國(guó)際法醫(yī)精神病學(xué)專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)體系及其對(duì)我國(guó)的啟示

李鋼琴，胡澤卿

四川大學(xué)華西基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院，四川 成都610041

目前，我國(guó)法醫(yī)精神病學(xué)的從業(yè)人員主要分為兩類(lèi)：一類(lèi)是精神科的臨床醫(yī)師，經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單的培訓(xùn)后取得司法鑒定人執(zhí)業(yè)資格證書(shū)；一類(lèi)是法醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的本科或研究生畢業(yè)后，從事法醫(yī)精神病學(xué)相關(guān)工作達(dá)到一定年限后，獲得司法鑒定人執(zhí)業(yè)資格證書(shū)。在我國(guó)取得司法鑒定人執(zhí)業(yè)資格證書(shū)的人員，主要從事法醫(yī)精神病學(xué)鑒定工作，對(duì)于法醫(yī)精神病學(xué)領(lǐng)域的其他內(nèi)容則鮮有涉及，例如精神障礙者違法行為的預(yù)防和矯正，違法的精神障礙者的治療和管理，法醫(yī)精神病學(xué)體系中各部門(mén)的聯(lián)絡(luò)與協(xié)作等，這在很大程度上影響了我國(guó)法醫(yī)精神病學(xué)體系的橫向發(fā)展。雖然法醫(yī)精神病學(xué)有著廣泛的研究?jī)?nèi)容和應(yīng)用空間，但是我國(guó)法醫(yī)精神病學(xué)專(zhuān)業(yè)人員并沒(méi)有充分發(fā)揮應(yīng)有的作用和價(jià)值，這和我國(guó)法醫(yī)精神病學(xué)培養(yǎng)體系有著一定的關(guān)系。因此，本文簡(jiǎn)述部分其他國(guó)家的法醫(yī)精神病學(xué)人才培養(yǎng)體系，以期對(duì)我國(guó)的人才培養(yǎng)有所啟示。

1 美 國(guó)

在美國(guó)，法醫(yī)精神病學(xué)是一門(mén)非常重要的精神醫(yī)學(xué)分支學(xué)科，其應(yīng)用貫穿于法律、民政和精神衛(wèi)生系統(tǒng)的各個(gè)環(huán)節(jié)，在社區(qū)、公安、醫(yī)院、法院和監(jiān)獄等部門(mén)都發(fā)揮著舉足輕重的作用。早在1992 年，美國(guó)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)就將法醫(yī)精神病學(xué)正式確定為一門(mén)精神病學(xué)的亞學(xué)科，并同時(shí)成立了一個(gè)部門(mén)，管理法醫(yī)精神病學(xué)相關(guān)的培訓(xùn)和資質(zhì)認(rèn)定。

因?yàn)檫`法行為進(jìn)入司法系統(tǒng)接受司法處置的精神障礙者急劇增多，并且矯正系統(tǒng)中有大量的精神障礙者需要專(zhuān)業(yè)的處理，法醫(yī)精神病學(xué)的作用日益凸顯，越來(lái)越受到臨床醫(yī)師的重視[1]。精神科醫(yī)師即使不追求法醫(yī)精神病學(xué)資質(zhì)證書(shū)，也要求必須接受法醫(yī)精神病學(xué)的教育和培訓(xùn)。美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)明確要求精神科的住院醫(yī)師必須具有法醫(yī)精神病學(xué)專(zhuān)業(yè)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)經(jīng)歷，學(xué)習(xí)和培訓(xùn)的內(nèi)容主要包括評(píng)估患者的危險(xiǎn)性、是否需要強(qiáng)制治療、是否具有決策能力（尤其是知情同意能力）、殘疾程度以及各種法律能力等[2]。2014 年，該委員會(huì)設(shè)置了名為“精神病學(xué)里程碑（Psychiatry Milestones）”的培訓(xùn)項(xiàng)目，要求臨床精神科醫(yī)師了解專(zhuān)業(yè)相關(guān)的法律政策、如何治療和看護(hù)卷入司法系統(tǒng)的精神障礙者、自己出庭時(shí)的角色和任務(wù)（例如在決定是否強(qiáng)制醫(yī)療或決定監(jiān)護(hù)權(quán)的案件中出庭作證）等法醫(yī)精神病學(xué)的內(nèi)容[3]。

在美國(guó)，獲得法醫(yī)精神病學(xué)相關(guān)的資質(zhì)證書(shū)需要經(jīng)歷很長(zhǎng)時(shí)間的培訓(xùn)。美國(guó)的醫(yī)學(xué)教學(xué)與中國(guó)不同，完成4 年的大學(xué)教育后，可以申請(qǐng)進(jìn)入醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)，學(xué)制一般為4 年。從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后，可以申請(qǐng)參加醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資格考試；取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證書(shū)后可以申請(qǐng)進(jìn)行住院醫(yī)師培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間根據(jù)學(xué)科不同而有所不同，精神科培訓(xùn)要求1 年的轉(zhuǎn)科培訓(xùn)（在多個(gè)臨床科室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)）和3 年的專(zhuān)科住院醫(yī)師培訓(xùn)（如果想成為精神科醫(yī)師，則在精神科培訓(xùn)）。完成這些培訓(xùn)后，即可參加精神科醫(yī)師的專(zhuān)科醫(yī)師資格考試。在此基礎(chǔ)上，再完成1 年的法醫(yī)精神病學(xué)專(zhuān)科培訓(xùn)，則可以申請(qǐng)參加法醫(yī)精神病學(xué)的資質(zhì)認(rèn)證考試（Subspecialty Certification Examination in Forensic Psychiatry）。考試包含220 題，涉及精神病學(xué)相關(guān)的法律規(guī)定（民法、刑法、基本法）、死刑、矯正醫(yī)學(xué)以及其他涉及法醫(yī)精神病學(xué)的特殊問(wèn)題（如兒童監(jiān)護(hù)、家庭暴力等），考試合格后才能獲得相關(guān)的資質(zhì)證明（Certification in the Subspecialty of Forensic Psychiatry）[4]。值得注意的是，雖然美國(guó)有關(guān)于法醫(yī)精神病學(xué)亞專(zhuān)業(yè)的資質(zhì)考試和認(rèn)定，但并不是強(qiáng)制性的。即使沒(méi)有法醫(yī)精神病學(xué)的資質(zhì)證書(shū)，也可以從事相關(guān)的工作。然而，法醫(yī)精神病學(xué)的資質(zhì)證書(shū)可以作為一個(gè)加分項(xiàng)目，使自己在職業(yè)生涯中更具有競(jìng)爭(zhēng)力，獲得更多的工作機(jī)會(huì)，例如，法官在指定法醫(yī)精神病學(xué)鑒定人時(shí)可能要求具有相關(guān)的資質(zhì)證明。

