凍融胚胎移植對(duì)子代的近、遠(yuǎn)期影響

秦寧馨，趙文龍，周志陽(yáng)，施煒慧，吳琰婷，3，黃荷鳳，3

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國(guó)際和平婦幼保健院胚胎源性疾病研究所，上海200030；2.上海市胚胎源性疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海200030；3.復(fù)旦大學(xué)生殖與發(fā)育研究院，上海200032

自輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology，ART）誕生40年以來，已累計(jì)有超過800萬人通過這項(xiàng)技術(shù)出生［1］。近年來，ART出生人口占比已超過5%［2］，ART子代安全性問題不容忽視。既往研究［3］提示，ART子代在出生體質(zhì)量、生長(zhǎng)發(fā)育、代謝性疾病等多方面與自然妊娠子代存在一定差異，這種情況可能與不孕癥父母遺傳背景復(fù)雜、促排卵藥物使用以及ART操作等有關(guān)。目前，臨床上常用的ART包括夫精人工授精、體外受精胚胎移植術(shù)（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）、卵細(xì)胞質(zhì)內(nèi)單精子注射（intra cytoplasmic sperm injection，ICSI）以 及 植 入 前 遺 傳 學(xué) 診 斷（preimplantation genetic diagnosis，PGD）等。

1983年，Trounson等［4］在Nature上報(bào)道了首例人類凍融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer，F(xiàn)ET）妊娠。由于玻璃化冷凍技術(shù)的不斷優(yōu)化，胚胎凍融效率得到了較大提升，為FET的廣泛開展提供了可能［5］。與新鮮胚胎移植周期（簡(jiǎn)稱新鮮周期）相比，由于女性接受FET周期時(shí)高雌激素狀態(tài)可得到改善、胚胎內(nèi)膜容受性較好，因此接受FET周期的女性獲得的活產(chǎn)率更高、卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）發(fā)生率更低［6］；同時(shí)，PGD和FET聯(lián)合應(yīng)用，也使得FET周期在ART總周期中的占比逐漸增加。2016年，中國(guó)大陸實(shí)施FET的總周期數(shù)超36萬，分娩嬰兒數(shù)量超16萬，而同期實(shí)施IVF-ET的出生人口數(shù)有8萬余，僅為FET的一半。目前，作為不孕癥治療的重要ART之一，通過FET出生的子代人口數(shù)量和人口占比均不斷增加。因此，我們?cè)陉P(guān)注妊娠結(jié)局的同時(shí)，也應(yīng)對(duì)子代安全性問題進(jìn)行關(guān)注。本文就FET對(duì)子代近、遠(yuǎn)期的影響及其原因進(jìn)行回顧和總結(jié)。

1 近期影響

1.1 圍產(chǎn)期結(jié)局

1.1.1早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量及小于胎齡兒早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量（low birth weight，LBW）是罹患新生兒疾病和導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡的重要原因，極易并發(fā)感染、窒息。早產(chǎn)兒和LBW患兒在出生后易出現(xiàn)追趕性生長(zhǎng)［7］。既往研究［8］顯示，LBW患兒在兒童期易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙、精神行為異常，在成人期罹患高血壓、糖尿病等心血管及代謝異常的風(fēng)險(xiǎn)較高。因此，早產(chǎn)和LBW不僅是威脅圍產(chǎn)兒安全的重要因素，也會(huì)給社會(huì)帶來沉重的醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［9］。

以往研究［10］發(fā)現(xiàn)，采用ART出生的子代的早產(chǎn)、LBW及小于胎齡兒（small for gestation age，SGA）發(fā)生率高于自然妊娠出生的子代。目前，越來越多的證據(jù)提示FET周期子代發(fā)生這些不良圍產(chǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)明顯低于新鮮周期。Smith等［11］回顧性納入英國(guó)2003—2013年接受ART治療的人群，共計(jì)337 148個(gè)促排卵周期、399 896個(gè)新鮮及FET周期，其中接受全胚冷凍下FET的女性發(fā)生LBW和SGA的風(fēng)險(xiǎn)更低，風(fēng)險(xiǎn)比分別為0.71和0.64。Vidal等［12］回 顧性 納入 加拿 大2008—2012年行ART治療且單胎分娩的患者，其自體卵周期中包含新鮮周期5 560例、FET周期1 158例，結(jié)果顯示新鮮周期的SGA、早產(chǎn)發(fā)生率均高于FET周期。Maheshwari等［13］對(duì)1984—2016年發(fā)表的26篇FET相關(guān)研究進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示FET新生兒出現(xiàn)早產(chǎn)、SGA、LBW、極低出生體質(zhì)量（very low birth weight，VLBW）的概率比新鮮周期有明顯降低，但在進(jìn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室風(fēng)險(xiǎn)、先天畸形風(fēng)險(xiǎn)、圍產(chǎn)期死亡率等方面類似。同時(shí)，另有研究［14］發(fā)現(xiàn)，單胎分娩的FET子代的圍產(chǎn)期死亡率低于新鮮周期。綜上，我們發(fā)現(xiàn)FET子代圍產(chǎn)期發(fā)生早產(chǎn)、LBW、SGA的概率低于新鮮周期。

