楊志宏主任醫(yī)師治療頭痛經(jīng)驗?

劉 莎，楊志宏，王 昕，任鑫睿

1 陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712000；2 陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

頭痛主要以自覺頭部疼痛為主要表現(xiàn)，通常部位局限于前至眉弓之上，后至枕外隆突以上，左右為兩耳輪以上部位，可以是其他疾病的一個伴隨癥狀，也可作為一種獨立的疾病而存在［1］。頭痛的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)為2018年WTO正式公布的最新國際疾病分類（International Classification of Diseases，ICD）第11 次修訂（ICD-11）的網(wǎng)絡(luò)預(yù)覽（征求意見）版，其中頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)是指由于生物、心理和社會等多方面原因所引起的自覺頭痛，同時不能有另外一種疾病可以更好解釋所出現(xiàn)的臨床癥狀時，就可以診斷為慢性頭痛［2］。目前對于頭痛的臨床分型，西醫(yī)主要分為原發(fā)性頭痛和繼發(fā)性頭痛，其中原發(fā)性頭痛主要包括偏頭痛、緊張型頭痛、叢集性頭痛及少部分原發(fā)性三叉神經(jīng)痛和其他原發(fā)性頭痛。MBEWE 等［3］對1134 例診斷為頭痛的患者進行分析發(fā)現(xiàn)，目前頭痛已成為嚴(yán)重困擾人們生活的一種常見的神經(jīng)內(nèi)科疾病。頭痛中最常見的為緊張性頭痛，可能由頭顱周圍肌肉等結(jié)構(gòu)收縮以及腦部缺血或炎癥因子釋放以及K+轉(zhuǎn)運異常引起［4］；而較為嚴(yán)重的三叉神經(jīng)痛則可能由下丘腦-三叉神經(jīng)通路的抑制引起［5］。西醫(yī)治療一般以止痛劑、麥角胺類制劑、單胺能拮抗劑、類固醇制劑、親精神病藥物和抗組織胺制劑等多種藥物對癥治療［6］。但仍有較大不足，中醫(yī)辨證論治頭痛近年取得了良好效果。

楊志宏是國家第四批全國名老中醫(yī)藥專家沈舒文教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，陜西省名中醫(yī)，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作30余年，學(xué)臨俱佳，治療頭痛療效明顯，現(xiàn)介紹如下。

1 有關(guān)頭痛的歷史記載

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有“首風(fēng)之狀，頭面多汗，惡風(fēng)……頭痛不可以出內(nèi)”以及“風(fēng)氣循風(fēng)府而上，則為腦風(fēng)”“首風(fēng)、腦風(fēng)”，與頭痛的臨床表現(xiàn)類同，故屬“頭痛”范疇。古代醫(yī)籍中有關(guān)頭痛的論述主要有以下3 個方面，從經(jīng)脈角度論述，《靈樞·經(jīng)脈》篇曰：“膀胱足太陽之脈……是動則病沖頭痛……是主筋所生病者……頭囟項痛”；從臟腑論述，《素問·刺熱篇》曰：“肝熱病者，小便先黃……其逆則頭痛”“心熱病者……頭痛面赤，無汗”以及“肺熱病者……頭痛不堪”；從六經(jīng)理論論述，“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”“陽明病……手足厥者，必苦頭痛”“傷寒脈弦細，頭痛發(fā)熱者，屬少陽”［7］。

2 病因病機及辨證

頭痛病位主要在腦，但與肝脾腎等臟關(guān)系密切，《傷寒明理論》中論述頭痛與肝的關(guān)系：“厥陰之脈，循喉嚨之后，上入頏顙，連目眥上出額，與督脈會于顛”，則肝病易發(fā)生頭痛［8］。歷代醫(yī)家認為頭痛的病因主要有年老體衰、腎精不足，情志不疏，飲食積滯，外感風(fēng)、寒、濕熱等邪氣，頭部外傷，藥食不當(dāng)。頭痛當(dāng)首辨虛實，次辨病邪性質(zhì)，實證以風(fēng)、痰、瘀等實邪為主，虛證以氣、血虛、腎精不足為主。楊志宏認為臨床主要常見證型如下：