2014 年，美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)聯(lián)合美國(guó)精神病學(xué)和神經(jīng)病學(xué)委員會(huì)一起制定了“法醫(yī)精神病學(xué)里程碑項(xiàng)目（The Forensic Psychiatry Milestone Project）”。該培訓(xùn)項(xiàng)目將法醫(yī)精神病學(xué)的考核標(biāo)準(zhǔn)分為1～5 級(jí)，要求接受培訓(xùn)的人員每半年接受一次評(píng)估，目的是為了讓接受培訓(xùn)者的相關(guān)業(yè)務(wù)能力和水平呈階梯式增長(zhǎng)，最后達(dá)到專(zhuān)業(yè)的高級(jí)水平。評(píng)估的內(nèi)容主要包括以下幾個(gè)方面[5]：（1）患者看護(hù)和治療，即在法醫(yī)精神病學(xué)相關(guān)機(jī)構(gòu)（安全醫(yī)院、監(jiān)獄等）對(duì)卷入司法系統(tǒng)的患者進(jìn)行看護(hù)和治療；（2）程序性技能，即進(jìn)行法醫(yī)精神病學(xué)鑒定時(shí)，就鑒定意見(jiàn)與其他相關(guān)人員進(jìn)行書(shū)面或口頭交流；（3）法醫(yī)精神病學(xué)相關(guān)的法律規(guī)定和倫理原則；（4）法醫(yī)精神病學(xué)工作中常見(jiàn)的患者的精神和行為癥狀診斷及評(píng)估；（5）患者及醫(yī)師的安全知識(shí)和危險(xiǎn)性評(píng)估；（6）患者的醫(yī)療費(fèi)用以及相關(guān)的資源管理；（7）對(duì)其他相關(guān)人員（軍隊(duì)、學(xué)校、商業(yè)機(jī)構(gòu)等）提供咨詢(xún)意見(jiàn)；（8）通過(guò)及時(shí)的自我評(píng)估，制定終生學(xué)習(xí)的計(jì)劃，包括科研和臨床；（9）教學(xué)；（10）同情心、正直、尊重他人、包容（尤其是針對(duì)卷入司法系統(tǒng)的精神障礙者）、及時(shí)反應(yīng)、遵守相關(guān)的倫理原則；（11）平衡和協(xié)調(diào)工作時(shí)間，在自身、患者、同事、法律系統(tǒng)和其他專(zhuān)家之間合理分配自己的時(shí)間和精力；（12）處理好自己和患者、同事、法律系統(tǒng)及其他專(zhuān)家之間的關(guān)系，沖突管理等；（13）信息記錄和共享，即與團(tuán)隊(duì)、患者、同事及其他相關(guān)人員保持準(zhǔn)確而高效的溝通，在溝通過(guò)程中保持專(zhuān)業(yè)而合理的界限。上述評(píng)估要素中，每個(gè)要素都分為1～5 級(jí)，5 級(jí)最高。

2014 年的一項(xiàng)調(diào)查研究[6]結(jié)果顯示，大部分精神科培訓(xùn)項(xiàng)目都會(huì)涉及法醫(yī)精神病學(xué)的知識(shí)，如通過(guò)講座、案例分析的形式進(jìn)行，常涉及危險(xiǎn)性評(píng)估，但精神科醫(yī)生很少有機(jī)會(huì)進(jìn)行法醫(yī)學(xué)評(píng)估、在法醫(yī)精神病學(xué)醫(yī)院治療患者、出庭作證、寫(xiě)法醫(yī)學(xué)鑒定報(bào)告等。對(duì)此，有學(xué)者[7]提出了新的教學(xué)模式，即與法學(xué)的學(xué)生進(jìn)行聯(lián)合授課，采用以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（problembased learning），結(jié)合臨床實(shí)踐（治療卷入司法系統(tǒng)的精神障礙者）、課堂教學(xué)、導(dǎo)師督導(dǎo)的方式進(jìn)行培訓(xùn)。

2 歐 洲

歐洲國(guó)家之間的法醫(yī)精神病學(xué)體系不盡相同，國(guó)家之間的交流也并不是很多，最為重要的一個(gè)交流組織名為“Ghent Group”，旨在交流歐洲各國(guó)的法醫(yī)精神病學(xué)體系、相關(guān)的法律以及如何處理醫(yī)學(xué)-法律事務(wù)。Ghent Group 每年夏天都會(huì)舉辦一次研討會(huì)，參與者以6 人為一組，每組都分配1 個(gè)案例，通過(guò)分析和討論，最后派1 名代表發(fā)言，由全體參會(huì)人員討論和評(píng)價(jià)，由此可以更為深入地了解他國(guó)的系統(tǒng)和政策，同時(shí)也更加深刻地理解自己國(guó)家的體系制度[8]。

