王輝萍“從肺論治”月經失調?

溫 潔，徐 佳，楊麗夢，李曉慧

1 上海市浦東新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院婦科，上海 201200；2 上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院內科

月經失調是月經的期、量、色、質發(fā)生了變化，涵蓋月經先期、月經后期、月經先后不定期，月經量多、量少，經間期出血，崩漏，閉經等一系列的月經表現(xiàn)異常，其是由婦女機體內激素水平紊亂，下丘腦-垂體-性腺軸之間平衡制約關系失調，機體生殖軸失控而致，嚴重影響女性正常的生理活動，臨床以月經失調就診的患者位居第一［1］。人體以臟腑為本，氣血為用，正常的生理功能無不依賴臟腑、經絡、氣血之間的平衡而運行，女性特有的經帶胎產的生理屬性與五臟氣血經絡運行密切相關，歷代醫(yī)家研究五臟與胞宮之間的關系多從肝脾腎切入，認為由于此3 臟的功能失調而導致了女性經帶胎產的異常，尤其是月經病的產生尤為突出，因為“脾胃乃后天氣血生化之源”“腎主生殖”“婦女以氣血為本”及“肝藏血”等理論指導臨床治療月經病重視肝、脾、腎3者的治療，而對肺關注甚少。

王輝萍主任乃上海市名中醫(yī)，為王氏婦科第十九代傳人，以用藥輕靈見長，主張治療月經病不局限于胞宮，要整體動態(tài)看月經的運行變化。基于《黃帝內經》中“肺主氣，司呼吸”“肺主宣發(fā)和肅降，通調水道”理論從肺論治月經失調，采用宣肺、潤肺、溫肺、清肺等方法調整氣機，通利水道，取得較滿意效果?，F(xiàn)將王輝萍“從肺論治”月經失調經驗總結整理如下。

1 從肺論治月經失調的中醫(yī)理論基礎

《素問·經脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行，合于四時五藏陰陽，揆度，以為常也?！薄鹅`樞·營衛(wèi)生會》篇曰：“中焦亦并胃口，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身?！痹陆浀奈镔|基礎是血，血屬營陰，月經的化生要靠五臟氣血的調和，飲食入胃，經過胃的腐熟，水谷精微物質才能轉化為氣血津液供機體使用，經血的運行依賴氣的推動，肺朝百脈，肺的治節(jié)，通調水道的功能使周而復始的生殖軸的功能得以正常運轉?！鹅`樞·營氣》篇云：“上額循巔下項中，循脊入骶，是督脈也，絡陰器，上過毛中，入臍中，上循腹里，入缺盆，下注肺中?！逼溲熊壽E表明肺與胞宮相連，并籍督脈，任脈與胞宮緊密聯(lián)系，調節(jié)月經的正常生理功能。從五行相生相克規(guī)律看脾土生肺金，脾土的精微物質上傳于肺，肺金生腎水，肺金的清肅下行通利水道，心中之火?？私?，心火過旺抑制肺經的清肅，肝木反侮肺金（木火刑金），肝木疏泄太過影響肺金的清肅下行。五行的運行充分體現(xiàn)了肺與五臟密不可分的關系，而胞宮的行經、胎孕的生理功能，沖任督脈的氣血充盈無不與五臟正常生理活動有關，因此應用培土生金、佐金平木、金水相生法治療月經過少，月經先期、經間期出血等頗有療效。

2 月經期激素水平變化與肺的相關性

駱赟韻等［2］對《金匱要略》婦人病篇的論述做了相關統(tǒng)計，33 首方劑中藥物歸經中入肺經與入肝脾經藥物頻數(shù)相當；對《傅青主女科·調經》中15 首治療月經病的方劑、42 味藥物進行頻數(shù)分析發(fā)現(xiàn)，月經病治療注重從肺論治，屬肺經的用藥與肝脾經同等重要，探討了肺主氣，司呼吸，通調水道，維持胞宮氣血正常運行的重要功能，肺不僅參與月經軸的生理調控，還為月經的生成提供相應的物質基礎。研究發(fā)現(xiàn)肺系疾患女性月經周期與體內性激素水平密切相關，經期低水平的孕酮使支氣管平滑肌收縮加重導致局部微血管滲漏，誘發(fā)或加重哮喘的發(fā)生［3-4］。