1.1.2巨大兒及大于胎齡兒巨大兒是指出生體質(zhì)量＞4 000 g的新生兒，常見并發(fā)癥有肩難產(chǎn)、新生兒窒息以及剖宮產(chǎn)率增加等［15］。大于胎齡兒（large for gestation age，LGA）指出生體質(zhì)量大于相同胎齡平均體質(zhì)量第90百分位數(shù)的新生兒。近年來有研究［16-18］提示，LGA及巨大兒的兒童期和成年期肥胖、2型糖尿病、代謝綜合征等的發(fā)生率顯著增加。且越來越多的證據(jù)顯示，通過FET周期出生的子代發(fā)生巨大兒、LGA的概率較高［19］。

Berntsen等［20］對(duì)17篇相關(guān)研究進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示FET周期巨大兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是新鮮周期的2.7倍、自然妊娠的2.4倍，LGA發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是新鮮周期的2.5倍、自然妊娠的2.3倍。Wei等［21］的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）以卵巢功能正常行ART治療的女性患者為研究對(duì)象，分為新鮮周期組和FET組，均行單囊胚移植；結(jié)果顯示FET周期活產(chǎn)率高于新鮮周期，其中單胎分娩的FET周期新生兒平均出生體質(zhì)量高于新鮮周期（3 407.9 g vs 3 293.1 g），同時(shí)FET周期的LGA發(fā)生率亦高于新鮮周期（18.6% vs 11.6%）。Spijkers等［22］的配對(duì)研究報(bào)道顯示，荷蘭FET單胎子代平均出生體質(zhì)量為3 443 g，高于自然妊娠子代（3 251 g）。Ginstr?m Ernstad等［19］回顧性納入瑞典2005—2015年出生的單胎子代，其中FET組9 726例、新鮮周期組24 365例、自然妊娠組1 127 566例，結(jié)果顯示3組的LGA發(fā)生率分別為6.5%、3.5%、4.5%。目前，尚未有證據(jù)顯示雙胎或多胎分娩的FET周期巨大兒及LGA發(fā)生率高于自然妊娠或新鮮周期。Pinborg等［23］對(duì)同一對(duì)夫妻行ART并對(duì)其子代的出生結(jié)局行meta分析，以排除因父母遺傳等導(dǎo)致FET周期較高的LGA和巨大兒發(fā)生率，納入對(duì)象均為第一胎為新鮮周期出生、第二胎為FET周期出生，結(jié)果顯示第二胎FET周期出生子代的LGA、巨大兒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較第一胎明顯增加。因此，研究人員認(rèn)為排除父母遺傳因素后，F(xiàn)ET仍能增加子代發(fā)生LGA的風(fēng)險(xiǎn)，這可能是由于冷凍胚胎過程對(duì)胚胎產(chǎn)生了潛在的影響。

1.1.3其他相關(guān)疾病Vermey等［24］通過meta分析發(fā)現(xiàn)ART周期前置胎盤發(fā)生率明顯高于非ART，但FET周期前置胎盤發(fā)生率和非ART沒有差異。Sha等［25］對(duì)31篇相關(guān)臨床研究進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示FET周期發(fā)生前置胎盤、胎盤早剝的概率明顯低于新鮮周期。

但同時(shí)又有證據(jù)顯示，F(xiàn)ET周期可能與妊娠期高血壓疾病呈正相關(guān)。在Maheshwari等［13］的meta分析中顯示，F(xiàn)ET周期比新鮮周期發(fā)生妊娠期高血壓疾病的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。同樣Roque等［26］納入6篇研究進(jìn)行meta分析探討FET和新鮮周期的產(chǎn)科結(jié)局，結(jié)果顯示FET周期子代的子癇前期發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。Wei等［21］的多中心RCT顯示，F(xiàn)ET組子代的子癇前期發(fā)生率高于新鮮周期組（3.1%vs 1.0%，P＜0.05）。臨床證據(jù)提示，在妊娠期并發(fā)子癇前期的母親，其子代在兒童期發(fā)生認(rèn)知障礙和成年期罹患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)增加［27］。因此，目前尚不清楚FET是否通過增加妊娠期子癇前期的發(fā)生率來間接增加子代認(rèn)知障礙和心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 出生缺陷

目前關(guān)于FET是否增加子代出生缺陷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)尚無定論。有些研究認(rèn)為，F(xiàn)ET不會(huì)額外增加子代出生缺陷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Wikland等［28］對(duì)103例玻璃化冷凍囊胚移植、199例新鮮囊胚移植及194例慢速冷凍囊胚移植出生的嬰兒進(jìn)行隨訪，結(jié)果顯示3組出生缺陷的發(fā)生率分為1.0%、2.0%、4.1%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Kato等［29］回顧性納入6 623例單胎出生的ART子代，結(jié)果發(fā)現(xiàn)玻璃化冷凍胚胎移植子代的出生缺陷發(fā)生率為2.4%，新鮮胚胎移植為1.9%，該2種移植方式間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Beltran Anzola等［30］回顧性納入ART出生新生兒2 750例，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示IVF子代出生缺陷的發(fā)生率為5.0%、ICSI發(fā)生率為5.2%、IVF-FET發(fā)生率為2.5%、ICSI-FET發(fā)生率為4.5%，且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Yin等［31］在國(guó)內(nèi)開展了一項(xiàng)回顧性臨床研究，共納入ART子代4 236例，其中IVF組2 543例、ICSI組908例、FET組785例，自子代出生隨訪至3歲，結(jié)果顯示3組出生缺陷發(fā)生率分別為2.28%、2.86%和1.27%，其中ICSI子代出生缺陷的風(fēng)險(xiǎn)較高、FET組發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低。