2.1 肝陽上亢肝在五行中屬木，木曰曲直，具有生長、柔和、舒暢、條達、升發(fā)的特性，取象比類運用于肝臟，而肝的生理特點為體陰而用陽，藏血，血屬陰，主疏瀉，喜條達，寄相火，主升動，易發(fā)展為肝血虛及肝陽亢的病理狀態(tài)。肝陽上亢可分為虛實兩種解釋，實證為病邪致病后，導(dǎo)致肝陽旺盛，升發(fā)太過致肝陽上逆。虛證為肝、腎陰血、陰精虧虛不能制約肝陽，致陰虛陽亢，最終都逐漸加重成肝陽上亢出現(xiàn)頭痛?！端貑枴づe痛論篇》曰：“怒則氣逆?！本袂橹颈┰暌着咴诓∏榘l(fā)展中更容易出現(xiàn)肝陽上亢表現(xiàn)。朱克儉等［9］基于數(shù)據(jù)分析得出肝陽上亢患者最易出現(xiàn)的前10 種表現(xiàn)中頭痛癥狀占第一位，其次是頭暈、頭脹、易怒、失眠、目眩、口苦，舌脈主要以舌紅、苔黃、脈弦最常見。眾多醫(yī)家認為，肝陽上亢引起的頭痛較常見，其病位發(fā)生的基礎(chǔ)與肝經(jīng)入頏顙，連目系，上出額，與督脈會于巔的循行有關(guān)，同時與“上抵頭角，下耳后”的膽經(jīng)互為表里，因此，偏頭痛的發(fā)生與肝膽經(jīng)有密切關(guān)系[10]。楊老師對于該病癥的治療主要以天麻鉤藤飲為主隨癥加減。

2.2 風(fēng)痰上擾風(fēng)為百病之長，臨床研究發(fā)現(xiàn)，頭痛患者風(fēng)邪致病尤為明顯，《素問·太陰陽明論篇》中記載“傷于風(fēng)者，上先受之”，以及“高巔之上、唯風(fēng)可到”，體現(xiàn)了病位在高位，因頭位居人體最上部，風(fēng)邪侵襲人體時，高位最易受風(fēng)邪侵?jǐn)_而發(fā)?。?1］?！鞍俨〗杂商底魉睢?，痰邪也具廣泛的致病特點，痰邪因其流動性強可運動到人體各個部位，造成多種疾病?！帮L(fēng)痰相結(jié)，上沖與頭”“痰水結(jié)聚不散……上與風(fēng)痰相結(jié)，上沖于頭，即令頭痛”，風(fēng)邪與痰邪相攜，易致病，且病程較長、難以治愈［12］。楊師主要以半夏白術(shù)天麻湯為主加減治療。

2.3 肝氣郁結(jié)《黃帝內(nèi)經(jīng)》言“情志為病可生五臟病，非獨肝，然不離乎肝”。肝主疏瀉，惡抑郁，暢情志。憂思惱怒，情志不疏，肝失疏瀉，思慮過度，思則氣結(jié)，氣機不暢，肝氣郁結(jié)，氣郁化火，火熱傷陰，陰虛陽動，上擾清竅，出現(xiàn)頭痛。以頭痛、失眠、焦慮、抑郁、不思飲食、唉聲嘆氣、胸脅部位疼痛、舌淡紅苔薄白、脈弦等為臨床表現(xiàn)，常給予逍遙散加減治療［13］。

2.4 陰虛血瘀年高體衰、房勞過度者易腎陰虧虛，陰虛火旺，虛火熱灼津液，津血同源，血受火邪侵?jǐn)_，致運行加速或形成瘀血，陰虛不能濡養(yǎng)腦部，瘀血阻于腦部，使腦竅失養(yǎng)，出現(xiàn)頭痛。臨床以頭痛部位在巔頂、兩側(cè)顳部或后枕部等固定位置，口干口渴、舌暗紅少苔，脈細澀等為主要表現(xiàn)。臨床多予六味地黃湯加減治療［14］。

