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    抗VEGF治療濕性年齡相關(guān)性黃斑變性的回顧與展望

    2021-12-05 22:18:19王雅芳羅學(xué)廷
    關(guān)鍵詞:基因治療體腔臨床試驗(yàn)

    王雅芳,劉 洋,羅學(xué)廷

    上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院眼科,國(guó)家眼部疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,上海市眼底病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,上海眼視覺(jué)與光醫(yī)學(xué)工程技術(shù)研究中心,上海市眼科疾病精準(zhǔn)診療工程技術(shù)研究中心,上海200080

    年齡相關(guān)性黃斑變性(age-related macular degeneration,AMD)是一種導(dǎo)致老年人嚴(yán)重視力減退甚至失明的眼?。?]。AMD 分為干性和濕性,分別以地圖樣萎縮(geographic atrophy,GA)和脈絡(luò)膜新生血管(choroidal neovascularization,CNV)為特征。由于血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)是CNV 生成的關(guān)鍵介質(zhì)[2],阻斷或中和VEGF 表達(dá)的藥物,如貝伐單抗、雷珠單抗、阿柏西普及康柏西普等在近10 年的臨床治療中成為主要選擇。目前,玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物,存在并發(fā)眼內(nèi)炎、葡萄膜炎、醫(yī)源性玻璃體出血及視網(wǎng)膜色素上皮撕裂等風(fēng)險(xiǎn)[3-5]。由于抗VEGF 藥物半衰期短,為了維持功效,需要每4~8周進(jìn)行重復(fù)的眼內(nèi)注射。頻繁注射帶來(lái)的不便及高昂的價(jià)格使患者的依從性降低。VEGF不僅是內(nèi)皮細(xì)胞特異性的因子,其在視網(wǎng)膜細(xì)胞中也廣泛表達(dá),故對(duì)維持視網(wǎng)膜的結(jié)構(gòu)和功能具有重要作用[6]。長(zhǎng)期的抗VEGF 治療可能會(huì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium,RPE)萎縮、脈絡(luò)膜萎縮及GA 的發(fā)生率升高[7-9]。多中心臨床研究[10]發(fā)現(xiàn):部分患者在抗VEGF治療7年后,其視力降至基線甚至基線水平以下,可伴隨黃斑萎縮和纖維化的發(fā)生。因此,使用抗VEGF藥物靶向抑制CNV同時(shí),需要注重保護(hù)光感受器和RPE功能。為了改善濕性AMD 患者的治療效果,必須開(kāi)發(fā)出替代或補(bǔ)充治療來(lái)降低視網(wǎng)膜的毒性反應(yīng)。本文就抗VEGF治療濕性AMD的研究進(jìn)展做一綜述。

    1 Anti-VEGF基因治療

    基因治療具備長(zhǎng)期穩(wěn)定表達(dá)治療性蛋白以治療視網(wǎng)膜疾病的潛力,可以較好地解決抗VEGF 藥物多次注射帶來(lái)的問(wèn)題。腺相關(guān)病毒(adeno-associated virus,AAV)是用于臨床基因治療較有前景的基因載體之一,其介導(dǎo)的基因遞送可使外源基因在體內(nèi)感染組織長(zhǎng)期表達(dá)。RPE、Muller 及神經(jīng)節(jié)細(xì)胞在病理狀態(tài)下都存在分泌VEGF的可能,這便造成了靶細(xì)胞種類多或難以轉(zhuǎn)染的問(wèn)題。而重組腺相關(guān)病毒(recombinant adeno-associated virus,rAAV) 介導(dǎo)的分泌基因療法(secretion gene therapy,SGT)恰好解決這一困擾,其顯著優(yōu)勢(shì)在于轉(zhuǎn)染的靶細(xì)胞不一定是產(chǎn)生VEGF 的細(xì)胞,而是較易獲得和高效轉(zhuǎn)染的細(xì)胞,緊接著借助組織間液流動(dòng)和擴(kuò)散來(lái)促進(jìn)重組病毒產(chǎn)生的治療劑(分泌蛋白)的分布和遞送[11]。