同時(shí)，也有學(xué)者獲得了與上述研究相反的結(jié)論，即FET可增加子代出生缺陷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Ooki［32］納入2007—2012年通過ART出生的子代，IVF/ICSI組單胎和雙胎出生缺陷發(fā)生率分為1.37%和1.21%，F(xiàn)ET組分別為1.3%和1.73%；對(duì)單胎而言，F(xiàn)ET組出生缺陷發(fā)生率與IVF/ICSI相似，但其雙胎出生缺陷發(fā)生率高于IVF/ICSI組。Belva等［33］對(duì)937例ART出生的子代進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)在IVF單胎妊娠中FET和新鮮胚胎移植的出生缺陷發(fā)生率間無顯著差異（4.1% vs 4.6%），但在ICSI單胎妊娠中，F(xiàn)ET周期組出生缺陷率明顯高于新鮮周期組（8.4%vs 4.2%）。因此，F(xiàn)ET是否可增加子代的出生缺陷仍值得進(jìn)一步研究。

2 遠(yuǎn)期影響

根據(jù)已有研究我們發(fā)現(xiàn)，ART對(duì)子代可產(chǎn)生一定的遠(yuǎn)期影響，包括心血管及代謝性疾病、癌癥、呼吸及過敏性疾?。ㄈ缦龋?、內(nèi)分泌疾病、視力/聽力障礙、生長(zhǎng)發(fā)育及一般健康狀態(tài)、青春期啟動(dòng)時(shí)間及睪丸功能、自閉及抑郁精神狀態(tài)、嗜煙酒等方面［34］。目前，有關(guān)遠(yuǎn)期影響的研究相對(duì)較少，但仍然需要研究者們繼續(xù)關(guān)注。

2.1 生長(zhǎng)發(fā)育

1996年，Olivennes等［35］納入89例經(jīng)FET出生的1～9歲兒童，就FET對(duì)子代的遠(yuǎn)期影響進(jìn)行研究，主要觀測(cè)指標(biāo)為妊娠期結(jié)局、圍產(chǎn)期結(jié)局、身高、體質(zhì)量等生長(zhǎng)發(fā)育指數(shù)以及學(xué)齡期學(xué)習(xí)成績(jī)；結(jié)果顯示，1～3歲時(shí)期僅有3例早產(chǎn)且雙胎出生的兒童的生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)低于平均水平的第10百分位數(shù)，其余兒童均在正常范圍內(nèi)，且在學(xué)齡期FET子代的生長(zhǎng)發(fā)育及學(xué)習(xí)成績(jī)均沒有異常表現(xiàn)。

Nakajo等［36］在日本開展了一項(xiàng)回顧性研究，共納入658個(gè) 兒 童（IVF組125例、ICSI組418例、FET組115例），通過對(duì)父母行問卷調(diào)查，研究從出生至2歲時(shí)期兒童身高、體質(zhì)量及身心發(fā)育健康。結(jié)果顯示，對(duì)于單胎而言，在3～4月齡、6～7月齡、9～10月齡、1歲、1歲6個(gè)月以及2歲時(shí)，3組兒童的身高、體質(zhì)量與同期兒童平均水平的中位數(shù)相近；但對(duì)于雙胎而言，其出生體質(zhì)量、3～4月齡體質(zhì)量均明顯低于同期中位數(shù)，至6～7月齡時(shí)體質(zhì)量追趕上第50百分位數(shù)。

Hann等［37］回顧性納入5 200例經(jīng)ART（包含新鮮周期和FET周期）出生兒童及20 800例自然妊娠出生兒童，對(duì)其生長(zhǎng)發(fā)育情況進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，通過新鮮周期出生的新生兒平均體質(zhì)量比自然妊娠組輕93.7 g，而FET周期出生的新生兒比自然妊娠組重57.5 g；自出生后6～8周，新鮮周期出生的嬰兒每周增長(zhǎng)的體質(zhì)量明顯高于自然妊娠組，但平均體質(zhì)量仍低于自然妊娠組，呈現(xiàn)追趕性生長(zhǎng)的趨勢(shì)，而FET組嬰兒的體質(zhì)量在此期間的增長(zhǎng)趨勢(shì)較為緩慢；學(xué)齡前期（4～7歲），3組兒童的身高、體質(zhì)量及BMI均達(dá)到相似水平。因此，無論是男孩還是女孩，F(xiàn)ET組體質(zhì)量的增長(zhǎng)曲線與對(duì)照組最為接近，體質(zhì)量變化趨勢(shì)也較為類似。