前列腺素（prostaglandin，PG）是月經來潮時的重要物質，肺是PG 合成、釋放、滅活的主要場所［5］，月經期間PG 釋放增加會導致子宮內膜的出血壞死，同時孕激素會提高核轉錄因子κB（nuclear factor-κB，NF-κB）的反應閾值，抑制細胞因子的產生，從而抑制其介導的環(huán)氧合酶2(cyclooxygenase 2，COX-2)的表達及相應的PG 產物的生成?？梢?，PG是肺與子宮的重要橋梁，也是參與月經來潮的重要調控機制。PANG等［6］研究發(fā)現(xiàn)圍月經期哮喘患者容易發(fā)生哮喘，其原因可能與體內雌激素下降，從而使氣管平滑肌作用減弱。多項研究［7-8］表明，圍月經期哮喘及咳嗽等肺系疾患發(fā)病機制可能與女性月經周期體內性激素水平密切相關。

3 從肺論治月經失調

基于肺與胞宮之間的相關性，王輝萍主任不但重視肝脾腎的治療，還重視肺的治療，正如《素問·玉機真藏論篇》中所述：“五藏相通，移皆有次”，現(xiàn)代人壓力及環(huán)境因素，包括熬夜，飲食不規(guī)律等生活方式改變使患者常營陰不足，氣運不行，肺的治節(jié)功能減退而營血不足導致胞宮氣血運行不利。王輝萍主任從肺論治月經病主要遵守治肺八法中肅肺，潤肺，清肺，宣肺，溫肺，補肺方法，使金水相生，溫肺運脾，宣金通利，清心潤肺，補肺健脾，靈活加減使用經典處方，正如《靈樞·營衛(wèi)生會》篇曰：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)?！薄鹅`樞·邪客》篇曰：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內注五臟六腑，以應刻數(shù)焉?！薄端貑枴て饺藲庀笳撈吩唬骸安卣娓哂诜?，以行榮衛(wèi)陰陽也?！狈尾恢苯赢a生胞宮血，但在氣血化生過程中起輸布調節(jié)作用。

4 典型病例

4.1 金水相生法治療月經后期、月經過少

案患者，楊某，35歲，2009年5月初診，月經過少伴后期1 年余，形體消瘦，多夢難眠，常咽干舌燥，臨睡前干咳不已，陰部灼熱，額上細小密疹少許，大便干，午后手心熱，舌質紅，舌苔薄，脈細。王輝萍以百合固金湯加減治療，生地黃15 g，熟地黃15 g，麥冬9 g，百合9 g，生白芍10 g，當歸10 g，浙貝母6 g，甘草3 g，玄參9 g，桔梗5 g。方中生熟二地黃大補真陰之水，麥冬、百合滋養(yǎng)肺胃之水，貝母、桔梗潤肺開竅通利水道，而經水復至。

按肺主行水，腎主生水，肺腎相互滋養(yǎng)，相須為用，《醫(yī)貫·五行論》云：“肺金之氣，夜臥則歸藏于腎水之中”《重樓玉鑰》言：“真陰虧竭，金水不能相生，而龍雷之火奔騰，上灼火炎，則金傷，金傷高源無以蒸吻布漚，而咳血、聲啞、咽疼干緊之癥作矣”此患者肺陰內耗，母病及子，而致肺腎陰虧，肺為嬌臟，其葉易焦，腎水不能上潤肺金而口干咽燥，陰血不足而月經后錯，經量減少，手足心熱，陰部灼熱均為陰虛內熱之癥。