    1.1 AAV-sFLT-1

    CNV 的治療靶點(diǎn)——VEGF 主要通過(guò)FLT-1(fms 樣酪 氨 酸 激 酶/VEGFR1) 和FLK-1/KDR (胎 肝 激 酶/VEGFR2) 高親和力結(jié)合,介導(dǎo)血管生成[12]。其中,F(xiàn)LT-1 與VEGF 的親和力遠(yuǎn)高于FLK-1/KDR。作為處于胞外結(jié)構(gòu)域的FLT-1 天然存在的截短和分泌形式,sFLT-1 與VEGF 結(jié)合后無(wú)法啟動(dòng)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo),同時(shí)與FLT-1 和FLK-1/KDR 的胞外結(jié)合區(qū)形成異二聚化復(fù)合物,最終抑制了VEGF的促血管生成的作用[13]。

    Lai等[11]在大鼠視網(wǎng)膜下注射編碼sFLT-1的rAAV載體,重組載體于注射區(qū)域轉(zhuǎn)染細(xì)胞,其分泌的sFLT-1 在視網(wǎng)膜擴(kuò)散并且具備長(zhǎng)期抑制激光誘導(dǎo)的CNV 的能力。為了進(jìn)一步觀測(cè)AAV-sFLT-1 的長(zhǎng)久療效,該團(tuán)隊(duì)使用光感受器特異性VEGF 上調(diào)的Vegf029 轉(zhuǎn)基因小鼠,發(fā)現(xiàn)AAV 的轉(zhuǎn)基因表達(dá)持續(xù)8 個(gè)月,抑制了新生血管的生成,同時(shí)維持了視網(wǎng)膜的形態(tài)和功能,且沒(méi)有出現(xiàn)臨床或組織學(xué)上可檢測(cè)到的毒性現(xiàn)象[14]。視網(wǎng)膜下注射該病毒載體在眼中誘導(dǎo)瞬時(shí)和自限性炎癥反應(yīng),但是其對(duì)sFLT-1的表達(dá)并沒(méi)有影響,也未引起局部眼組織以及宿主系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)[15]。Lai等[14]進(jìn)一步選擇激光誘導(dǎo)猴CNV的模型作為治療對(duì)象,因?yàn)楹镅塾幸暰W(wǎng)膜-脈絡(luò)膜循環(huán)和黃斑解剖結(jié)構(gòu),與人眼更為相似。該研究將AAV 載體注射至黃斑區(qū),其抗血管療效持續(xù)17 個(gè)月,且未造成視網(wǎng)膜的損傷及炎癥。

    鑒于用AAV-sFLT-1 于非人的靈長(zhǎng)類動(dòng)物的視網(wǎng)膜下注射并不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的不良事件、視力障礙、眼外載體的傳播及對(duì)機(jī)體有害的免疫反應(yīng)[16],研究者開(kāi)展了相關(guān)的臨床試驗(yàn)。Ⅰ期臨床試驗(yàn)中,6例繼發(fā)中心凹下活動(dòng)性CNV 的AMD 患者參與視網(wǎng)膜下AAV-sFLT-1的注射研究,在1 年的隨訪期間內(nèi)沒(méi)有發(fā)生歸因于AAV-sFLT-1 的眼部或全身不良事件[17]。該試驗(yàn)再次驗(yàn)證了該基因治療良好的安全性及耐受性。Ⅱa 期試驗(yàn)將32 例活動(dòng)性的濕性AMD 患者以2∶1(基因治療∶對(duì)照)的比例隨機(jī)化分組,進(jìn)行52 周的隨訪。結(jié)果發(fā)現(xiàn):sFLT-1 蛋白在靶組織(視網(wǎng)膜)外的生物分布是有限的和短暫的,并沒(méi)有引起機(jī)體的系統(tǒng)性反應(yīng);同時(shí),相較于對(duì)照組,基因治療組的雷珠單抗治療(有活動(dòng)性CNV 時(shí),施行搶救治療)次數(shù)較少[18]。Ⅰ期和Ⅱa期入組人員長(zhǎng)達(dá)3年的隨訪結(jié)果顯示,接受基因治療的患者具備良好的耐受性且發(fā)生GA的傾向性較低,始終保持著較有意義的視覺(jué)改善,極具替代傳統(tǒng)的抗VEGF治療的潛力[19]。