2.1 英國(guó)

英國(guó)醫(yī)學(xué)總會(huì)（General Medical Council，GMC）負(fù)責(zé)設(shè)置法醫(yī)精神病學(xué)的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)、執(zhí)行以及考核，其采用皇家精神科醫(yī)學(xué)院（Royal College of Psychiatrists）制定的精神病學(xué)的培訓(xùn)項(xiàng)目，而皇家精神科醫(yī)學(xué)院是精神病學(xué)專(zhuān)業(yè)人員的教育和專(zhuān)業(yè)顧問(wèn)機(jī)構(gòu)。同美國(guó)一樣，在英國(guó)要獲得法醫(yī)精神病學(xué)的資質(zhì)，首先需要獲得精神醫(yī)學(xué)的資質(zhì)。醫(yī)學(xué)院校的學(xué)生獲得醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位后，需要完成2 年的畢業(yè)后基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)（foundation training program），再進(jìn)行3 年的精神病學(xué)核心課程培訓(xùn)，考試合格后可以申請(qǐng)進(jìn)行為期3 年的法醫(yī)精神病學(xué)高級(jí)課程培訓(xùn)，培訓(xùn)完成后需要通過(guò)考試才授予完成培訓(xùn)的證書(shū)（Certificate of Completed Training，CCT）[8]。

皇家精神科醫(yī)學(xué)院制定的3 年核心課程主要為基本的精神病學(xué)知識(shí)和技能，包括GMC 于2006 年制定的“good medical practice”中的3個(gè)維度、7個(gè)方面[9]。3 個(gè)維度為：（1）知識(shí)、技能、綜合表現(xiàn)；（2）安全和質(zhì)量；（3）交流、同事關(guān)系和團(tuán)隊(duì)工作。7 個(gè)方面為：（1）良好的臨床治療和護(hù)理；（2）維持好的臨床實(shí)踐能力；（3）教學(xué)、培訓(xùn)、評(píng)估；（4）醫(yī)患關(guān)系；（5）與同事的相處；（6）正直廉潔；（7）健康。

3 年的法醫(yī)精神病學(xué)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)內(nèi)容主要包括法醫(yī)學(xué)評(píng)估、治療、管理、法律框架、報(bào)告撰寫(xiě)、領(lǐng)導(dǎo)、科研、審查與教學(xué)。專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練一般是在中高級(jí)安全級(jí)別的醫(yī)院或監(jiān)獄進(jìn)行，多為住院患者管理，也有少數(shù)人在社區(qū)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行培訓(xùn)。法醫(yī)精神病學(xué)高級(jí)培訓(xùn)秉持“以學(xué)生為中心，以預(yù)期成果為導(dǎo)向”的原則。預(yù)期的成果主要從知識(shí)（knowledge）、技能（skills）、綜合表現(xiàn)（performance）3 個(gè)層面進(jìn)行評(píng)估，包括以下幾項(xiàng)內(nèi)容[10]：（1）對(duì)患者的問(wèn)診、病史搜集與記錄；（2）精神檢查與其他身體檢查；（3）對(duì)患者的情況進(jìn)行綜合分析，例如診斷、鑒別診斷，同其他專(zhuān)科醫(yī)師進(jìn)行溝通交流，進(jìn)行合理的轉(zhuǎn)診等；（4）制定合理、系統(tǒng)的檢查和診療計(jì)劃；（5）危險(xiǎn)性評(píng)估和干預(yù)方法；（6）精神衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)和判例；（7）心理治療；（8）針對(duì)慢性和嚴(yán)重的精神障礙者，制定有效的治療和管理方案；（9）科研方法的學(xué)習(xí)以及科研文獻(xiàn)的閱讀、理解和評(píng)價(jià)；（10）完成工作相關(guān)的審計(jì)；（11）了解臨床管理體系以及患者、家屬、醫(yī)師、醫(yī)院管理者在體系中的角色、任務(wù)和權(quán)利；（12）能夠與患者、家屬、同事進(jìn)行有效的溝通，結(jié)成良好的治療同盟；（13）領(lǐng)導(dǎo)能力；（14）合理地安排時(shí)間，高效地解決問(wèn)題；（15）教學(xué)和評(píng)價(jià)能力。

在社區(qū)，法醫(yī)精神病學(xué)訓(xùn)練包括治療、管理和教學(xué)，帶領(lǐng)的是多學(xué)科交叉的團(tuán)隊(duì)，主要工作為[10]：（1）危險(xiǎn)性評(píng)估；（2）搜集信息；（3）資料整理；（4）幫助患者理解和減少風(fēng)險(xiǎn)；（5）幫助患者理解所患疾??；（6）幫助患者進(jìn)行憤怒控制、壓力管理、自信心訓(xùn)練以及職業(yè)能力培訓(xùn)等；（7）管理物質(zhì)濫用問(wèn)題；（8）幫助患者理解其行為對(duì)受害人的影響；（9）制定防止疾病復(fù)發(fā)的計(jì)劃；（10）制定康復(fù)計(jì)劃，幫助患者重返社會(huì)；（11）對(duì)患者的照顧者、家庭以及朋友給予支持；（12）擔(dān)任精神病學(xué)服務(wù)和刑事司法系統(tǒng)的聯(lián)絡(luò)人。