4.2 宣金通利法治療崩漏，經期延長，痛經

案 患者，王某，38歲，2009年6月就診，經行后錯半年，患者形體中等，面色白，本次行經錯后20 余日方至，至今2 周未凈，時凈時出，夾細小血塊，下腹墜脹隱痛，自訴此情況已有半年，且心情抑郁難以釋懷，回憶2 周前有淋雨史后感鼻塞咽痛，服用克感敏后好轉，但晨起時有痰，淡黃色，咽中有窒感，偶有咳嗽，聲音重濁，胸中常干痞悶不適，干嘔，舌質淡胖，苔薄稍膩，脈濡。查血常規(guī)：WBC：4.68×109/L，HB：104 g/L，尿常規(guī)檢查：正常，尿妊娠試驗：陰性，肝腎功能；正常，超聲檢查：子宮內膜7 mm，未見異常。以越婢加術湯合越鞠丸加減治療。藥物組成：炙麻黃6 g，生白術10 g，甘草5 g，生姜3 g，紅棗9 g，生石膏15 g，浙貝母9 g，茯苓10 g，連翹15 g，桔梗3 g，丹參12 g，川牛膝10 g，蒼術6 g，川芎5 g，生梔子6 g，六神曲炭15 g。方中麻黃宣散肺氣，去表之水氣；石膏解肌清熱；連翹、桔梗、貝母化痰清熱通利水道；生姜、茯苓利水消腫；牛膝引血下行；丹參活血祛瘀；越鞠丸暢六郁，通氣機，服用5 劑后患者經血下行如正常月水，1 周后自凈，下肢困重好轉，予補中益氣湯加減保肺健脾，隨訪3月，無恙痊愈。

按遵《黃帝內經》左“肝”右“肺”理論，氣機運行不利皆與肝肺有關，女子以肝為先天，以血為本，以氣為用，月經與氣血平和密切相關，能促使沖任血海旺盛通達，在月經周期性節(jié)律中至關重要，肝升發(fā)氣機，肺主肅降，規(guī)律調節(jié)著沖任血海的滿盈通達這一氣機運動，正如陳修園《醫(yī)學實在易》中所說，“氣通于肺臟，凡臟腑經絡之氣，皆屬于肺”，但周慎齋又云：“調經之法，莫先順氣開郁”。表明肺調暢氣機的功能與經血的正常通達密切相關，氣滯則血不行，治療當從肺肝著手，且以肺為先。

4.3 清肺化濕法治療經間期出血，月經先期

案患者，楊某，25 歲，女，經間期出血伴身癢3 月，2009 年3 月初診，患者3 月前公司聚會高粱厚味后夜間回家，腹瀉2 次，當時正值經行末期，未睬之，經凈10 天后又感腹脹，漏下赤白黏帶，3～4 天后自凈，腰酸，易夢，少許口臭，額上痤瘡頻發(fā)，后連續(xù)3 月均期中出血，并身癢，搔抓后有紅色抓痕，舌質紅，苔干。以清肺飲方加減：枇杷葉9 g，黃芩9 g，茯苓9 g，桑白皮15 g，麥冬9 g，車前子15 g，山梔子5 g，木通6 g，地榆炭12 g，赤芍10 g，地膚子12 g，方中以肺經用藥為主，清肺熱，滋心陰，化濕濁，肺為嬌臟，肺經風熱有余便是火，故從肺論治使下焦經血津液以回歸正道。

按《脈因證治》：“濕熱結于肺，津液涌溢，入小腸為赤，入大腸為白……因余經往來，遺熱于帶脈之間。”可見，不論肺氣虛還是肺中濕熱均可致下焦津液不歸正化，“變?yōu)閹帷?，胞宮也不例外。女性素體陰虧，適值經期，又食高粱厚味，氣血滿盈而風濕熱郁滯胞宮，氣血運行失司，蘊育皮膚而瘙癢不止，肺熱灼津傷液，擾及沖任而見經血非時而下，肺在五色為白，為清凈之色，治療肺熱當以清肺、肅肺為主，肅降氣機，祛濕瀉濁。

4.4 溫肺健脾法治療閉經，經行水腫

案患者，石某，女，48歲，停經3月。半年前經前及經行水腫，2010年3月初診，患者素有咳喘史，晨起有痰，白色，泡沫樣，怕冷乏力，背部時有汗出，雙下肢酸軟，經前水腫，行樓梯常喘吁不已，現(xiàn)經行停閉3 月，腹脹，感下身潮濕，大便黏滯，舌質淡白，苔薄膩。婦科檢查無異常，超聲檢查：子宮內膜8 mm，右側卵巢見25 mm×23 mm 大小囊性回聲?；颊甙肽昵霸蜃訉m內膜增厚行診刮，病理示：子宮內膜單純性增生過長。以小青龍湯為基礎方加減，干姜6 g，細辛3 g，炙甘草6 g，五味子3 g，制半夏9 g，桂枝9 g，炒白芍10 g，炙麻黃6 g，梗通草6 g，茯苓9 g。方中以溫肺散寒藥為主，桂、麻宣散水氣，化上焦之痰飲和下身之水腫，半夏、茯苓運中焦之脾土，和胃降逆，芍藥、甘草一酸一甘和營養(yǎng)血，通利經水，梗通草使三焦通道暢，氣機無阻，故而表里雙解，祛外寒，達內飲，和經血，服用1 周后咳喘大減，喉中痰液減少，再隨診1 周月經復潮，超聲復查子宮內膜5 mm。