    視網(wǎng)膜下注射的方式相較于玻璃體腔注射具有較高的轉(zhuǎn)染效率且不易誘發(fā)抗AAV 血清抗體,但術(shù)中需要切除部分玻璃體,因此術(shù)后視網(wǎng)膜脫離和白內(nèi)障的風(fēng)險(xiǎn)也隨之而至[20]。玻璃體腔注射的侵襲性較小,是長(zhǎng)期以來(lái)抗VEGF 采用的給藥模式,相關(guān)研究同樣有所開(kāi)展。在小鼠高氧誘導(dǎo)的視網(wǎng)膜病變模型中,玻璃體腔注射AAV2-sFLT-1有效抑制視網(wǎng)膜血管的生成,同時(shí)表達(dá)期長(zhǎng)達(dá)12個(gè)月且未檢測(cè)到組織學(xué)的毒性[21]。在非人靈長(zhǎng)類動(dòng)物的CNV 模型中,AAV 有效轉(zhuǎn)染細(xì)胞,同樣有著抑制血管生成的功效[22]。通過(guò)在食蟹猴眼內(nèi)施用AAV2-sFLT-1后進(jìn)行徹底和廣泛的安全性評(píng)估發(fā)現(xiàn):AAV 衣殼可誘發(fā)輕度炎癥但可自行消退,而視網(wǎng)膜沒(méi)有組織學(xué)和功能學(xué)上的損害[23]。Heier 等[20]開(kāi)展了玻璃體腔注射AAV2-sFLT-1的Ⅰ期臨床試驗(yàn),結(jié)果顯示安全且耐受性良好。

    1.2 AAV-VEGF-Trap

    研究[24]顯示,與對(duì)照組相比,盡管使用AAV-sFLT-1的治療組的雷珠單抗復(fù)治率較低,但仍需要補(bǔ)充推注抗VEGF 藥物,并不能實(shí)現(xiàn)基因治療單次注射的顯著優(yōu)勢(shì)。這可能是因?yàn)榕c常規(guī)使用的抗VEGF 藥物(阿柏西普或雷珠單抗) 相比,sFLT-1 對(duì)VEGF-A 的親和力較低。Aflibercept是一種重組融合蛋白,由VEGF受體-1和受體-2 的胞外結(jié)構(gòu)域部分同IgG1 的Fc 部分融合而成[25]。有研究[24]發(fā)現(xiàn):玻璃體腔注射介導(dǎo)aflibercept過(guò)表達(dá)的rAAV能夠有效抑制激光誘導(dǎo)的小鼠模型中CNV 的形成。由于aflibercept 過(guò)表達(dá)可能存在視網(wǎng)膜毒性,需要調(diào)節(jié)應(yīng)用時(shí)間和劑量,為此該研究引入了由適配體結(jié)構(gòu)域(配體傳感原件)與表達(dá)平臺(tái)(核酶)融合而成的核糖開(kāi)關(guān)?;罨潴w與適配體結(jié)構(gòu)域結(jié)合后依次活化核酶,進(jìn)而改變構(gòu)象來(lái)發(fā)揮作用。該開(kāi)關(guān)分為“ON”型及“OFF”型,前者在和適配體結(jié)合后,目的蛋白由低表達(dá)轉(zhuǎn)為高表達(dá)狀態(tài),“OFF”型則與之相反[26]。Reid 等[24]將“OFF”型TC45 核糖開(kāi)關(guān)(活化配體為四環(huán)素) 摻入rAAVaflibercept 轉(zhuǎn)基因盒,結(jié)果發(fā)現(xiàn)口服四環(huán)素可以有效抑制眼內(nèi)aflibercept的表達(dá),CNV的嚴(yán)重程度也隨之改變。通過(guò)調(diào)節(jié)口服活化配體的劑量和頻率,及時(shí)調(diào)整轉(zhuǎn)基因的表達(dá),將產(chǎn)生更強(qiáng)的臨床適應(yīng)性且有望實(shí)現(xiàn)患者的個(gè)性化治療。目前,該研究尚未開(kāi)展相關(guān)的臨床試驗(yàn)。

