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    胚齡對(duì)于CC級(jí)別單囊胚凍融移植周期妊娠結(jié)局的影響

    2021-05-20 08:20:12林嘉盈祁秀娟陸文怡匡延平
    關(guān)鍵詞:活產(chǎn)囊胚級(jí)別

    趙 明,黃 亞,杜 通,林嘉盈,祁秀娟,徐 利,陸文怡,匡延平

    1.上海永遠(yuǎn)幸婦科醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心,上海200131;2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院輔助生殖科,上海200011

    隨著囊胚培養(yǎng)技術(shù)的成熟,囊胚移植的應(yīng)用愈加廣泛。囊胚移植比分裂期胚胎移植的臨床妊娠率更高[1],這可能是因?yàn)橛捎谀遗叩捏w外培養(yǎng)過程,能夠淘汰部分遺傳物質(zhì)異常的囊胚,并且內(nèi)膜和胚齡更為同步[2-5]。單胚胎移植策略可有效避免多胎妊娠及其引起的妊娠期高血壓、早產(chǎn)、不良出生結(jié)局等風(fēng)險(xiǎn),并且研究表明單胚胎移植策略不會(huì)降低累計(jì)妊娠率[6-7]。為獲得最佳的臨床結(jié)局,需要選擇一個(gè)具有足夠發(fā)育潛能的囊胚進(jìn)行移植。研究[8-10]表明,囊胚質(zhì)量與妊娠結(jié)局密切相關(guān),高質(zhì)量囊胚的妊娠結(jié)局最好。

    由于低質(zhì)量囊胚的發(fā)育潛能不如高質(zhì)量囊胚,很多生殖中心不凍存CC 級(jí)別囊胚[11]。但對(duì)于難以獲得高質(zhì)量囊胚的患者,移植CC 級(jí)別囊胚會(huì)增加患者的受孕機(jī)會(huì)。然而,對(duì)于移植CC 級(jí)別囊胚的臨床結(jié)局情況,以及不同胚齡對(duì)于CC 級(jí)別囊胚的妊娠結(jié)局的影響等問題國(guó)內(nèi)外研究資料較少,結(jié)論尚不明確。本研究旨在探討移植CC 級(jí)別囊胚的妊娠結(jié)局情況以及不同胚齡對(duì)于CC 級(jí)別囊胚凍融移植周期妊娠結(jié)局的影響。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 研究對(duì)象

    本研究回顧性分析了從2017年4月—2019年12月于上海永遠(yuǎn)幸婦科醫(yī)院進(jìn)行單個(gè)凍融囊胚移植的565例患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn):①單囊胚移植周期。②冷凍復(fù)蘇移植周期。排除標(biāo)準(zhǔn):①未經(jīng)處理的輸卵管積水。②先天或后天生殖道畸形。③夫妻任意一方染色體核型分析異常。若患者進(jìn)行了多個(gè)移植周期,僅納入第一個(gè)移植周期。

    本中心采用Gardner 評(píng)分系統(tǒng)[12],從囊胚發(fā)育分期、內(nèi)細(xì)胞團(tuán)和滋養(yǎng)層細(xì)胞3個(gè)方面對(duì)囊胚質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。囊胚發(fā)育分期:1期,囊胚腔小于胚胎總體積的1/2;2期,囊胚腔大于胚胎總體積的1/2;3期,囊胚腔完全占據(jù)了胚胎的總體積;4期,囊胚腔完全充滿胚胎,胚胎總體積變大,透明帶變薄;5期,囊胚的一部分從透明帶中逸出;6期,囊胚全部從透明帶中逸出。內(nèi)細(xì)胞團(tuán)分級(jí):A級(jí),細(xì)胞數(shù)目多,排列緊密;B級(jí),細(xì)胞數(shù)目少,排列松散;C級(jí),細(xì)胞數(shù)目很少。滋養(yǎng)層細(xì)胞分級(jí):A級(jí),細(xì)胞較多,結(jié)構(gòu)致密;B級(jí),細(xì)胞不多,結(jié)構(gòu)松散;C級(jí),細(xì)胞稀少,結(jié)構(gòu)疏松。本研究中將4~6期AA、AB、BA級(jí)別囊胚定義為高質(zhì)量囊胚,4~6期BB、AC、CA級(jí)別囊胚定義為中質(zhì)量囊胚,4~6期CB、BC級(jí)別囊胚定義為低質(zhì)量囊胚,將4~6期CC級(jí)別囊胚定義為CC級(jí)別囊胚[8,11]。所有納入移植周期依據(jù)囊胚質(zhì)量分為:高質(zhì)量囊胚組(n=189)、中質(zhì)量囊胚組(n=114)、低質(zhì)量囊胚組(n=140)和CC級(jí)別囊胚組(n=122)。