上述標(biāo)準(zhǔn)和要求可以通過(guò)多種多樣的方式得以實(shí)現(xiàn)，而最為重要的是在導(dǎo)師的督導(dǎo)之下在臨床工作中的經(jīng)驗(yàn)性學(xué)習(xí)[4]。臨床工作可以在很多地方進(jìn)行，例如中高級(jí)別的安全醫(yī)院、法醫(yī)學(xué)住院病區(qū)（封閉的、開(kāi)放的、康復(fù)的均可）、門(mén)診（監(jiān)督管理受限制的患者）、急診、社區(qū)（管理卷入司法系統(tǒng)的精神障礙者）、刑法法庭、精神健康法庭、民事法庭、被害者服務(wù)部門(mén)等。進(jìn)行培訓(xùn)的機(jī)構(gòu)需要達(dá)到GMC 設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)并得到GMC 的認(rèn)證。在培訓(xùn)過(guò)程中，與美國(guó)一樣，英國(guó)也會(huì)定期考核，考核標(biāo)準(zhǔn)也呈階梯式增長(zhǎng)，以保障學(xué)生能夠在培訓(xùn)中不斷提高自己的水平和能力。

2.2 德國(guó)

德國(guó)的法醫(yī)精神病學(xué)培訓(xùn)開(kāi)始于20 世紀(jì)80 年代，第一個(gè)法醫(yī)精神病學(xué)的培訓(xùn)合格資質(zhì)證書(shū)是2000 年由德國(guó)精神醫(yī)學(xué)會(huì)頒發(fā)。2003 年，德國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)（German Medical Association，GMA）將法醫(yī)精神病學(xué)認(rèn)定為一個(gè)亞專(zhuān)業(yè)。要獲得法醫(yī)精神病學(xué)的資質(zhì)，精神病學(xué)、心理治療和心身醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)要求學(xué)員在有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行36 個(gè)月的培訓(xùn)，其中12 個(gè)月可以在普通的精神科進(jìn)行，6 個(gè)月必須在特殊級(jí)別的醫(yī)院或監(jiān)獄中針對(duì)違法的精神障礙者進(jìn)行。培訓(xùn)的內(nèi)容與英國(guó)相似，包括倫理學(xué)以及刑法、民法、社會(huì)福利法等法律，精神心理治療，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，法律能力評(píng)估，出庭作證[8]。德國(guó)有約230 個(gè)有資質(zhì)的法醫(yī)精神病學(xué)專(zhuān)家，而相應(yīng)的需求是300～350 個(gè)[8]。

2.3 瑞典

在瑞典，醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后有2 年的實(shí)習(xí)期，其中包含3 個(gè)月的精神科實(shí)習(xí)。實(shí)習(xí)結(jié)束后，可以申請(qǐng)進(jìn)行普通精神科或是青少年、老年精神病學(xué)培訓(xùn)，每個(gè)培訓(xùn)通過(guò)后都會(huì)獲得相應(yīng)的證書(shū)，最少需要5 年。在此之后，如果想申請(qǐng)法醫(yī)精神病學(xué)的資質(zhì)，還需要2 年的法醫(yī)精神病學(xué)專(zhuān)科培訓(xùn)，其中1 年必須從事法庭指定的法醫(yī)精神病學(xué)評(píng)估工作，另1 年進(jìn)行法醫(yī)精神病學(xué)相關(guān)的治療培訓(xùn)，在此過(guò)程中，同時(shí)需要完成繼續(xù)教育的相關(guān)理論課程[8]。

2.4 俄羅斯

俄羅斯司法鑒定人的行政管理要強(qiáng)于英美法系國(guó)家。俄羅斯司法部有專(zhuān)門(mén)的司法鑒定中心，負(fù)責(zé)司法鑒定人的培訓(xùn)、研究生培養(yǎng)、繼續(xù)教育和執(zhí)業(yè)考核。在俄羅斯，必須取得高等醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科學(xué)歷證書(shū)，再經(jīng)過(guò)2 年（共計(jì)216 學(xué)時(shí)）的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后由衛(wèi)生部門(mén)頒發(fā)證書(shū)方可從事法醫(yī)精神病學(xué)鑒定。取得證書(shū)后，衛(wèi)生部門(mén)每5 年還要對(duì)鑒定人進(jìn)行考核，考核合格才可繼續(xù)從事法醫(yī)精神病學(xué)鑒定；如果未通過(guò)考核則需要再接受一次系統(tǒng)培訓(xùn)，直至考核合格[11]。培訓(xùn)的方式主要有專(zhuān)題講座、培訓(xùn)班（短期為3 個(gè)月、長(zhǎng)期為1 年）、遠(yuǎn)程視頻教育培訓(xùn)等，參加上述培訓(xùn)并考核合格后，培訓(xùn)機(jī)構(gòu)會(huì)頒發(fā)相應(yīng)的證書(shū)[11]。資質(zhì)證書(shū)和培訓(xùn)合格證書(shū)可以作為法院選任鑒定人的依據(jù)。

在法醫(yī)精神病學(xué)鑒定方面，與中國(guó)不同的是，俄羅斯的所有法醫(yī)精神病學(xué)鑒定都采用“住院模式”，要求被鑒定人在具有安全級(jí)別的醫(yī)院或?qū)ｉT(mén)的法醫(yī)精神病學(xué)診所進(jìn)行住院觀察，時(shí)間為2～3 個(gè)月，通常由鑒定委員會(huì)召集多個(gè)學(xué)科的專(zhuān)家成立“專(zhuān)家小組”進(jìn)行鑒定[11]。

值得關(guān)注的是，俄羅斯從中央到地區(qū)都有專(zhuān)門(mén)的法醫(yī)精神病學(xué)研究中心，研究法律與精神衛(wèi)生交叉領(lǐng)域的廣泛?jiǎn)栴}，例如精神衛(wèi)生立法和政策制定與執(zhí)行，公共心理危機(jī)的分析與干預(yù)，卷入司法系統(tǒng)的精神障礙者的鑒定、治療、矯正和犯罪預(yù)防，以及精神障礙的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)等內(nèi)容[11]，這一點(diǎn)值得我們借鑒和學(xué)習(xí)。