    1.3 RGX-314(AAV-anti-VEGF Fab)

    RGX-314 是由Regenxbio 公司研制開(kāi)發(fā)的編碼單克隆抗體片段基因的NAV AAV8 載體,其表達(dá)的抗VEGF 的Fab 結(jié)構(gòu)域可中和VEGF 活性。通過(guò)該基因療法,在動(dòng)物的眼睛中檢測(cè)到抗VEGF 蛋白,抗VEGF Fab mRNA 和蛋白在整個(gè)視網(wǎng)膜中廣泛分布[27]。在具有與黃斑變性相似癥狀的臨床前動(dòng)物模型中,單次視網(wǎng)膜下注射RGX-314后觀察到顯著的劑量依賴性的血管生長(zhǎng)減少,并且延緩了疾病的進(jìn)展[27]。通過(guò)RGX-314 在非靈長(zhǎng)類動(dòng)物依賴于臨床劑量的毒性研究[28]發(fā)現(xiàn):1×1010vg/眼劑量下的RGX-314 沒(méi)有誘發(fā)任何視網(wǎng)膜功能損傷;而在1×1012vg/眼的高劑量下出現(xiàn)猴的視網(wǎng)膜電圖波幅降低,至3個(gè)月時(shí)視網(wǎng)膜達(dá)到最大程度損害,且穩(wěn)定于該水平。研究人員對(duì)劑量的調(diào)控引起重視。該公司發(fā)布的臨床Ⅰ期試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示:所有劑量下的RGX-314注射均安全且耐受良好,其蛋白表達(dá)水平具有劑量依賴性[29]。

    2 抗血小板衍生生長(zhǎng)因子和抗VEGF 的聯(lián)合治療

    病理性新生血管對(duì)于單一抗VEGF療法存在抗性[30]。血管內(nèi)皮細(xì)胞可通過(guò)分泌血小板衍生生長(zhǎng)因子(platelet derived growth factor,PDGF)募集周細(xì)胞[31]。周細(xì)胞一方面覆蓋內(nèi)皮細(xì)胞給予結(jié)構(gòu)的支持,另一方面通過(guò)自分泌或旁分泌的方式為其提供VEGF 給予功能的支持[31],由此來(lái)建立成熟的血管系統(tǒng)并減輕了對(duì)外源性VEGF 的依賴[32]。此外,有試驗(yàn)表明:?jiǎn)我坏目筕EGF 治療并不能阻止視網(wǎng)膜下纖維化的發(fā)生,患者最終出現(xiàn)不可逆的視力損害[33]。脈絡(luò)膜周細(xì)胞在損傷早期滲入視網(wǎng)膜下,參與細(xì)胞外基質(zhì)的沉積,對(duì)于纖維化的形成起著重要作用[34]。從CNV的形成到其愈合反應(yīng)后的纖維化,單一抗VEGF 治療的局限性與周細(xì)胞密切相關(guān),抗PDGF 的治療也因此逐漸走進(jìn)人們的視野。 E10030 (Fovista,Ophthotech 公司)是一種32 聚乙二醇化的DNA 適配子,分別選擇性結(jié)合PDGF-BB 和PDGF-AB 的同源二聚體及異二聚體,從而破壞與其同源酪氨酸激酶受體的相互作用[35]。E10030 可以減少周細(xì)胞對(duì)血管的覆蓋[36]。也有研究[37]發(fā)現(xiàn),抗PDGF 與抗VEGF 有協(xié)同抑制小鼠CNV生成的作用。

    Jaffe 等[30]進(jìn)行了在玻璃體腔內(nèi)聯(lián)合注射E10030 和雷珠單抗的為期12周的Ⅰ期臨床試驗(yàn):在E10030劑量遞增下(0.03~3 mg),機(jī)體的耐受性良好,并未檢測(cè)到眼內(nèi)和系統(tǒng)毒性;并且,患者的視敏度(visual acuity,VA)得以提升且中心凹厚度下降,CNV 減退。由此可見(jiàn),E10030 和雷珠單抗的聯(lián)合治療具有有利的短期安全性[30]。在對(duì)449 例患者為期24 周隨訪的Ⅱ期臨床試驗(yàn)中,從抗VEGF單一療法(平均VA:6.5個(gè)ETDERS字母數(shù))、0.3 mg E10030 聯(lián)合治療(平均VA:8.8 個(gè)ETDERS字母數(shù))及1.5 mg E10030 聯(lián)合治療(平均VA:10.6 個(gè)ETDERS 字母數(shù))的療效來(lái)看,其劑量-反應(yīng)關(guān)系是明顯的;同時(shí),1.5 mg E10030聯(lián)合治療下患者的VA改善度的相對(duì)大小逐漸增加[35]?;仡櫺匝诒畏治鲲@示E10030聯(lián)合治療與抗VEGF 單藥治療比較,在限制纖維化的發(fā)展方面更有效[35]。然而,Ophthotech 公司發(fā)布Ⅲ期臨床試驗(yàn)結(jié)果:1.5 mg E10030 聯(lián)合阿柏西普或貝伐單抗治療12 個(gè)月后,相較于對(duì)照組,平均VA 變動(dòng)基本少于1 個(gè)ETDERS 字母數(shù),且記錄數(shù)據(jù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[38]。有研究[39]發(fā)現(xiàn):接受抗VEGF 治療后2 年,將近半數(shù)患者出現(xiàn)了眼底纖維化。由此推測(cè),由于該Ⅲ期試驗(yàn)采用1年作為評(píng)估終點(diǎn),此時(shí),患者眼底可能還處于CNV 反復(fù)生成的時(shí)期,尚未進(jìn)入纖維化階段,使得抗PDGF藥物尚且無(wú)法發(fā)揮作用,導(dǎo)致最終試驗(yàn)結(jié)果不甚理想。此外,隨機(jī)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn):在抗VEGF 治療后第1 年觀測(cè)到VA 的改善,而在第2年VA 的改善度維持或提高[40]。也許Ⅲ期試驗(yàn)的治療效果在短期之內(nèi)無(wú)法體現(xiàn),適當(dāng)延長(zhǎng)治療終點(diǎn)可能會(huì)觀察到VA較為明顯的改善。

