維持性血液透析患者睡眠障礙的研究進展

黃 朗，陶明芬

(皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000)

終末期腎臟病(End stage renal disease，ESRD)是一種不可逆的慢性漸進性疾病，維持性血液透析(Maintenance hemodialysis，MHD)是ESRD患者最常用的治療方法之一。作為一種有創(chuàng)的終身替代治療方式，MHD能夠有效延長患者生命，但不能完全替代腎臟功能。MHD患者在長期的透析過程中會出現(xiàn)各種并發(fā)癥，其中睡眠障礙是MHD患者最常見的并發(fā)癥之一，嚴重影響了透析患者的生活質(zhì)量，增加了患者的心理負擔。睡眠障礙即入睡困難以及無法保持正常的睡眠狀態(tài)，睡眠的量、質(zhì)或定時的異常，或者是在睡眠中或失眠覺醒轉換時發(fā)生異常的行為或生理事件[1]。MHD患者的睡眠障礙常表現(xiàn)為失眠、日間嗜睡、不寧腿綜合征、睡眠期間周期性的肢體運動和睡眠呼吸暫停綜合征[2]。研究顯示，存在睡眠障礙的MHD患者，其健康相關的危險因素增加、死亡風險增大、健康照護資源耗費增多、生活質(zhì)量受到嚴重影響[3]。因此，探究MHD患者的睡眠障礙現(xiàn)狀，明確其影響因素，并據(jù)此采取針對性措施進行干預，進而有效改善患者睡眠及生活質(zhì)量尤為重要。

1 MHD患者睡眠障礙概況

睡眠障礙是MHD患者常見癥狀之一，據(jù)研究報道，70%以上的MHD患者存在不同程度的睡眠障礙，主要表現(xiàn)為深度睡眠時間縮短，總睡眠時間減少，睡眠呈碎片化[4]。MHD患者的睡眠障礙表現(xiàn)形式不一,通常的表現(xiàn)形式有失眠、不寧腿綜合征、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征或睡眠呼吸暫停-低通氣綜合征、日間極度嗜睡、嗜睡癥、夢游癥、夜間覺醒、惡夢、注意力不集中等[3]。有研究[4]報道，其中失眠和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征是MHD患者睡眠障礙發(fā)生比例最高的2種癥狀，分別占比69%和24%。睡眠不足和睡眠質(zhì)量差使得MHD患者的夜間休息不能滿足其生理需求，從而導致患者日間疲乏、嗜睡，常感疲憊不堪、注意力不集中、精神渙散。研究發(fā)現(xiàn)，睡眠不足的MHD 患者死亡率更高；亦有文獻顯示睡眠不足可導致患者免疫系統(tǒng)受損，增加心血管系統(tǒng)疾病的風險，加速患者死亡[5-7]。

2 睡眠不足的影響因素

2.1 食欲肽水平與高鈣血癥研究表明，患者的食欲肽下降(又稱下丘腦泌素)水平與患者的失眠之間存在直接聯(lián)系，患者體內(nèi)的食欲肽水平異常會導致患者清醒時間增加，從而使患者入睡時間延長，導致失眠和嗜睡癥的發(fā)生[8]。高鈣血癥是導致MHD患者失眠的另一原因，這與患者骨-礦物質(zhì)代謝異常有關,高鈣血癥增加患者的焦慮、抑郁和失眠，同時，鈣離子作為體內(nèi)進行生理或病理反應的一種重要離子，在維持體內(nèi)電解質(zhì)水平方面起著重要作用，特別是伴有嚴重甲狀旁腺功能亢進的慢性腎病患者，尤應重視對高鈣血癥的治療。研究表明可通過甲狀旁腺切除術予以控制，以緩解患者的失眠癥狀[9-10]。另有研究表明患者血鈣水平和食欲肽水平之間存在相關性，鈣含量的增加，間接參與一系列包括食欲肽信號通路在內(nèi)的影響睡眠的信號通路，引起睡眠障礙，至于鈣和睡眠周期之間是否直接相關以及鈣和食欲肽在睡眠中的具體作用及兩者之間的相關性，還需進一步研究證實[8-9]。

2.2 體重增加與不寧腿綜合征MHD患者透析間期體重增加不能超過干體重的3%～5%，當患者透析間期體重增加過多時，就會導致體液大量潴留，患者臥位時液體會遷移至上呼吸道，導致呼吸暫停，通氣指數(shù)(Apneahypopnea index，AHI)升高，這種現(xiàn)象被稱為“吻側夜間液體移位”。研究表明，阻塞性睡眠呼吸暫停(Obstructive sleep apnea,OSA)患者從直立到仰臥的體位改變可使咽壁松弛度明顯增加，致使上氣道更易塌陷，氣道容積明顯縮小[11]。因此，任何增加上氣道狹窄的因素都可使患者先前存在的OSA癥狀惡化，進而導致患者失眠。Hao[12]等對115例MHD患者和30例健康人群的橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有65.2%的MHD患者液體超負荷，體液過多導致MHD患者睡眠質(zhì)量差、白天嗜睡發(fā)生率明顯高于健康對照組，患者的匹斯堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)較高，說明MHD患者的液體超負荷導致患者睡眠質(zhì)量下降。不寧腿綜合征(Restless leg syndrome,RLS)是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，RLS的特征是腿或手臂內(nèi)的不舒服或異常感覺，與移動肢體的沖突有關，癥狀通常發(fā)生在休息和夜間，可通過運動暫時緩解。2014年國際RLS研究組織給出了最新修訂版RLS的診斷標準[13]，RLS在血液透析患者中發(fā)病率高達25%，而MHD伴不寧腿綜合征的患者失眠率更高，同時，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)睡眠障礙又會加重不寧腿綜合征癥狀，二者互相影響，形成惡性循環(huán)[14]。