    1.2 研究方法

    1.2.1 囊胚培養(yǎng) 自然周期、微刺激、激動(dòng)劑、拮抗劑等常規(guī)促排卵方案參照《輔助生殖促排卵藥物治療專家共識(shí)》進(jìn)行[13]。高孕激素狀態(tài)下促排卵方案(progestin primed ovarian stimulation,PPOS) 在我們先前發(fā)表論文[14]中有詳細(xì)描述,常規(guī)方法為自患者月經(jīng)第3 日起予以每日甲羥孕酮(浙江仙琚制藥股份有限公司)4 mg 口服和人類絕經(jīng)期促性腺激素(human menopausal gonadotropin,hMG)150~225 IU(麗珠醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司)肌內(nèi)注射,直至誘發(fā)排卵。取卵后4~6 h 進(jìn)行體外受精(in vitro fertilization,IVF)或者卵質(zhì)內(nèi)單精子注射(intracytoplasmic sperm injection,ICSI)。囊胚培養(yǎng)采用序貫培養(yǎng)液,在37 °C 條件下培養(yǎng)。受精后第5 日(D5)觀察胚胎并冷凍優(yōu)質(zhì)胚胎,其余胚胎則繼續(xù)培養(yǎng)至第6日(D6)或第7日(D7)進(jìn)行冷凍。

    1.2.2 囊胚冷凍與復(fù)蘇 采用Cryotop冷凍載桿(Kitazato Corporation,日本)進(jìn)行胚胎冷凍。冷凍前利用激光對(duì)胚胎進(jìn)行人工皺縮,并將胚胎放置培養(yǎng)液中5~15 min。隨后將胚胎轉(zhuǎn)入冷凍液中放置1 min,并在90 s 內(nèi)轉(zhuǎn)移至Cryotop 上,放入液氮中保存。復(fù)蘇時(shí),將胚胎從液氮中移出并迅速轉(zhuǎn)移至37℃的解凍液1 min,然后依次將胚胎轉(zhuǎn)入稀釋液、初次洗滌液、二次洗滌液中分別室溫放置3 min、5 min 和1 min[15]。隨后將胚胎轉(zhuǎn)入囊胚培養(yǎng)液中37 ℃培養(yǎng),2 h 后移植。采用Hamilton 激光打孔儀(Hamilton,美國(guó);型號(hào)ZILOS-tk)對(duì)胚胎進(jìn)行激光打孔輔助孵化。去除透明帶后,培養(yǎng)2~6 h后進(jìn)行移植。

    1.2.3 內(nèi)膜準(zhǔn)備 (1)自然周期:月經(jīng)規(guī)律者,自月經(jīng)周期第10~12日起陰道B超檢測(cè)排卵。排卵后即開始黃體支持,排卵后第5日進(jìn)行胚胎移植。

    (2)微刺激周期:月經(jīng)不規(guī)律及排卵障礙者,自月經(jīng)第3 日起每日服用來(lái)曲唑(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)2.5~5.0 mg,共計(jì)服用3~5 d;月經(jīng)第10日復(fù)查B超,若主卵泡直徑<14 mm,則隔日注射hMG 150 IU,直到誘發(fā)排卵。排卵后開始黃體支持,排卵后第5日進(jìn)行胚胎移植。