雖然歐洲各國(guó)的法醫(yī)精神病學(xué)體系不盡相同，但是對(duì)于法醫(yī)精神病學(xué)的定義基本能夠達(dá)成共識(shí)，即法醫(yī)精神病學(xué)是一門(mén)醫(yī)學(xué)分支學(xué)科，目的是評(píng)估、治療和管理違法的精神障礙者，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及防治再次犯罪等。評(píng)估和治療違法的精神障礙者涉及多學(xué)科的知識(shí)和技能，因此Ghent Group 研制了多學(xué)科教學(xué)方法，在蘇格蘭、德國(guó)、荷蘭等國(guó)家，由多個(gè)學(xué)科的專(zhuān)家進(jìn)行法醫(yī)精神病學(xué)教學(xué)，包括律師、心理學(xué)家、社工、護(hù)士等，不僅包括經(jīng)驗(yàn)豐富的高級(jí)別專(zhuān)家，也包括年輕的從業(yè)者。例如在蘇格蘭，2007 年成立了法醫(yī)精神病學(xué)院（The School of Forensic Mental Health，SoFMH），目的在于提高對(duì)卷入或者可能卷入司法系統(tǒng)的精神障礙者的服務(wù)質(zhì)量。該學(xué)院提供了一系列的課程和培訓(xùn)項(xiàng)目，例如在一個(gè)法醫(yī)學(xué)創(chuàng)新項(xiàng)目（New to Forensic Program）中，學(xué)生可以在導(dǎo)師的指導(dǎo)下于網(wǎng)上自主學(xué)習(xí)項(xiàng)目，項(xiàng)目包含很多案例以及案例相關(guān)的分析和討論記錄，共有15 個(gè)章節(jié)，學(xué)生可以在網(wǎng)上學(xué)習(xí)和交流[12]。

3 澳大利亞和新西蘭

澳大利亞和新西蘭皇家精神醫(yī)學(xué)院（The Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists，RANZCP）負(fù)責(zé)法醫(yī)精神病學(xué)專(zhuān)業(yè)的培訓(xùn)和資質(zhì)認(rèn)定，在申請(qǐng)法醫(yī)精神病學(xué)資質(zhì)認(rèn)定之前，需要完成如下專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)[13]：（1）2 年的全職法醫(yī)精神病學(xué)培訓(xùn)，至少有1 年時(shí)間針對(duì)成年患者；（2）完成8 個(gè)法醫(yī)精神病學(xué)的“可信賴(lài)的專(zhuān)業(yè)活動(dòng)（entrustable professional activities，EPAs）”，共有15個(gè)選擇，每3個(gè)月必須完成1個(gè)；（3）每6 個(gè)月的輪轉(zhuǎn)中，需要進(jìn)行最少1 次的針對(duì)法醫(yī)精神病學(xué)患者的臨床觀察活動(dòng)（observed clinical activity，OCA）；（4）完成1 個(gè)正規(guī)的法醫(yī)精神病學(xué)教學(xué)課程（與研究生水平相當(dāng)）；（5）完成1 個(gè)科研項(xiàng)目（博士、碩士論文或者10 年以?xún)?nèi)發(fā)表的相關(guān)論文都可以）；（6）提交中期和終期評(píng)估報(bào)告。

法醫(yī)精神病學(xué)的培訓(xùn)內(nèi)容主要包括：暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理，專(zhuān)家證人作證，心理治療和教育，多學(xué)科之間的研討會(huì)，案例討論，科研項(xiàng)目，咨詢(xún)和聯(lián)絡(luò)，對(duì)慢性法醫(yī)精神病患者的管理，涉及女性的法醫(yī)精神病學(xué)評(píng)估及管理，民法領(lǐng)域的法醫(yī)精神病學(xué)（傷殘、民事行為能力等），青少年法醫(yī)精神病學(xué)，老年人法醫(yī)精神病學(xué)，性犯罪案件中嫌疑人的評(píng)估和管理，處理民事案件中的家庭法庭事宜等[13]。

上述培訓(xùn)內(nèi)容主要以導(dǎo)師督導(dǎo)下的臨案實(shí)習(xí)方式實(shí)施。值得注意的是，澳大利亞以案例討論（casebased discussion）進(jìn)行培訓(xùn)和考核的模式發(fā)展得較為成熟。通過(guò)學(xué)生對(duì)案例的處理來(lái)進(jìn)行評(píng)估和考核，有非常詳細(xì)的多達(dá)60 項(xiàng)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，從臨床精神病學(xué)到法醫(yī)精神病學(xué)的內(nèi)容都有所囊括，從問(wèn)診到治療方案的制定、學(xué)科間的合作、與患者及家屬的溝通以及康復(fù)方案的制定等都有所涉及，導(dǎo)師及評(píng)審專(zhuān)家最后會(huì)根據(jù)評(píng)分分為不合格、合格和優(yōu)秀3 個(gè)等級(jí)。案例討論可以邀請(qǐng)多學(xué)科的人員參加，例如精神醫(yī)學(xué)專(zhuān)家、培訓(xùn)人員、護(hù)士、心理學(xué)專(zhuān)家、職業(yè)治療師、社工等，法律系統(tǒng)中的公安警官、監(jiān)獄工作者、負(fù)責(zé)假釋的官員、檢察官以及法官等，社區(qū)系統(tǒng)中的普通公眾、看護(hù)人等。

4 對(duì)我國(guó)的啟示

4.1 臨床精神病學(xué)教育和培訓(xùn)