周經(jīng)委等［38］通過IVF及FET小鼠模型發(fā)現(xiàn)，新鮮周期組和FET組小鼠出生體質(zhì)量均大于經(jīng)自然妊娠出生的對(duì)照組；自出生后1～12周，新鮮周期組和FET組小鼠體質(zhì)量均大于對(duì)照組，且FET組體質(zhì)量改變更為明顯，而新鮮周期組體質(zhì)量變化趨勢(shì)與對(duì)照組更為相似。成年期時(shí)，F(xiàn)ET組子代小鼠脂肪含量高于對(duì)照組和新鮮周期組，且其肌肉含量高于對(duì)照組。因此，該研究認(rèn)為新鮮周期對(duì)子代體質(zhì)量的干擾小于FET。

目前，尚沒有充足的證據(jù)表明FET子代生長(zhǎng)發(fā)育落后于自然妊娠子代。同時(shí)，由于新鮮周期出生子代LBW及SGA發(fā)生率較FET更高，更容易在兒童期出現(xiàn)追趕性生長(zhǎng)，而FET子代生長(zhǎng)發(fā)育比新鮮周期子代更為接近自然狀態(tài)，因此這一結(jié)論仍需要更多的臨床證據(jù)給予支持。

2.2 神經(jīng)、精神發(fā)育及一般健康狀態(tài)

在Sutcliffe等［39］開展的FET子代隨訪研究中，納入1～5歲FET子代91例，其中單胎出生68例、雙胎出生20例、三胎出生3例，納入對(duì)照組（自然妊娠分娩）兒童83例，其中單胎81例、雙胎2例，并對(duì)2組兒童的一般健康狀態(tài)進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，F(xiàn)ET組有1例被診斷為唐氏綜合征、3例斜視、4例聽力障礙，同時(shí)對(duì)照組有6例斜視、9例聽力障礙。同時(shí)，該研究采用格里菲斯心理發(fā)展量表對(duì)所有入組兒童進(jìn)行運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言等方面測(cè)試，在排除唐氏綜合征患兒后，2組兒童在總評(píng)分、運(yùn)動(dòng)、社交、聽力語(yǔ)言、眼手協(xié)調(diào)和一般表現(xiàn)之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，研究者認(rèn)為FET子代一般健康狀態(tài)和自然妊娠出生兒童相類似。

Wennerholm等［40］開展了一項(xiàng)前瞻性研究，納入762例 新生 兒（FET組255例、IVF組255例、對(duì) 照組252例），追蹤其出生至18月齡的一般健康狀態(tài)，結(jié)果顯示3組新生兒在視力障礙、認(rèn)知能力障礙、消化道疾病、呼吸道疾病、先天性心臟病等的發(fā)病率均無明顯差異。繼而認(rèn)為，F(xiàn)ET出生子代的一般健康狀況良好。

Pelkonen等［41］回 顧 性納入1995—2006年ART出生的兒童4 758例（包含F(xiàn)ET出生兒童1 825例、新鮮周期出生兒童2 933例）及自然妊娠出生兒童311 137例，對(duì)其從出生至3歲時(shí)期進(jìn)行隨訪，結(jié)果顯示在這段時(shí)期新鮮周期和FET出生兒童進(jìn)入醫(yī)院的就診次數(shù)量間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且均高于自然妊娠出生的兒童，同時(shí)FET組兒童耳炎、下呼吸道感染的發(fā)生率均高于新鮮周期組。

丹麥學(xué)者Spangmose等［42］開展了一項(xiàng)隊(duì)列研究，以單胎出生的ART子代為研究對(duì)象（FET組423例、新鮮周期組6 072例），主要觀測(cè)指標(biāo)為15～16歲的學(xué)習(xí)成績(jī)，結(jié)果顯示2組子代的丹麥語(yǔ)、數(shù)學(xué)、英語(yǔ)、物理/化學(xué)以及總體成績(jī)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，在一般健康狀態(tài)的相關(guān)研究中我們發(fā)現(xiàn)，多數(shù)研究認(rèn)為FET子代的神經(jīng)、精神發(fā)育等沒有明顯異常，但也有研究指出FET出生兒童的耳炎、下呼吸道感染發(fā)生率可能增加。

2.3 脂代謝異常

Green等［43］在新西蘭開展了一項(xiàng)ART子代隨訪研究，納入單胎、足月分娩出生的3.5～11歲兒童，包含對(duì)照組（自然妊娠出生）94例、新鮮周期組72例、FET組43例。結(jié)果顯示，新鮮周期組兒童的體質(zhì)量輕于FET組但身高高于FET組，且這種差異主要來源于女性兒童。血液分析顯示，新鮮周期組兒童的胰島素樣生長(zhǎng)因子1水平較對(duì)照組明顯升高，F(xiàn)ET組兒童胰島素樣生長(zhǎng)因子2水平較對(duì)照組亦明顯升高，而其胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白3水平則明顯降低；在血脂方面，F(xiàn)ET組兒童血清高密度脂蛋白水平較對(duì)照組和新鮮周期組有所降低，三酰甘油水平較新鮮周期組升高。研究者認(rèn)為，新鮮周期組生長(zhǎng)發(fā)育的差異可能由于其新生兒時(shí)期SGA及LBW比例較高，更易在兒童時(shí)期出現(xiàn)追趕性生長(zhǎng)所致［44］；但FET組出現(xiàn)更明顯的脂代謝異常卻難以解釋，可能與樣本量有限相關(guān)，或與促排卵藥物使用、親代遺傳背景有關(guān)，但也可能提示凍融胚胎對(duì)子代脂代謝存在潛在影響。