    3 補(bǔ)體相關(guān)基因治療

    機(jī)體對(duì)抗VEGF 藥物的反應(yīng)性受到了補(bǔ)體因子H(complement factor H,CFH)風(fēng)險(xiǎn)等位基因的影響[41]。CFH 基因負(fù)責(zé)編碼補(bǔ)體旁路途徑的主要調(diào)節(jié)因子。高風(fēng)險(xiǎn)CFH 基因型可能通過(guò)增加老化脈絡(luò)膜毛細(xì)血管周圍的攻膜復(fù)合物(membrane attack complex,MAC)的沉積來(lái)影響罹患AMD 的風(fēng)險(xiǎn)[42]。此外,研究發(fā)現(xiàn):補(bǔ)體通路中復(fù)合物的沉積可能通過(guò)破壞脈絡(luò)膜毛細(xì)血管中的內(nèi)皮細(xì)胞導(dǎo)致血管密度降低,進(jìn)而促進(jìn)玻璃膜疣(RPE 異常代謝物沉積)的形成,最終介導(dǎo)GA的發(fā)生[43]。而GA正好是長(zhǎng)期抗VEGF 出現(xiàn)的不良反應(yīng)之一。保護(hù)脈絡(luò)膜內(nèi)皮細(xì)胞免受補(bǔ)體介導(dǎo)的裂解損傷的方法將有望彌補(bǔ)這一缺點(diǎn),更有效地治療AMD。在激光誘導(dǎo)的CNV 模型中,MAC 有顯著沉積的現(xiàn)象[44]。CD59,也稱為反應(yīng)性裂解的保護(hù)素或膜抑制劑,可以有效地抑制膜上MAC 的形成[45]。

    動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn):視網(wǎng)膜下注射表達(dá)hCD59(human CD59)的重組腺病毒(adenovirus,Ad)載體能夠有效阻礙RPE 細(xì)胞上MAC 沉積及免除MAC 介導(dǎo)的損傷和囊泡化[46]。通過(guò)視網(wǎng)膜下注射的Ad載體或玻璃體腔注射的AAV載體遞送人可溶性CD59(AdCAGsCD59/AAVCAGsCD59)皆能有效地減少小鼠CNV 斑點(diǎn)上MAC 的沉積并抑制CNV[47]。已有研究招募了玻璃體腔注射AAVCAGsCD59的Ⅰ期臨床試驗(yàn)患者(NCT03585556)。

    4 總結(jié)

    在濕性AMD 的治療中,反復(fù)注射抗VEGF 藥物一方面造成治療的不便,另一方面可能存在視網(wǎng)膜毒性,最終導(dǎo)致患者的視力無(wú)法得到較好的提升。為了彌補(bǔ)該療法的弊端,其相應(yīng)的基因治療聯(lián)合PDGF和補(bǔ)體相關(guān)的治療方法不斷推陳出新,逐漸從臨床前研究走向臨床試驗(yàn),為AMD 現(xiàn)有的治療提供了新的思路,也給患者帶來(lái)了新的希望。通過(guò)對(duì)注射劑量、注射方式等進(jìn)行充分評(píng)估,抗VEGF 的替代或補(bǔ)充治療的安全性、耐受性及有效性正逐步提高。

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