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)、文化以及法治建設(shè)水平的不斷提高，精神障礙者的權(quán)益保護(hù)越來(lái)越受到重視。相對(duì)于傳統(tǒng)的精神醫(yī)學(xué)，我國(guó)臨床精神科醫(yī)生將面臨很多新的任務(wù)和挑戰(zhàn)，如精神障礙者的危險(xiǎn)性評(píng)估，是否需要強(qiáng)制治療，是否具有決策能力（尤其是知情同意能力），如何看護(hù)卷入司法系統(tǒng)的精神障礙者（如具有暴力違法行為被鑒定為無(wú)受審能力或部分刑事責(zé)任能力的精神障礙者），如何與公安、法院、監(jiān)獄的工作人員合作，如何在庭審中表達(dá)專(zhuān)業(yè)意見(jiàn)等。只有妥善處理這些問(wèn)題，才能夠保障精神障礙者權(quán)益得到合理的保護(hù)以及精神科醫(yī)生執(zhí)業(yè)的長(zhǎng)期穩(wěn)定發(fā)展。精神科醫(yī)生作為精神障礙者治療、康復(fù)的主力軍，是促進(jìn)我國(guó)精神衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的中堅(jiān)力量。因此，筆者認(rèn)為，有必要增加臨床精神醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)中關(guān)于法醫(yī)精神病學(xué)的內(nèi)容，這在上文提到的幾個(gè)國(guó)家都有強(qiáng)制性要求，相關(guān)的培訓(xùn)內(nèi)容和方式也值得我們借鑒。另外，如果臨床精神科醫(yī)師想獲得法醫(yī)精神病學(xué)的執(zhí)業(yè)資格證書(shū)，也可以參考其他國(guó)家的做法，接受一定年限的在職專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，如澳大利亞培訓(xùn)系統(tǒng)中的標(biāo)準(zhǔn)和方法較為現(xiàn)實(shí)可行。

4.2 法醫(yī)學(xué)本科教育和培訓(xùn)

中國(guó)的法醫(yī)精神病學(xué)培訓(xùn)多在高等院校的法醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)。目前，中國(guó)有30 多所高校設(shè)置了法醫(yī)學(xué)本科專(zhuān)業(yè)。法醫(yī)學(xué)本科教學(xué)階段，學(xué)生受到的法醫(yī)精神病學(xué)教育和培訓(xùn)非常有限，常見(jiàn)的是設(shè)置精神病學(xué)和法醫(yī)精神病學(xué)這兩門(mén)課程以及短時(shí)間的甚至有限的幾次見(jiàn)習(xí)。目前我國(guó)法醫(yī)學(xué)本科教學(xué)過(guò)程中，基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)課程占比太大，5 年的時(shí)間中只有約1 年時(shí)間學(xué)習(xí)專(zhuān)業(yè)的理論知識(shí)和實(shí)踐，而能夠分給法醫(yī)精神病學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)的時(shí)間就更少，對(duì)于一門(mén)應(yīng)用型學(xué)科來(lái)說(shuō)，這么短時(shí)間的專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)對(duì)于將來(lái)的工作是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。鑒于我國(guó)目前法醫(yī)學(xué)工作者大部分都是本科畢業(yè)生，筆者認(rèn)為應(yīng)該增加法醫(yī)學(xué)本科培訓(xùn)中各亞科專(zhuān)業(yè)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)時(shí)間，并且培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)更為豐富。

4.3 法醫(yī)精神病學(xué)研究生教育

中國(guó)有30 多所高校設(shè)置了法醫(yī)學(xué)本科專(zhuān)業(yè)，卻很少有高校設(shè)置法醫(yī)精神病學(xué)的研究生專(zhuān)業(yè)。法醫(yī)精神病學(xué)作為一門(mén)交叉型的應(yīng)用學(xué)科，涉及多個(gè)學(xué)科的知識(shí)和技能，鑒定意見(jiàn)往往影響重大，因此，需要提高培訓(xùn)和考核的標(biāo)準(zhǔn)。本文提到的其他幾個(gè)國(guó)家的培養(yǎng)模式，均是將法醫(yī)精神病學(xué)的培訓(xùn)作為一個(gè)高級(jí)別的項(xiàng)目進(jìn)行，必須有前期多方面、長(zhǎng)時(shí)間的積累才能夠申請(qǐng)資質(zhì)認(rèn)定。雖然在整個(gè)體系上有些許差別，但是在培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)內(nèi)容和考核標(biāo)準(zhǔn)上基本類(lèi)似。鑒于此，我國(guó)可以提倡更多的高校設(shè)置法醫(yī)精神病學(xué)研究生專(zhuān)業(yè)，在研究生專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)過(guò)程中制定更為廣泛的內(nèi)容，如：在培訓(xùn)機(jī)構(gòu)方面，可以參照其他國(guó)家的做法，納入法庭、安康醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、精神科專(zhuān)科醫(yī)院、綜合醫(yī)院的精神科等；在培訓(xùn)內(nèi)容方面，也可以參照上述幾個(gè)國(guó)家的分類(lèi)方法將法醫(yī)精神病學(xué)的內(nèi)容進(jìn)行分類(lèi)，并規(guī)定每個(gè)分類(lèi)需要培訓(xùn)的時(shí)間；在考核標(biāo)準(zhǔn)方面，可采用在工作場(chǎng)所對(duì)實(shí)際工作進(jìn)行考核與理論考試相結(jié)合的方式，并制定階梯分級(jí)式的考核標(biāo)準(zhǔn)，保障學(xué)生能夠在培訓(xùn)中不斷達(dá)到更高的標(biāo)準(zhǔn)。