2.4 腫瘤

2019年Hargreave等［45］回顧性研究丹麥1996—2012年出生的1 220萬新生兒，發(fā)現(xiàn)FET出生的兒童罹患癌癥的概率明顯增加，即平均每10萬人發(fā)生44.4例，明顯高于對(duì)照組（17.1例/10萬人）和新鮮移植組（23.1例/10萬人），且主要表現(xiàn)為白血病和交感神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤。研究人員認(rèn)為，F(xiàn)ET子代兒童期罹患腫瘤概率較高可能與凍融胚胎導(dǎo)致子代腫瘤易感性增強(qiáng)有關(guān)，但該結(jié)論仍需更為直接的證據(jù)探究。

3 FET對(duì)子代產(chǎn)生影響的原因

3.1 母體高雌激素狀態(tài)的糾正

對(duì)于新鮮移植周期，母體剛剛接受控制性卵巢超促排卵治療，體內(nèi)雌二醇處于超生理狀態(tài)水平。有臨床證據(jù)［46-48］顯示，早孕期間母體高雌激素暴露和子代發(fā)生LBW、SGA呈正相關(guān)。Zhang等［49］發(fā)現(xiàn)，取卵周期中母體雌二醇峰值每升高100 pg/mL，其子代出生體質(zhì)量會(huì)減輕約5 g。同樣，在小鼠模型中孕期高雌激素小鼠的子代出生體質(zhì)量比正常小鼠低約0.1 g［50］。妊娠早期高雌激素暴露是子代圍產(chǎn)期不良結(jié)局的主要因素之一。FET周期中內(nèi)膜準(zhǔn)備方案的多樣化，移植日雌二醇水平明顯低于新鮮周期［47］，可在一定程度上緩解母體不良環(huán)境的暴露、改善其內(nèi)膜容受性［51］。因此，F(xiàn)ET周期圍產(chǎn)期結(jié)局部分優(yōu)于新鮮周期，可能與母體高雌激素狀態(tài)的糾正相關(guān)。

3.2 胚胎凍融與遺傳、表觀遺傳

臨床上胚胎凍融發(fā)生于卵裂期或囊胚期，也正是胚胎基因組激活、表觀遺傳學(xué)“擦除和重建”的重要時(shí)期，因此胚胎的凍融操作可能會(huì)給其遺傳和表觀遺傳帶來改變［52］。Zhao等［53］發(fā)現(xiàn)小鼠囊胚凍融后多能性基因Oct4和Nanog表達(dá)明顯降低。類似地，Shaw等［54］對(duì)人的8細(xì)胞胚胎凍融后發(fā)現(xiàn)Nanog表達(dá)明顯降低。繼而提示，胚胎的凍融對(duì)轉(zhuǎn)錄組或可產(chǎn)生一定影響。

表觀遺傳是指DNA序列不發(fā)生變化但基因表達(dá)發(fā)生了可遺傳的改變，其具有不遵循孟德爾遺傳定律、可受環(huán)境影響、可遺傳性、可逆性4個(gè)特點(diǎn)，可從DNA修飾、蛋白修飾和非編碼RNA調(diào)控3個(gè)層面調(diào)控基因的表達(dá)。表觀遺傳學(xué)研究主要包括DNA甲基化、組蛋白修飾、X染色體失活和基因印記等。有證據(jù)提示，表觀遺傳學(xué)是ART對(duì)子代產(chǎn)生遠(yuǎn)期影響的可能的機(jī)制之一［55］。目前，關(guān)于種植前胚胎的凍融對(duì)表觀遺傳學(xué)的影響尚沒有明確定論。Derakhshan-Horeh等［56］對(duì)培養(yǎng)行玻璃化冷凍和未行玻璃化冷凍的胚胎的研究發(fā)現(xiàn)，第3日階段的玻璃化冷凍并不影響胚胎印記基因H19和印記基因Igf差異甲基化區(qū)的甲基化狀態(tài)，且行玻璃化冷凍后又解凍的胚胎仍能保持良好的生長(zhǎng)發(fā)育狀態(tài)，可于第5日形成囊胚。Wang等［57］在小鼠模型的研究中發(fā)現(xiàn)，IVF和FET子代小鼠的DNA甲基化均發(fā)生了明顯改變，H19/Igf2差異甲基化區(qū)域的甲基化水平明顯降低且FET子代表現(xiàn)得更為明顯，印記基因Igf2表達(dá)也有所降低且FET子代更低。繼而提示，早期胚胎凍融可能對(duì)DNA甲基化產(chǎn)生影響。此外，Maldonado等［58］在牛的囊胚期對(duì)胚胎進(jìn)行凍融后發(fā)現(xiàn)，胚胎組蛋白修飾H3K4me3（活化模式）降低了20%左右，而H3K27me3（抑制模式）有明顯增加。因此，針對(duì)凍融胚胎對(duì)遺傳和表觀遺傳的改變?nèi)孕枰嗟淖C據(jù)加以支持。