    (3)人工周期:月經(jīng)不規(guī)律及內(nèi)膜薄病史者,自月經(jīng)第3 日起服用口服雌二醇(Abbott Healthcare Products,荷蘭),當(dāng)內(nèi)膜厚度超過8 mm 后開始黃體支持,在黃體支持的第6日進(jìn)行胚胎移植。

    黃體支持為口服地屈孕酮(Abbott Healthcare Products,荷蘭)、口服雌二醇地屈孕酮片(Abbott Healthcare Products,荷蘭)和陰道塞入黃體酮軟膠囊(法國(guó)Laboratoires,法國(guó)),黃體支持持續(xù)到妊娠后8周。

    1.2.4 妊娠結(jié)局判定 生化妊娠定義為移植后14 d 血β-人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin,β-HCG)>5 IU/L。生化妊娠率=生化妊娠周期數(shù)/移植囊胚周期數(shù)×100%。臨床妊娠定義為移植后35 d B超下見妊娠囊及原始心管搏動(dòng)。臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植囊胚周期數(shù)×100%。早期流產(chǎn)定義為妊娠12 周內(nèi)自然或人工流產(chǎn)。早期流產(chǎn)率=早期流產(chǎn)妊娠數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%。持續(xù)妊娠率的定義為妊娠20 周及以后周期數(shù)/移植囊胚周期數(shù)×100%。異位妊娠率的定義為異位妊娠數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用R 語(yǔ)言(3.6.1)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析。采用Shapiro-Wilktest 檢驗(yàn)正態(tài)分布和Levene's test 檢驗(yàn)方差齊性。正態(tài)分布且方差齊性資料以±s 表示,組間差異比較采用方差分析;非正態(tài)分布或方差不齊資料以M(Q1,Q3)表示,組間差異比較采用Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)。定性資料以n(%)表示,組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)(樣本量>40 且最小理論頻數(shù)>5)或Fisher 精確檢驗(yàn)(樣本量≤40 或最小理論頻數(shù)≤5)。采用多元回歸模型校正可能的混雜因子,并計(jì)算校正比值比(adjusted odds ratio,aOR) 和95% 置 信 區(qū) 間(95% confidence interval,95%CI)。多元回歸模型中“參考”是作為比較的參照,設(shè)定的aOR是1。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 不同質(zhì)量胚胎移植組的比較

    2.1.1 不同質(zhì)量胚胎移植組患者基礎(chǔ)情況比較 本研究共納入565個(gè)單囊胚凍融移植周期。4組間的女方年齡、基礎(chǔ)卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone,F(xiàn)SH)水平、抗米勒管激素(anti-müllerian hormone,AMH)水平、授精方式和胚齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其他基線情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見表1。

    表1 不同質(zhì)量胚胎移植組患者基線資料比較Tab 1 Baseline characteristics grouped by blastocyst quality

    2.1.2 不同質(zhì)量胚胎移植組患者臨床結(jié)局比較 如表2所示,不同質(zhì)量胚胎組間的生化妊娠率、臨床妊娠率和活產(chǎn)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P=0.000)。高質(zhì)量囊胚、臨床妊娠率和活產(chǎn)率最高,分別達(dá)58.7%和46.2%。隨胚胎質(zhì)量下降,臨床妊娠率和活產(chǎn)率隨之下降。中質(zhì)量囊胚的臨床妊娠率和活產(chǎn)率分別為54.4%和43.3%,低質(zhì)量囊胚的則分別為47.1%和36.2%。CC級(jí)別囊胚可獲得25.4%的臨床妊娠率和17.6%的活產(chǎn)率。4組間早期流產(chǎn)率和異位妊娠率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不同質(zhì)量囊胚子代的分娩孕周(P=0.481)和出生體質(zhì)量(P=0.669)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    表2 不同質(zhì)量胚胎移植組患者妊娠結(jié)局比較Tab 2 Pregnancy outcomes grouped by blastocyst quality