另外，筆者認(rèn)為，我國(guó)可以考慮發(fā)展鑒定和臨床診療相結(jié)合的培養(yǎng)模式，多培養(yǎng)既可以進(jìn)行法醫(yī)精神病學(xué)鑒定又可以進(jìn)行診療的人才。這樣的人才可以在法律和精神衛(wèi)生系統(tǒng)間起到很好的連接與融合作用，對(duì)于處理卷入司法系統(tǒng)的精神障礙者的治療、矯正和犯罪預(yù)防方面更有經(jīng)驗(yàn)，能夠起到更好的作用。

4.4 畢業(yè)后的繼續(xù)教育和培訓(xùn)

在法醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)后，要求從事專(zhuān)業(yè)相關(guān)工作滿(mǎn)5 年才能申請(qǐng)執(zhí)業(yè)資格證書(shū)，這類(lèi)似于國(guó)外的專(zhuān)科實(shí)習(xí)培訓(xùn)。但是，我國(guó)的這種培訓(xùn)多是在鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行，培訓(xùn)的內(nèi)容也多局限于常見(jiàn)的法醫(yī)精神病學(xué)鑒定，并沒(méi)有形成完善的培養(yǎng)和考核方案，培訓(xùn)的質(zhì)量也沒(méi)有保障。另外，培訓(xùn)中還有其他廣泛的內(nèi)容并沒(méi)有涉及，如對(duì)于卷入司法系統(tǒng)的精神障礙者的看護(hù)和治療，危險(xiǎn)性評(píng)估，社會(huì)功能的恢復(fù)，再次犯罪的預(yù)防，相關(guān)法律法規(guī)的理解和適用等。

司法部2021 年頒布的《司法鑒定教育培訓(xùn)工作管理辦法》規(guī)定司法鑒定教育培訓(xùn)包括崗前培訓(xùn)和崗位培訓(xùn)。崗前培訓(xùn)對(duì)象為已取得司法鑒定人執(zhí)業(yè)證書(shū)但是尚未獨(dú)立執(zhí)業(yè)的人員，培訓(xùn)內(nèi)容主要包括國(guó)家有關(guān)方針政策、相關(guān)法律知識(shí)、職業(yè)道德、執(zhí)業(yè)紀(jì)律和規(guī)則以及鑒定業(yè)務(wù)知識(shí)等。在司法部或者省級(jí)司法行政機(jī)關(guān)確定的司法鑒定人繼續(xù)教育基地和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行。崗前培訓(xùn)方案由省級(jí)司法行政機(jī)關(guān)制定并組織實(shí)施，要求統(tǒng)一培訓(xùn)內(nèi)容、要求、時(shí)間和考核形式。崗位培訓(xùn)的對(duì)象為正在執(zhí)業(yè)的司法鑒定人，要求司法鑒定人參加的培訓(xùn)每年不得少于50 學(xué)時(shí)，其中，公需科目不得少于10 學(xué)時(shí)，專(zhuān)業(yè)科目不得少于30 學(xué)時(shí)，司法鑒定機(jī)構(gòu)自行開(kāi)展的教育培訓(xùn)不得多于10 學(xué)時(shí)，每學(xué)時(shí)為50 min。司法鑒定人參加下列活動(dòng)可計(jì)入學(xué)時(shí)：（1）司法部或者省級(jí)司法行政機(jī)關(guān)組織或者委托舉辦的研討、交流和培訓(xùn)；（2）司法部或者省級(jí)司法行政機(jī)關(guān)認(rèn)可的國(guó)內(nèi)外大專(zhuān)院校、科研機(jī)構(gòu)開(kāi)展的相關(guān)專(zhuān)業(yè)學(xué)歷教育和進(jìn)修；（3）省級(jí)司法行政機(jī)關(guān)認(rèn)可、由所在業(yè)務(wù)主管部門(mén)或者行業(yè)組織開(kāi)展的專(zhuān)業(yè)對(duì)口的研討、交流和培訓(xùn)；（4）教育行政部門(mén)認(rèn)可的對(duì)口專(zhuān)業(yè)教育；（5）國(guó)際性司法鑒定研討、交流和培訓(xùn)；（6）司法部或者省級(jí)司法行政機(jī)關(guān)認(rèn)可的其他教育培訓(xùn)。司法鑒定人參加國(guó)際性研討、交流和培訓(xùn)的，計(jì)16 學(xué)時(shí)；參加全國(guó)性研討、交流和培訓(xùn)的，計(jì)16 學(xué)時(shí)；參加省級(jí)研討、交流和培訓(xùn)的，計(jì)12 學(xué)時(shí)；參加其他教育培訓(xùn)活動(dòng)計(jì)入學(xué)時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)由司法部或者省級(jí)司法行政機(jī)關(guān)另行確定。

司法部、各省級(jí)司法行政部門(mén)及司法鑒定協(xié)會(huì)共同負(fù)責(zé)法醫(yī)精神病學(xué)鑒定人的教育和培訓(xùn)。但是，目前這種繼續(xù)教育多為一年集中培訓(xùn)2～3 d，培訓(xùn)的內(nèi)容多為當(dāng)年比較重要的法律法規(guī)、疑難和重點(diǎn)問(wèn)題探討。筆者認(rèn)為，培訓(xùn)的時(shí)間可以延長(zhǎng)，內(nèi)容可以更為豐富，形式也可以更多樣。例如，邀請(qǐng)多個(gè)領(lǐng)域的專(zhuān)家進(jìn)行講課，為在一線(xiàn)工作的鑒定人員搭建交流平臺(tái)，提供更多交流、研討和答疑的時(shí)間；還可以借鑒新西蘭的做法，建立專(zhuān)門(mén)的網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)系統(tǒng)，增加網(wǎng)上培訓(xùn)內(nèi)容。