3.3 其他影響因素

Gu等［59］納入單胎活產(chǎn)FET周期新生兒3 199例，包含慢速冷凍341例和玻璃化冷凍2 858例，并對(duì)新生兒圍產(chǎn)期結(jié)局進(jìn)行研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2組新生兒的出生體質(zhì)量及LGA、SGA等的發(fā)生率間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且未發(fā)現(xiàn)2種胚胎冷凍方案對(duì)子代圍產(chǎn)期結(jié)局有明顯改變。Jing等［60］回顧性納入接受FET周期的女性11 036例，根據(jù)內(nèi)膜準(zhǔn)備方案（自然排卵、激素替代）將其分為自然周期組和人工周期組。結(jié)果顯示，人工周期組妊娠期高血壓發(fā)生率高于自然周期組（7.2%vs 4.2%）；2組單胎分娩新生兒出生體質(zhì)量及早產(chǎn)、SGA、LGA等的發(fā)生率間無明顯差異，而雙胎分娩周期新生兒中人工周期組的早產(chǎn)發(fā)生率高于自然周期組。綜上，胚胎冷凍方法、內(nèi)膜準(zhǔn)備方案是FET周期的兩大重要因素，目前有證據(jù)提示FET周期激素替代方案可能會(huì)給子代圍產(chǎn)期帶來不良影響，但仍需更多的臨床證據(jù)進(jìn)行探究。

4 總結(jié)與展望

綜上所述，目前的研究證據(jù)提示，就圍產(chǎn)期而言，F(xiàn)ET子代LBW、SGA的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低于新鮮周期，更接近自然妊娠，但同時(shí)出現(xiàn)的LGA、巨大兒高風(fēng)險(xiǎn)也需要引起重視。就出生缺陷而言，目前尚沒有定論。就遠(yuǎn)期效應(yīng)而言，新鮮周期子代更易出現(xiàn)追趕性生長(zhǎng)，F(xiàn)ET子代更接近自然妊娠子代的生長(zhǎng)趨勢(shì)，但是研究中發(fā)現(xiàn)的脂代謝異常、腫瘤易感等問題同樣不容忽視。

相比較于新鮮周期，F(xiàn)ET周期對(duì)子代造成的影響既有利又有弊，這種影響的產(chǎn)生可能由于母體環(huán)境的改善和凍融胚胎操作等多方面共同作用導(dǎo)致。在進(jìn)行臨床決策時(shí)，既不能由于短期出現(xiàn)的良好效應(yīng)對(duì)FET盲目樂觀，也不能無證據(jù)地進(jìn)行技術(shù)濫用。因此，臨床醫(yī)師需要更多的科學(xué)及臨床研究證據(jù)以輔助臨床治療、優(yōu)化ART，保障母嬰健康。

參·考·文·獻(xiàn)

[1]European IVF-Monitoring Consortium(EIM),European Society of Human Reproduction and Embryology(ESHRE),Kupka MS,et al.Assisted reproductive technology in Europe,2011:results generated from European registers by ESHRE[J].Hum Reprod,2016,31(2):233-248.

[2]Saito H,Jwa SC,Kuwahara A,et al.Assisted reproductive technology in Japan:a summary report for 2015 by The Ethics Committee of The Japan Society of Obstetrics and Gynecology[J].Reprod Med Biol,2018,17(1):20-28.

[3]賀木蘭,孫曉溪.輔助生殖技術(shù)子代安全性及對(duì)策思考[J].中華生殖與避孕雜志,2019,39(10):838-843.

[4]Trounson A,Mohr L.Human pregnancy following cryopreservation,thawing and transfer of an eight-cell embryo[J].Nature,1983,305(5936):707-709.

[5]Loutradi KE,Kolibianakis EM,Venetis CA,et al.Cryopreservation of human embryos by vitrification or slow freezing:a systematic review and meta-analysis[J].Fertil Steril,2008,90(1):186-193.

[6]Wong KM,van Wely M,Mol F,et al.Fresh versus frozen embryo transfers in assisted reproduction[J].Cochrane Database Syst Rev,2017,3:CD011184.

[7]Jain V,Singhal A.Catch up growth in low birth weight infants:striking a healthy balance[J].Rev Endocr Metab Disord,2012,13(2):141-147.

[8]Franz AP,Bolat GU,Bolat H,et al.Attention-deficit/hyperactivity disorder and very preterm/very low birth weight:a meta-analysis[J].Pediatrics,2018,141(1):e20171645.

[9]Petrou S,Sach T,Davidson L.The long-term costs of preterm birth and low birth weight:results of a systematic review[J].Child Care Health Dev,2001,27(2):97-115.

[10]Turkgeldi E,Yagmur H,Seyhan A,et al.Short and long term outcomes of children conceived with assisted reproductive technology[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2016,207:129-136.

[11]Smith ADAC,Tilling K,Lawlor DA,et al.Live birth rates and perinatal outcomes when all embryos are frozen compared with conventional fresh and frozen embryo transfer:a cohort study of 337,148 in vitro fertilisation cycles[J].BMC Med,2019,17(1):202.

[12]Vidal M,VellvéK,González-Comadran M,et al.Perinatal outcomes in children born after fresh or frozen embryo transfer:a Catalan cohort study based on 14,262 newborns[J].Fertil Steril,2017,107(4):940-947.

[13]Maheshwari A,Pandey S,Amalraj Raja E,et al.Is frozen embryo transfer better for mothers and babies?Can cumulative meta-analysis provide a definitive answer?[J].Hum Reprod Update,2018,24(1):35-58.

