可或缺的一部分。自2021年3月1日2020版藥品目錄執(zhí)行之日起，同步廢止《國家醫(yī)保局、人力資源社會保障部關(guān)于印發(fā)<國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄>的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2019〕46號)和《國家醫(yī)保局、人力資源社會保障部關(guān)于將2019年談判藥品納入<國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄>乙類范圍的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2019〕65號)，2018年談判準(zhǔn)入的17個抗癌藥仍按原政策由基金支付。文件要求談判藥品的供應(yīng)不應(yīng)受費用控制、藥占比、藥品品種數(shù)限制，保障其供應(yīng)和合理使用。

1.3 費用控制

1.3.1 次均藥品費用增幅

《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》國辦發(fā)〔2019〕4號文公布三級公立醫(yī)院績效考核的指標(biāo)明細，特點是運用合理用藥相關(guān)指標(biāo)代替了單一藥占比指標(biāo)進行考核，更加關(guān)注醫(yī)療機構(gòu)用藥的合理性與安全性[7]。其中次均藥品費用增幅可以衡量醫(yī)療機構(gòu)主動控制不合理藥品費用增長的情況。

1.3.2 甲類藥品使用率

按病種分值付費(DIP)政策要求，規(guī)范合理用藥及提高甲類藥品使用率。

1.4 藥品目錄優(yōu)化

鑒于近年來醫(yī)藥政策的不斷調(diào)整，包括但不限于國家基本藥物目錄的持續(xù)更新、國家組織藥品集中采購政策的常態(tài)化管理以及國家醫(yī)保藥品目錄的不斷調(diào)整(包括談判藥品)，要求醫(yī)療機構(gòu)逐步優(yōu)化藥品目錄，包括藥品目錄的引進、替換和淘汰。在優(yōu)化過程中，對目錄內(nèi)基藥占比、醫(yī)保藥品備藥率、集采藥品使用率等均做出要求，以此實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)的精細化績效管理目標(biāo)。

2 藥事指標(biāo)解析

2.1 合理用藥指標(biāo)解析

點評處方占比、抗菌藥物使用強度、基藥目錄和使用占比以及集采藥品使用占比均給出了量化指標(biāo)，其共同點是要求醫(yī)療機構(gòu)加強政策培訓(xùn)力度、提升公眾知曉率、做好臨床使用以及院內(nèi)監(jiān)管。醫(yī)療機構(gòu)藥品目錄需兼顧基藥目錄、醫(yī)保藥品目錄、抗菌藥物配比等多種情況，要求更加嚴(yán)苛。但各目錄相對獨立，相互融合度差，導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)藥品目錄常常難以符合多方要求。

2.2 收支結(jié)構(gòu)指標(biāo)解析

各醫(yī)療機構(gòu)在根據(jù)本院實際的情況下制定符合實際的重點監(jiān)控(輔助)用藥目錄，以使用金額、使用量排序進行監(jiān)管，對使用量異常增長、無指征、超劑量使用等問題加強預(yù)警。談判藥品雖無明確量化指標(biāo)，但要求醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)保障其供應(yīng)和合理使用。要嚴(yán)格執(zhí)行談判藥品限定支付范圍，加強臨床使用監(jiān)管，對費用高、用量大的藥品進行重點監(jiān)控和分析。

2.3 費用控制指標(biāo)解析

甲類藥品是臨床治療必須、使用廣泛、療效好，同類藥物中價格低的藥物。使用此類藥物發(fā)生的費用納入基本醫(yī)療保險基金給付范圍，按基本醫(yī)療保險辦法的規(guī)定支付費用。提高甲類藥品使用率可以降低藥品費用，次均藥品費用增長減緩，一定程度上控制費用不合理增長。

3 藥事管理應(yīng)對策略

借助信息手段，完善藥品信息管理 醫(yī)療機構(gòu)可借助信息化手段，對院內(nèi)藥品標(biāo)注各類附加屬性，如是否基藥、是否集采藥品等。通過整合單個藥品的多種屬性，結(jié)合臨床用藥實際、政策導(dǎo)向調(diào)整優(yōu)化院內(nèi)目錄。同時，對目錄內(nèi)多種屬性藥品展開全方位信息化監(jiān)管，建議事前醫(yī)藥政策培訓(xùn)到位；在系統(tǒng)設(shè)置各指標(biāo)量化數(shù)值，在事中醫(yī)囑開具階段提醒醫(yī)生控制各項指標(biāo)在合理范圍?；蛲ㄟ^協(xié)商簽訂承諾書方式，合理制定符合各臨床科室實際的指標(biāo)值。

發(fā)揮臨床藥師合理用藥的指導(dǎo)作用 臨床藥師作為與醫(yī)師溝通的重要橋梁，應(yīng)在日常查房、醫(yī)囑審核、MTD工作中，展示其專業(yè)技能，幫助臨床解讀相關(guān)藥事指標(biāo)。通過醫(yī)藥溝通相互促進，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進合理用藥。

規(guī)范院內(nèi)監(jiān)管，建立獎懲機制 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)醫(yī)保醫(yī)藥相關(guān)政策文件要求，落實院內(nèi)使用和監(jiān)管。通過監(jiān)測分析、定期通報、院內(nèi)公示，建立激勵與處罰機制等事后監(jiān)管方式，多維度把控藥事指標(biāo)。

4 討論

醫(yī)療機構(gòu)藥事指標(biāo)與其他指標(biāo)之間相互聯(lián)系，并不是獨立的。藥事指標(biāo)的實現(xiàn)，需要醫(yī)療質(zhì)量的共同提升，依賴于醫(yī)療機構(gòu)管理的精益化。DIP支付方式的變革，要求醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保、藥學(xué)、財務(wù)、信息、臨床等多部門聯(lián)合，共同探索提高效益的新模式?？梢钥紤]從技術(shù)水平、醫(yī)保支付、業(yè)務(wù)收入量方面展開精益化管理，實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)從規(guī)模擴張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變，推動付費方式的完善和變革[8]。