    多元回歸分析顯示(表3),胚胎質(zhì)量與臨床妊娠率顯著相關(guān)。與高質(zhì)量囊胚相比,CC 級(jí)別囊胚的臨床妊娠率較低(aOR=0.81,95%CI 0.71~0.93,P=0.003)。而中低質(zhì)量囊胚和高質(zhì)量囊胚的臨床妊娠率相似(P>0.05)。除此之外,女方年齡、基礎(chǔ)FSH 水平、內(nèi)膜準(zhǔn)備方案和移植日內(nèi)膜厚度也顯著影響臨床妊娠率(P<0.05)。

    表3 臨床妊娠率多元回歸分析結(jié)果Tab 3 Multivariable analysis of factors associated with clinical pregnancy rate

    Continued Tab

    2.2 不同胚齡CC級(jí)別胚胎妊娠結(jié)局比較

    如表4 所示,D6 和D7 CC 級(jí)別囊胚的患者年齡顯著大于D5 CC 級(jí)別囊胚的患者。D5 CC 級(jí)別囊胚生化妊娠率(46.2% vs 37.0% vs 6.7%,P=0.021)、臨床妊娠率(42.3% vs 23.5% vs 6.7%,P=0.040)和活產(chǎn)率(31.6% vs 15.6% vs 0,P=0.133)均高于D6 和D7 的CC 級(jí)別囊胚。而早期流產(chǎn)率差異則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.328)。

    表4 不同胚齡CC級(jí)別胚胎妊娠結(jié)局比較Tab 4 Pregnancy outcomes grouped by embryonic age

    如表5 所示,對(duì)CC 級(jí)別囊胚的臨床妊娠率的影響因素進(jìn)行多元回歸分析發(fā)現(xiàn),胚齡對(duì)CC 級(jí)別囊胚移植臨床妊娠率有顯著影響。相較于D5 的CC 級(jí)別囊胚,D7 的CC 級(jí)別囊胚的臨床妊娠率更低(aOR=0.69,95%CI 0.49~0.96,P=0.032)。其他因素對(duì)CC 級(jí)別囊胚的臨床妊娠率無(wú)顯著影響。

    表5 CC級(jí)別囊胚臨床妊娠多元回歸分析結(jié)果Tab 5 Multivariable analysis of factors associated with clinical pregnancy rate for CC grade blastocysts

    3 討論

    目前,涉及CC 級(jí)別囊胚妊娠結(jié)局的研究極少。van den Abbeel 等[16]的研究數(shù)據(jù)表明,內(nèi)細(xì)胞團(tuán)或滋養(yǎng)外胚層評(píng)分為C 的囊胚的活產(chǎn)率均較低?;谄漕A(yù)測(cè)模型估計(jì)3 期CC 級(jí)別囊胚的活產(chǎn)率可達(dá)12%,4~5 期CC 級(jí)別囊胚可達(dá)到27%。我們的研究顯示,CC 級(jí)別囊胚的臨床妊娠率可達(dá)到25.4%,活產(chǎn)率可達(dá)到17.6%。在校正了年齡等混雜因子后,雖然CC 級(jí)囊胚獲得臨床妊娠的可能低于高質(zhì)量囊胚,但二者差距并不大(aOR=0.81,95%CI 0.71~0.93,P=0.003)。目前國(guó)內(nèi)外較多的生殖中心認(rèn)為CC級(jí)別囊胚發(fā)育潛能極低,不適合凍存[11]。我中心的數(shù)據(jù)顯示,相較于其他級(jí)別囊胚組,CC 級(jí)別囊胚組的女方年齡和基礎(chǔ)FSH 水平偏高、AMH 水平偏低(表1),提示該組患者整體而言卵巢儲(chǔ)備較差。在臨床實(shí)踐中,高齡、卵巢儲(chǔ)備差的患者常常經(jīng)過多次取卵,仍難以獲得優(yōu)質(zhì)胚胎。對(duì)于此類患者,建議不要輕易丟棄CC 級(jí)別囊胚,移植CC 級(jí)別的囊胚可增加患者的受孕機(jī)會(huì)。同時(shí),我們中心的數(shù)據(jù)顯示,相較于其他級(jí)別囊胚組而言,CC 級(jí)別囊胚組的早期流產(chǎn)率偏高,活產(chǎn)率偏低(表2),這一現(xiàn)象或與該組患者高齡、卵巢儲(chǔ)備差有關(guān)。