3 治則治法

3.1 歷代醫(yī)家治法頭痛的治療原則主要分虛實兩方面，多數(shù)醫(yī)家認為實證由風(fēng)、痰、瘀引起者居多，治法為祛風(fēng)化痰、平肝潛陽，活血化瘀兼理氣。虛者可滋養(yǎng)肝腎、補益氣血。

3.2 楊志宏治法楊志宏主任醫(yī)師認為除常見的虛、實證外，虛實夾雜證中陰虛血瘀證也是臨床常見證型，在辨證論治基礎(chǔ)上，楊師善于運用辛溫藥物治療痰濕等邪氣。

3.2.1 輕清疏上 李東垣《蘭室秘藏?頭痛門》描述“凡頭痛皆以風(fēng)藥治之”，楊志宏主任醫(yī)師以“疏上”為原則，善于運用風(fēng)藥以疏透、平息上部風(fēng)邪?！夺t(yī)宗必讀·頭痛》提出“高巔之上，惟風(fēng)可到。味之薄者，陰中之陽，自地升天者也”。風(fēng)藥具有升發(fā)、疏散、通透、善動等特性，運用風(fēng)藥其一可祛除風(fēng)邪，無論外感還是內(nèi)傷之風(fēng)，發(fā)揮疏散風(fēng)邪、平息內(nèi)風(fēng)作用；其二可作為引經(jīng)藥物，《丹溪心法》記載頭痛應(yīng)首選川芎，未愈者可加引經(jīng)藥物，太陽經(jīng)加川芎、陽明經(jīng)加白芷、少陽加柴胡、太陰加蒼術(shù)、少陰加細辛、厥陰加吳茱萸［15］。其三可配伍其他藥物起到增效作用，如配伍祛濕化痰藥可增強疏化作用；配伍清熱藥物可加強宣發(fā)降泄作用；配伍活血藥物可起到推動血液運行的作用［16］。徐靈胎言“凡藥之質(zhì)輕而氣盛者，皆屬風(fēng)藥”，楊老師在臨床中選用的祛風(fēng)藥物為防風(fēng)、白芷、川芎、細辛、藁本、蔓荊子、天麻、蜂房、白蒺藜、蜈蚣、全蝎等。關(guān)于川芎的記載，《神農(nóng)本草經(jīng)》言：“主中風(fēng)入腦，頭痛，寒痹……除腦中冷動，面上游風(fēng)來去”“頭痛不離川芎”。鄭琴等［17］研究發(fā)現(xiàn)，川芎被廣泛運用于各種組方中，其中風(fēng)寒、風(fēng)熱和風(fēng)濕頭痛分別占全部處方的32.26%、22.58%和19.35%；川芎中的活性物質(zhì)川芎嗪可改善大腦循環(huán)，保護腦組織，細辛在醫(yī)書中記載有毒性且用量“不過錢”之說，但在臨床使用中注意煎煮方式，可以用至15～40 g,最大者可達80 g[18]。而楊志宏主任醫(yī)師喜用細辛，一般用量在10g 左右，其認為細辛性溫可制約寒涼之性，味辛可發(fā)散風(fēng)邪，止痛作用較為明顯，其止痛作用可能是其中的揮發(fā)油可提高動物痛閾值，且有局部麻醉作用有關(guān)［19-20］；張元素記載天麻“治風(fēng)虛眩暈頭痛?！睂τ趦?nèi)風(fēng)引起的頭痛，一般首選天麻，姜麗等［21］將天麻和度冷丁設(shè)為實驗組和對照組進行動物實驗，發(fā)現(xiàn)當(dāng)天麻給藥時間延長時，其止痛作用較度冷丁效果好，認為可能與天麻可消炎擴張血管、改善代謝等作用有關(guān)。