[14]Maheshwari A,Pandey S,Shetty A,et al.Obstetric and perinatal outcomes in singleton pregnancies resulting from the transfer of frozen thawed versus fresh embryos generated through in vitro fertilization treatment:a systematic review and meta-analysis[J].Fertil Steril,2012,98(2):368-377.e1-9.

[15]Araujo Júnior E,Peixoto AB,Zamarian AC,et al.Macrosomia[J].Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol,2017,38:83-96.

[16]Qiao YJ,Zhang T,Liu HY,et al.Joint association of birth weight and physical activity/sedentary behavior with obesity in children ages 9-11 years from 12 countries[J].Obesity(Silver Spring),2017,25(6):1091-1097.

[17]Kang M,Yoo JE,Kim K,et al.Associations between birth weight,obesity,fat mass and lean mass in Korean adolescents:the Fifth Korea National Health and Nutrition Examination Survey[J].BMJ Open,2018,8(2):e018039.

[18]Boney CM,Verma A,Tucker R,et al.Metabolic syndrome in childhood:association with birth weight,maternal obesity,and gestational diabetes mellitus[J].Pediatrics,2005,115(3):e290-e296.

[19]Ginstr?m Ernstad E,Wennerholm UB,Khatibi A,et al.Neonatal and maternal outcome after frozen embryo transfer:increased risks in programmed cycles[J].Am J Obstet Gynecol,2019,221(2):126.e1-126.e18.

[20]Berntsen S,Pinborg A.Large for gestational age and macrosomia in singletons born after frozen/thawed embryo transfer(FET)in assisted reproductive technology(ART)[J].Birth Defects Res,2018,110(8):630-643.

[21]Wei DM,Liu JY,Sun Y,et al.Frozen versus fresh single blastocyst transfer in ovulatory women:a multicentre,randomised controlled trial[J].Lancet,2019,393(10178):1310-1318.

[22]Spijkers S,Lens JW,Schats R,et al.Fresh and frozen-thawed embryo transfer compared to natural conception:differences in perinatal outcome[J].Gynecol Obstet Invest,2017,82(6):538-546.

[23]Pinborg A,Henningsen AA,Loft A,et al.Large baby syndrome in singletons born after frozen embryo transfer(FET):is it due to maternal factors or the cryotechnique?[J].Hum Reprod,2014,29(3):618-627.

[24]Vermey BG,Buchanan A,Chambers GM,et al.Are singleton pregnancies after assisted reproduction technology(ART)associated with a higher risk of placental anomalies compared with non-ART singleton pregnancies?A systematic review and meta-analysis[J].BJOG,2019,126(2):209-218.

[25]Sha TT,Yin XQ,Cheng WW,et al.Pregnancy-related complications and perinatal outcomes resulting from transfer of cryopreserved versus fresh embryos in vitro fertilization:a meta-analysis[J].Fertil Steril,2018,109(2):330-342.e9.

[26]Roque M,Valle M,Sampaio M,et al.Obstetric outcomes after fresh versus frozen-thawed embryo transfers:a systematic review and meta-analysis[J].JBRA Assist Reprod,2018,22(3):253-260.

[27]Goffin SM,Derraik JGB,Groom KM,et al.Maternal pre-eclampsia and long-term offspring health:is there a shadow cast?[J].Pregnancy Hypertens,2018,12:11-15.

[28]Wikland M,Hardarson T,Hillensj?T,et al.Obstetric outcomes after transfer of vitrified blastocysts[J].Hum Reprod,2010,25(7):1699-1707.

[29]Kato O,Kawasaki N,Bodri D,et al.Neonatal outcome and birth defects in 6 623 singletons born following minimal ovarian stimulation and vitrified versus fresh single embryo transfer[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2012,161(1):46-50.

[30]Beltran Anzola A,Pauly V,Montjean D,et al.No difference in congenital anomalies prevalence irrespective of insemination methods and freezing procedure:cohort study over fourteen years of an ART population in the south of France[J].J Assist Reprod Genet,2017,34(7):867-876.

[31]Yin L,Hang F,Gu LJ,et al.Analysis of birth defects among children 3 years after conception through assisted reproductive technology in China[J].Birth Defects Res A Clin Mol Teratol,2013,97(11):744-749.

[32]Ooki S.Birth defects after assisted reproductive technology according to the method of treatment in Japan:nationwide data between 2004 and 2012[J].Environ Health Prev Med,2015,20(6):460-465.

[33]Belva F,Henriet S,van den Abbeel E,et al.Neonatal outcome of 937 children born after transfer of cryopreserved embryos obtained by ICSI and IVF and comparison with outcome data of fresh ICSI and IVF cycles[J].Hum Reprod,2008,23(10):2227-2238.

[34]Morin SJ,Seli E.Assisted reproductive technology and origins of disease:the clinical realities and implications[J].Semin Reprod Med,2018,36(3/4):195-203.

[35]Olivennes F,Schneider Z,Remy V,et al.Perinatal outcome and follow-up of 82 children aged 1-9 years old conceived from cryopreserved embryos[J].Hum Reprod,1996,11(7):1565-1568.

[36]Nakajo Y,Fukunaga N,Fuchinoue K,et al.Physical and mental development of children after in vitro fertilization and embryo transfer[J].Reprod Med Biol,2004,3(2):63-67.