按《金匱要略·水氣病》曰：“先病水，后經水斷，名曰水分，此病易治。何以故？去水，其經自下。”《女科要旨》引汪石山論解釋云：“若先病水，而后病經斷……此因脾肺虛冷，不能通調水道，下輸膀胱，滲泄之令不行，生化之氣不轉?！被颊咚赜锌却?，肺陽虛寒，不能溫煦，而痰飲內生，氣機不利，通調水道失司，故而水腫。本著調經當先祛病之則，選取《金匱要略》中小青龍湯為基礎方治療。

4.5 培土生金法治療月經過少，月經后期

案 患者，楊某，女，27 歲，經行量漸少伴夜間咳嗽半年，于2010年6月就診，患者半年前有減肥史，飲食調節(jié)以粗糧，水果，蔬菜為主，今就診，訴月經量漸少，約為以往的三分之一，且色暗質黏，腰酸，大便日行2～3次，黏滯不爽，2月前感冒后夜間入睡前時有間歇性咳嗽，咽癢，少痰，面部皮疹頻發(fā)，細小，淡暗，雙面頰較多，晨起覺口中黏膩，舌質淡白，苔薄稍膩，脈濡。以參苓白術散合桑菊飲加減，肺脾同治，黨參15 g，生白術12 g，茯苓10 g，薏苡仁15 g，砂仁（后下）3 g，炙甘草3 g，桔梗3 g，山藥15 g，白扁豆6 g，陳皮6 g，桑葉15 g，苦杏仁（后下）6 g，連翹15 g，薄荷（后下）3 g，蘆根15 g，生姜3 片。方中以參苓白術散健脾保肺，桑菊飲增強宣肺潤肺之功，體現(xiàn)肺脾同治，五臟之病，皆互幫互用的關系。

按脾胃乃氣血生化之源，長期減肥，氣血生化無源，不能濡養(yǎng)胞宮，以致精虧血燥故而經量減少，此患者又表現(xiàn)肺系證候，即有外感誘因，也與肺脾二臟的功能失司有關，采用“肺脾同治-培土生金”之法益氣養(yǎng)血，祛風潤燥之法探究本源，肺與脾在氣血津液的化生與運行方面息息相關，肺與脾在五行屬母子關系，子盜母氣，必將累及脾胃，出現(xiàn)經血量少或淋漓不絕，母病及子，肺虛衛(wèi)外功能減退，肺經風熱，灼津成痰；此外，肺主一身之氣，肺氣不降，脾氣難升，則水濕易停滯中焦不去，聚而生痰，阻滯胞宮氣血運行，則月經量少，遲滯而行。故王輝萍主任在臨床中治療月經不調除益氣健脾和化痰調經外，常關注肺臟功能，佐以降利肺氣之品，獲得奇效。

5 結語

腎主生殖，女子又以肝為先天，脾胃乃后天生化氣血之源，歷代婦科醫(yī)家在治療月經病的過程中均注重肝脾腎3 臟功能協(xié)調，何復東主任醫(yī)師主張治療月經病以補腎填精為主，以疏肝健脾，活血調經為輔，辨病辨證相結合[9]。也有學者認為中藥補腎調周期法結合黃體酮治療腎虛肝郁型黃體功能不足性月經失調值得臨床推廣，可見從腎論治在月經病中的治療被大多數(shù)醫(yī)家所推崇[10]，但王輝萍在診治時常提及要注意肺的治節(jié)，王輝萍認為節(jié)，節(jié)律；節(jié)，調節(jié)，天人相應，月經的潮汐規(guī)律有其自身節(jié)律，而調節(jié)失司則生殖軸紊亂，經血非時而下。故在調治肝、脾、腎3 臟時還應重視從肺論治，或肺與他臟相兼而治，這充分體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀，體現(xiàn)了五臟之間互根互用、互相制約的五行關系。