3.2.2 寒涼清散 楊老師認為，由于頭痛是一種慢性疾病，反復(fù)發(fā)作，病程較長，有時程度較劇，常易合并焦慮、抑郁等表現(xiàn)，郁久化熱，火熱炎上，上擾清竅，引發(fā)頭痛，使頭痛程度進一步加重，給方組藥時，不能僅拘泥于當(dāng)前的病情變化，可預(yù)防可能引發(fā)的其他病理。清熱類藥物其性寒涼味苦，寒涼制火，苦能泄熱，治療時善于運用黃連、黃芩、黃柏、菊花、玄參等藥物，菊花不僅可清熱解毒以祛熱，還可平抑肝陽、柔肝止痛，達到標(biāo)本共治的目的［22］。黃連清散心經(jīng)火熱，改善失眠煩躁不良情緒，眠佳則腦竅得養(yǎng)。寒涼清散制約火熱之邪，使清竅不被迫擾，緩解頭痛癥狀。

3.2.3 補益肝腎《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》曰：“腎主骨生髓?！薄鹅`樞·海論》篇言“腦為髓之?！?，楊老師認為腎精虧虛，髓海不足，不能濡養(yǎng)腦竅，出現(xiàn)頭痛，治療時應(yīng)標(biāo)本同治，斷不可見痛止痛，常予補益藥物滋補肝腎，常使用熟地黃、山茱萸、山藥、杜仲、川續(xù)斷。常選取六味地黃丸中的三補藥物，以肝脾腎俱補，主要側(cè)重于補腎陰。

3.2.4 活血通絡(luò) 頭痛纏綿難愈，慢性頭痛嚴(yán)重者可達數(shù)月、數(shù)年等，久病入絡(luò)，容易形成瘀血等使腦竅失養(yǎng)［23］。楊志宏主任醫(yī)師對癥狀較輕者予桃仁、紅花、雞血藤、丹參等活血祛瘀止痛，嚴(yán)重者根據(jù)“以食血之蟲，飛者走絡(luò)中氣分，走者走絡(luò)中血分”原則，加用土鱉蟲、全蝎、蜈蚣等蟲類藥物［24-25］。

3.2.5 辨證加減 據(jù)問卷調(diào)查報道顯示，因為頭痛而伴睡眠質(zhì)量差者占56.7%，焦慮者占15.8%，抑郁者占21.7%［26］。楊志宏主任醫(yī)師對以入睡困難，睡后易醒，夢多等為伴隨癥狀者，輕者予酸棗仁、制遠志，夢多、情緒不佳者加合歡皮，癥狀甚者加珍珠母、磁石等；對焦慮、抑郁、情志不暢者加香附、郁金、柴胡等。長期低頭伏案工作者易出現(xiàn)頸項部僵硬疼痛不適，予葛根引經(jīng)而柔痙止痛。

4 典型病例

案患者候某，女，32 歲，2019 年6 月20 日初診，患者以“頭痛8年，加重1周”為主訴入院，患者自訴于8 年前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，呈全頭緊縮樣疼痛，間斷性發(fā)作，頭痛程度可耐受，伴有頭木、頸項部僵硬不適，無頭暈、耳鳴、惡寒發(fā)熱、咳嗽咳痰、惡心嘔吐、腹瀉等癥狀，曾于2018 年5 月23 日在某市級醫(yī)院住院治療，給予輸液及口服藥物處理（具體用藥用量不詳），治療后上述癥狀緩解。1周前患者頭痛劇烈，有悶重感，部位游走不定，發(fā)作次數(shù)較前頻繁，伴有惡心欲嘔，自覺全身乏力，舌質(zhì)淡紅，苔白厚，脈滑。中醫(yī)診斷：頭痛，辨證：風(fēng)痰上擾，腦竅失養(yǎng)。給予半夏白術(shù)天麻湯加減。藥物組成：清半夏10 g，麩炒白術(shù)15 g，天麻20 g，陳皮10 g，竹茹10 g，茯苓15 g，黃芪30 g，澤瀉15 g，干姜10 g，細辛10 g，桂枝10 g，蔓荊子10 g，炙麻黃10 g，葛根20 g，木瓜12 g，制吳茱萸6 g，川芎15 g。9 劑，日煎1 劑400ml，早晚溫服。二診時患者自訴頭痛明顯緩解，睡眠仍差，上方去炙麻黃、葛根，加制遠志10 g、酸棗仁15 g。