    目前對(duì)于胚胎發(fā)育潛能的評(píng)估主要基于胚胎形態(tài)學(xué)評(píng)分[17]。然而相同評(píng)分的囊胚卻可能由發(fā)育速度不同的胚胎形成。一些研究[18-20]表明,在形態(tài)學(xué)評(píng)分相近的情況下,發(fā)育較快的囊胚相較于發(fā)育遲滯的囊胚有著更好的臨床結(jié)局。Du 等[20]研究發(fā)現(xiàn)D7 囊胚的種植率、臨床妊娠率和活產(chǎn)率均顯著低于D5 或D6 的囊胚。其可能的原因是發(fā)育遲緩的胚胎中非整倍體率和紡錘體異常率更大,從而降低了其種植能力[21-22]。然而,關(guān)于不同胚齡對(duì)CC 級(jí)別囊胚妊娠結(jié)局的影響國(guó)內(nèi)外未見報(bào)道。我們的研究發(fā)現(xiàn),在凍融移植周期中,D5 CC 級(jí)別囊胚的臨床妊娠率(42.3%)和活產(chǎn)率(31.6%)較高,具有較高的臨床價(jià)值;而D6的CC級(jí)別囊胚臨床妊娠率為23.5%,活產(chǎn)率為15.6%,雖低于D5的CC級(jí)別囊胚,但仍具有一定的移植價(jià)值;不過D7 的CC 級(jí)別囊胚的臨床妊娠率僅為6.7%,遠(yuǎn)低于D5 和D6 的CC 級(jí)別囊胚,且未獲得活產(chǎn),臨床價(jià)值很小。

    我中心CC 級(jí)別囊胚妊娠率較高可能的原因如下:第一,在本研究中,一半以上的患者于促排卵周期采用了PPOS 方案。PPOS 方案由Kuang 等[14]于2015 年首次提出,其創(chuàng)造性地采用外源性孕激素抑制黃體生成素(luteinizing hormone,LH)峰。PPOS 方案能夠獲得與傳統(tǒng)短方案一樣的妊娠結(jié)局且能有效降低卵巢過度刺激的風(fēng)險(xiǎn)[13]。2017 年的一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)[23]表明,PPOS 可以改善卵巢低儲(chǔ)備的患者的胚胎質(zhì)量。相比于采用自然周期的患者,采用PPOS 方案的患者的獲卵數(shù)和有效胚胎數(shù)量更多[23]。第二,本中心實(shí)驗(yàn)室采用了輔助孵化技術(shù)[24]。在顯微鏡下人工移除透明帶可減少胚胎孵出的阻力,進(jìn)而提高胚胎的種植率[24]。第三,我中心采用經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下胚胎移植策略。因經(jīng)陰道超聲對(duì)于子宮的顯影質(zhì)量?jī)?yōu)于經(jīng)腹部超聲,移植醫(yī)師可以更精準(zhǔn)地選擇宮腔內(nèi)合適的位置進(jìn)行胚胎移植。有文獻(xiàn)[25]報(bào)道,經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下移植相較于腹部超聲引導(dǎo)可顯著增加胚胎種植率和臨床妊娠率,并能降低異位妊娠率。

    本研究主要的不足在于其回顧性研究設(shè)計(jì),可能存在潛在的混雜因子未能校正。此外,本研究樣本量較為有限,結(jié)論尚需前瞻性大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

    綜上所述,本研究表明,對(duì)于難以獲得優(yōu)質(zhì)胚胎的患者,移植CC 級(jí)別囊胚仍有臨床意義。其中,D5 的CC級(jí)別囊胚具有很好的妊娠結(jié)局;D6 的CC 級(jí)別囊胚雖然妊娠率較低,但仍具有一定的移植價(jià)值;而D7 的CC 級(jí)別囊胚臨床價(jià)值較小。

    參·考·文·獻(xiàn)

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