[37]Hann M,Roberts SA,D'Souza SW,et al.The growth of assisted reproductive treatment-conceived children from birth to 5 years:a national cohort study[J].BMC Med,2018,16(1):224.

[38]周經(jīng)委,吳蓉花,郭里,等.玻璃化冷凍胚胎與新鮮胚胎移植對(duì)子代小鼠生長(zhǎng)發(fā)育的影響[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2015,28(6):569-573.

[39]Sutcliffe AG,D'Souza SW,Cadman J,et al.Outcome in children from cryopreserved embryos[J].Arch Dis Child,1995,72(4):290-293.

[40]Wennerholm UB,Albertsson-Wikland K,Bergh C,et al.Postnatal growth and health in children born after cryopreservation as embryos[J].Lancet,1998,351(9109):1085-1090.

[41]Pelkonen S,Gissler M,Koivurova S,et al.Physical health of singleton children born after frozen embryo transfer using slow freezing:a 3-year follow-up study[J].Hum Reprod,2015,30(10):2411-2418.

[42]Spangmose AL,Malchau SS,Henningsen AA,et al.Academic performance in adolescents aged 15-16 years born after frozen embryo transfer compared with fresh embryo transfer:a nationwide registry-based cohort study[J].BJOG,2019,126(2):261-269.

[43]Green MP,Mouat F,Miles HL,et al.Phenotypic differences in children conceived from fresh and thawed embryos in in vitro fertilization compared with naturally conceived children[J].Fertil Steril,2013,99(7):1898-1904.

[44]Ibá?ez L,Lopez-Bermejo A,Diaz M,et al.Catch-up growth in girls born small for gestational age precedes childhood progression to high adiposity[J].Fertil Steril,2011,96(1):220-223.

[45]Hargreave M,Jensen A,Hansen MK,et al.Association between fertility treatment and cancer risk in children[J].JAMA,2019,322(22):2203-2210.

[46]Hu XL,Feng C,Lin XH,et al.High maternal serum estradiol environment in the first trimester is associated with the increased risk of small-forgestational-age birth[J].J Clin Endocrinol Metab,2014,99(6):2217-2224.

[47]Liu SY,Kuang YP,Wu Y,et al.High oestradiol concentration after ovarian stimulation is associated with lower maternal serumβ-HCG concentration and neonatal birth weight[J].Reprod Biomed Online,2017,35(2):189-196.

[48]Cai J,Liu L,Xu Y,et al.Supraphysiological estradiol level in ovarian stimulation cycles affects the birthweight of neonates conceived through subsequent frozen-thawed cycles:a retrospective study[J].BJOG,2019,126(6):711-718.

[49]Zhang WL,Ma YF,Xiong YJ,et al.Supraphysiological serum oestradiol negatively affects birthweight in cryopreserved embryo transfers:a retrospective cohort study[J].Reprod Biomed Online,2019,39(2):312-320.

[50]Jin M,Lv PP,Yu TT,et al.IGFBP1 involved in the decreased birth weight due to fetal high estrogen exposure in mice[J].Biol Reprod,2016,95(5):96.

[51]Evans J,Hannan NJ,Edgell TA,et al.Fresh versus frozen embryo transfer:backing clinical decisions with scientific and clinical evidence[J].Hum Reprod Update,2014,20(6):808-821.

[52]Jiang Z,Wang Y,Lin J,et al.Genetic and epigenetic risks of assisted reproduction[J].Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol,2017,44:90-104.

[53]Zhao XM,Du WH,Hao HS,et al.Effect of vitrification on promoter methylation and the expression of pluripotency and differentiation genes in mouse blastocysts[J].Mol Reprod Dev,2012,79(7):445-450.

[54]Shaw L,Sneddon SF,Brison DR,et al.Comparison of gene expression in fresh and frozen-thawed human preimplantation embryos[J].Reproduction,2012,144(5):569-582.

[55]DeAngelis AM,Martini AE,Owen CM.Assisted reproductive technology and epigenetics[J].Semin Reproductive Med,2018,36(3/4):221-232.

[56]Derakhshan-Horeh M,Abolhassani F,Jafarpour F,et al.Vitrification at Day3 stage appears not to affect the methylation status of H19/IGF2 differentially methylated region of in vitro produced human blastocysts[J].Cryobiology,2016,73(2):168-174.

[57]Wang ZY,Xu L,He FF.Embryo vitrification affects the methylation of the H19/Igf2 differentially methylated domain and the expression of H19 and Igf2[J].Fertil Steril,2010,93(8):2729-2733.

[58]Maldonado MB,Penteado JC,Faccio BM,et al.Changes in tri-methylation profile of lysines 4 and 27 of histone H3 in bovine blastocysts after cryopreservation[J].Cryobiology,2015,71(3):481-485.

[59]Gu F,Li SZ,Zheng LY,et al.Perinatal outcomes of singletons following vitrification versus slow-freezing of embryos:a multicenter cohort study using propensity score analysis[J].Hum Reprod,2019,34(9):1788-1798.

[60]Jing S,Li XF,Zhang SP,et al.Increased pregnancy complications following frozen-thawed embryo transfer during an artificial cycle[J].J Assist Reprod Genet,2019,36(5):925-933.