按患者平素脾胃虛弱，健運能力下降，易聚濕生痰，痰濕停聚，水谷精微不能上承濡養(yǎng)腦竅，引起頭痛；風(fēng)邪善變，故頭部疼痛游走不定；濕邪粘滯，則頭悶重，痰濕礙脾，則偶有惡心；舌質(zhì)淡紅，苔白厚，脈滑為風(fēng)痰上擾之舌、脈像；方中清半夏、麩炒白術(shù)、陳皮、茯苓理氣健脾除濕；天麻祛風(fēng)，平抑肝陽；竹茹防止風(fēng)痰濕化熱兼除痰濕之邪；澤瀉利濕泄?jié)?，使?jié)裥皬男”愣ィ湮辄S芪以補氣；吳茱萸味辛苦熱，既可助姜、辛、桂等辛熱化痰飲，還可治標(biāo)止痛；葛根、木瓜柔痙通絡(luò)，強化止痛效果；蔓荊子輕清升發(fā)以上行，清利頭目之時又可疏散頭面之邪氣；川芎為治頭痛的要藥，升散之性較強，上達頭部，祛除風(fēng)邪以止痛。楊志宏主任醫(yī)師認為痰濕之邪猶如天氣之雨水，遇風(fēng)吹散或經(jīng)陽光照射可加快濕氣蒸發(fā)。歷代醫(yī)家治療時多用辛甘苦之品化痰利濕，楊志宏主任醫(yī)師多采用性溫之品溫散痰濕，猶如用鍋煮粥，添補柴火加快粥的煮熟，因此加用麻黃、干姜、細辛、桂枝不僅性溫可助濕外散，且具有通絡(luò)止痛作用，使痰濕從脾胃根本得治，同時給與濕邪以去路，集化、溫、燥等為一身，治療效果較好［27］。但不可過用辛溫燥之品，以防火熱偏盛，損傷陰液，加重痰濕等病邪。

5 討論

目前對于頭痛的治療，西醫(yī)主要以非甾體類消炎藥為主，長期服用會產(chǎn)生一系列不良反應(yīng)，包括藥物依賴性。中西醫(yī)結(jié)合治療在控制頭痛發(fā)作頻率、程度、時間等方面有明顯療效。楊老師提出頭痛主要病因在風(fēng)、火、痰、瘀以及虛等，臨床辨證主要以肝陽上亢、風(fēng)痰上擾、肝氣郁結(jié)、陰虛血瘀為主；治則以疏上、清散、益下、活血等為主。認為祛風(fēng)之藥因為其兼祛風(fēng)、引經(jīng)以及強化其他配伍藥物作用的優(yōu)勢，其中白芷、蔓荊子、川芎、天麻、細辛等用藥頻次較高；清熱類藥中菊花的使用率最高，黃芩次之；補益類藥物中生、熟地黃療效較好；活血類藥物中善用全蝎、土鱉蟲等蟲類藥物。治療痰飲時擅加藥性辛溫類藥物，其中桂枝、細辛單用或合用頻繁；常規(guī)燥濕化痰等方法力度較弱，加用具有光熱作用的物質(zhì)。

臨床治療過程中，頭痛的兼夾癥狀種類繁多，楊志宏主任醫(yī)師常靈活辨證，加減有據(jù)，如便秘者加炒萊菔子、大黃、枳殼；舌苔白厚或白膩者加炒薏苡仁、白蔻仁等；失眠嚴(yán)重者加制遠志、酸棗仁、柏子仁、珍珠母養(yǎng)心安神；情緒暴躁或思慮者加菊花、郁金、川楝子等清熱疏肝解郁；燒心反酸嚴(yán)重者加燙刺猬皮、吳茱萸、黃連等。

同時，楊志宏主任醫(yī)師強調(diào)要注意養(yǎng)生，盡量避免因不良生活行為方式引起的頭痛。魏傳喬［28］發(fā)現(xiàn)因飲酒誘發(fā)偏頭痛者占21.8%，可能與5-HT含量變化有關(guān)；長期吸煙者因體內(nèi)尼古丁含量的增高可影響血管脆性、彈性及脂類代謝，導(dǎo)致動脈粥樣硬化斑塊形成。因此，要囑咐患者戒煙戒酒，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，減輕頭痛發(fā)作的程度，減少發(fā)作頻率。