4.5 多部門(mén)聯(lián)合培訓(xùn)

法醫(yī)精神病學(xué)作為一門(mén)應(yīng)用型的交叉學(xué)科，其發(fā)展需要多個(gè)學(xué)科和領(lǐng)域的協(xié)同合作，但目前這種合作還很欠缺。在本該合作的系統(tǒng)中，如果公安只管抓人、法醫(yī)只管鑒定、法院只管判案、監(jiān)獄只管服刑，各部門(mén)之間沒(méi)有形成協(xié)調(diào)完善的合作鏈，那么卷入司法系統(tǒng)的精神障礙者將無(wú)法得到整體的監(jiān)控、治療和服務(wù)，這是導(dǎo)致精神障礙者反復(fù)犯罪的一個(gè)重要原因，也是阻礙我國(guó)法醫(yī)精神病學(xué)體系橫向、縱向蓬勃發(fā)展的重要原因。法醫(yī)精神病學(xué)專(zhuān)家作為法學(xué)與醫(yī)學(xué)交叉領(lǐng)域的綜合型人才，應(yīng)該承擔(dān)起合作網(wǎng)絡(luò)中的紐帶作用，做完本職鑒定工作之后，還應(yīng)該關(guān)心精神障礙者的暴力風(fēng)險(xiǎn)以及融入社會(huì)的能力，對(duì)其治療和服刑提供專(zhuān)業(yè)意見(jiàn)，以輔助司法系統(tǒng)的工作人員進(jìn)行妥善的處置；臨床醫(yī)生不僅要關(guān)注臨床治療，也需要關(guān)注精神障礙者的暴力風(fēng)險(xiǎn)和管理以及融入社會(huì)的能力恢復(fù)，這樣才能預(yù)防犯罪，提高患者的融入性。另外，法院判決之后，還可以借鑒美國(guó)等國(guó)家的做法，對(duì)一些不必要服刑但是有精神障礙的患者，強(qiáng)制要求并督促其在醫(yī)院住院部或門(mén)診進(jìn)行規(guī)律的治療和隨訪(fǎng)，這樣更能保障精神障礙者不會(huì)發(fā)生二次違法行為。精神障礙者的管理、精神衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展需要多個(gè)部門(mén)的協(xié)同合作，因此，法醫(yī)精神病學(xué)的培訓(xùn)也需要多部門(mén)合作，組織公安、法院、監(jiān)獄、司法行政部門(mén)、律師、法醫(yī)精神病學(xué)工作者、精神科醫(yī)生、律師、社區(qū)工作人員等進(jìn)行聯(lián)合培訓(xùn)，各自都學(xué)習(xí)法醫(yī)精神病學(xué)方面的知識(shí)，了解自己在合作網(wǎng)絡(luò)中的任務(wù)和作用，在交流中提出各自工作中遇到的問(wèn)題并進(jìn)行探討和改進(jìn)，是將來(lái)需要發(fā)展的一個(gè)方向。由上述各國(guó)的培養(yǎng)體系來(lái)看，“多學(xué)科交叉、多部門(mén)聯(lián)合培養(yǎng)”是目前國(guó)際上對(duì)于法醫(yī)精神病學(xué)人才培養(yǎng)的一致趨勢(shì)。需要注意的是，在此方法中，由于授課老師來(lái)自不同的專(zhuān)業(yè)，這些老師是否需要進(jìn)行統(tǒng)一的培訓(xùn)、組織更多的交流，從而使得該培訓(xùn)項(xiàng)目更有凝聚力，是一個(gè)值得討論的問(wèn)題。

4.6 展望

法醫(yī)精神病學(xué)涉及的內(nèi)容非常廣泛，在刑事、民事法律系統(tǒng)和公共精神衛(wèi)生領(lǐng)域都發(fā)揮著作用，如：刑事法律系統(tǒng)中對(duì)涉嫌違法的精神障礙者的刑事責(zé)任能力評(píng)估，精神障礙者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，精神障礙者犯罪預(yù)防、預(yù)測(cè)、管理和矯正等，以及涉嫌違法的精神障礙者的強(qiáng)制醫(yī)療；民事法律系統(tǒng)中的精神損害及精神傷殘等級(jí)評(píng)估、各種民事行為能力評(píng)估等；公共衛(wèi)生領(lǐng)域中，對(duì)吸毒、自殺等問(wèn)題的研究以及精神衛(wèi)生法的完善等，都涉及法學(xué)和精神病學(xué)的交叉領(lǐng)域，屬于法醫(yī)精神病學(xué)的研究和應(yīng)用范圍。近年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)、政治和法律水平的不斷提升，我國(guó)對(duì)法醫(yī)精神病學(xué)的應(yīng)用需求越來(lái)越多。法醫(yī)精神病學(xué)的發(fā)展在提高國(guó)民精神健康、處理精神障礙、合理配置資源、保障司法公正和穩(wěn)定社會(huì)秩序等方面都有著非常重要的作用。體系的發(fā)展首先需要人才的培養(yǎng)，法醫(yī)精神病學(xué)體系的發(fā)展需要多系統(tǒng)、多部門(mén)、多學(xué)科人員的緊密協(xié)調(diào)互作，才能夠保障整個(gè)體系健康可持續(xù)地發(fā)展。大學(xué)作為法醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的主力軍，理應(yīng)承擔(dān)起這個(gè)重?fù)?dān)。在法醫(yī)精神病學(xué)的繼續(xù)教育中，多部門(mén)聯(lián)合培訓(xùn)，建立有效的合作與溝通機(jī)制，是值得發(fā)展的一個(gè)方向。希望以此文，對(duì)我國(guó)法醫(yī)精神病學(xué)的人才培養(yǎng)有所啟示。