2.3 心理因素與年齡MHD患者每周需要2～3次到醫(yī)院接受規(guī)律透析治療，給患者的經(jīng)濟和生活帶來一定壓力，患者容易產(chǎn)生悲觀和絕望的心理。Wang[15]研究結果顯示，MHD患者存在抑郁，抑郁是血液透析患者存在的主要精神問題之一。同時，相關研究亦顯示，抑郁是MHD患者出現(xiàn)睡眠障礙的獨立影響因素[16]，抑郁等心理因素可直接或間接引起睡眠障礙，并與睡眠障礙互為因果。一項對120例MHD患者睡眠質(zhì)量情況的調(diào)查研究顯示，PSQI評分在65歲以上的老年組、45～65歲的中年組和20～44歲的青年組三組人群的得分各不相同，老年組與青年組之間得分存在著較大差異，結果顯示，MHD患者年齡越大，睡眠質(zhì)量越差。

3 睡眠障礙的干預

3.1 認知干預Zhan[1]等的一項納入667名慢性腎功能不全患者參與的睡眠障礙與認知水平前瞻性研究表明，患者睡眠障礙會導致患者認知功能障礙，其可能機制是睡眠不足增加了患者腦淀粉樣β水平，尤其是相對短期的睡眠不足增加了患者的食欲肽水平，而食欲肽水平是衡量患者認知障礙的一個重要指標，兩者相互作用。大部分ESRD患者早期出現(xiàn)睡眠障礙認知不足，未及時告知?？漆t(yī)務人員，因此，臨床工作中多與患者交流，了解患者睡眠狀況，發(fā)現(xiàn)存在的問題，通過發(fā)放知識手冊，利用微信平臺和宣教視頻等方式對患者進行教育，讓患者了解相關知識，出現(xiàn)不適及時與醫(yī)護人員溝通，做到早告知、早預防、早干預。

3.2 適當治療Terzi等針對50名MHD患者的PSQI和透析充分性的研究中顯示，患者總透析充分性評分與總PSQI評分具有相關性，患者PSQI評分隨著GDI評分的增加而增加，說明充分的透析可改善患者的睡眠質(zhì)量[18]。Ghavami[19]對60例MHD患者進行隨機對照試驗，干預組30例患者采用熱玄武巖石按摩12次，干預后患者PSQI得分下降至(5.7±3.06)分，對照組PSQI得分上升至(10.7±3.6)分，兩組患者推拿治療后PSQI均分差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，說明在MHD患者中應用熱石推拿有助于提高患者的睡眠質(zhì)量。Gu[20]對158例MHD患者進行隨機對照試驗，其中78例患者采用血液透析聯(lián)合血液灌流，隨訪兩年，結果顯示，與單純血液透析相比，血液透析聯(lián)合血液灌流可降低瘙癢評分和甲狀旁腺素水平，改善患者的睡眠障礙，同時還可促進患者體內(nèi)夜間褪黑激素的分泌，提高睡眠質(zhì)量。

3.3 健康宣教MHD患者飲食宜選擇優(yōu)質(zhì)高蛋白、高熱量、低磷飲食，注意補充適量的水溶性維生素，護理人員要加強對MHD患者的健康宣教，囑患者加強對水分的控制，透析間期體重增加不宜超過干體重的3%～5%，根據(jù)尿量決定水分的攝入量，以免水分攝入過多影響睡眠。MHD是尿毒癥患者延續(xù)生命的重要方式，開展多種形式的健康教育，及時發(fā)現(xiàn)患者抑郁心理傾向，減輕患者的心理負擔，促進患者睡眠質(zhì)量的提高，積極回歸社會。

4 小結

睡眠障礙是MHD患者常見的并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，睡眠障礙受諸多因素的影響，患者的食欲肽及血鈣水平、透析間期體重增加情況、年齡、心理因素等，針對患者睡眠障礙的影響因素開展多種形式的健康教育，提高患者的認識水平。選擇合適的血液凈化方式，可使患者睡眠質(zhì)量得到改善。采取有效的護理干預，減輕或避免睡眠障礙的發(fā)生，提高MHD患者的生活質(zhì)量。