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    楊志宏主任醫(yī)師治療頭痛經(jīng)驗?

    2021-12-05 13:52:16楊志宏任鑫睿
    西部中醫(yī)藥 2021年5期
    關(guān)鍵詞:頭痛

    劉 莎,楊志宏,王 昕,任鑫睿

    1 陜西中醫(yī)藥大學(xué),陜西 咸陽 712000;2 陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

    頭痛主要以自覺頭部疼痛為主要表現(xiàn),通常部位局限于前至眉弓之上,后至枕外隆突以上,左右為兩耳輪以上部位,可以是其他疾病的一個伴隨癥狀,也可作為一種獨立的疾病而存在[1]。頭痛的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)為2018年WTO正式公布的最新國際疾病分類(International Classification of Diseases,ICD)第11 次修訂(ICD-11)的網(wǎng)絡(luò)預(yù)覽(征求意見)版,其中頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)是指由于生物、心理和社會等多方面原因所引起的自覺頭痛,同時不能有另外一種疾病可以更好解釋所出現(xiàn)的臨床癥狀時,就可以診斷為慢性頭痛[2]。目前對于頭痛的臨床分型,西醫(yī)主要分為原發(fā)性頭痛和繼發(fā)性頭痛,其中原發(fā)性頭痛主要包括偏頭痛、緊張型頭痛、叢集性頭痛及少部分原發(fā)性三叉神經(jīng)痛和其他原發(fā)性頭痛。MBEWE 等[3]對1134 例診斷為頭痛的患者進行分析發(fā)現(xiàn),目前頭痛已成為嚴(yán)重困擾人們生活的一種常見的神經(jīng)內(nèi)科疾病。頭痛中最常見的為緊張性頭痛,可能由頭顱周圍肌肉等結(jié)構(gòu)收縮以及腦部缺血或炎癥因子釋放以及K+轉(zhuǎn)運異常引起[4];而較為嚴(yán)重的三叉神經(jīng)痛則可能由下丘腦-三叉神經(jīng)通路的抑制引起[5]。西醫(yī)治療一般以止痛劑、麥角胺類制劑、單胺能拮抗劑、類固醇制劑、親精神病藥物和抗組織胺制劑等多種藥物對癥治療[6]。但仍有較大不足,中醫(yī)辨證論治頭痛近年取得了良好效果。

    楊志宏是國家第四批全國名老中醫(yī)藥專家沈舒文教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人,主任醫(yī)師,碩士研究生導(dǎo)師,陜西省名中醫(yī),從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作30余年,學(xué)臨俱佳,治療頭痛療效明顯,現(xiàn)介紹如下。

    1 有關(guān)頭痛的歷史記載

    《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有“首風(fēng)之狀,頭面多汗,惡風(fēng)……頭痛不可以出內(nèi)”以及“風(fēng)氣循風(fēng)府而上,則為腦風(fēng)”“首風(fēng)、腦風(fēng)”,與頭痛的臨床表現(xiàn)類同,故屬“頭痛”范疇。古代醫(yī)籍中有關(guān)頭痛的論述主要有以下3 個方面,從經(jīng)脈角度論述,《靈樞·經(jīng)脈》篇曰:“膀胱足太陽之脈……是動則病沖頭痛……是主筋所生病者……頭囟項痛”;從臟腑論述,《素問·刺熱篇》曰:“肝熱病者,小便先黃……其逆則頭痛”“心熱病者……頭痛面赤,無汗”以及“肺熱病者……頭痛不堪”;從六經(jīng)理論論述,“太陽之為病,脈浮,頭項強痛而惡寒”“陽明病……手足厥者,必苦頭痛”“傷寒脈弦細,頭痛發(fā)熱者,屬少陽”[7]。

    2 病因病機及辨證

    頭痛病位主要在腦,但與肝脾腎等臟關(guān)系密切,《傷寒明理論》中論述頭痛與肝的關(guān)系:“厥陰之脈,循喉嚨之后,上入頏顙,連目眥上出額,與督脈會于顛”,則肝病易發(fā)生頭痛[8]。歷代醫(yī)家認為頭痛的病因主要有年老體衰、腎精不足,情志不疏,飲食積滯,外感風(fēng)、寒、濕熱等邪氣,頭部外傷,藥食不當(dāng)。頭痛當(dāng)首辨虛實,次辨病邪性質(zhì),實證以風(fēng)、痰、瘀等實邪為主,虛證以氣、血虛、腎精不足為主。楊志宏認為臨床主要常見證型如下:

    2.1 肝陽上亢肝在五行中屬木,木曰曲直,具有生長、柔和、舒暢、條達、升發(fā)的特性,取象比類運用于肝臟,而肝的生理特點為體陰而用陽,藏血,血屬陰,主疏瀉,喜條達,寄相火,主升動,易發(fā)展為肝血虛及肝陽亢的病理狀態(tài)。肝陽上亢可分為虛實兩種解釋,實證為病邪致病后,導(dǎo)致肝陽旺盛,升發(fā)太過致肝陽上逆。虛證為肝、腎陰血、陰精虧虛不能制約肝陽,致陰虛陽亢,最終都逐漸加重成肝陽上亢出現(xiàn)頭痛?!端貑枴づe痛論篇》曰:“怒則氣逆?!本袂橹颈┰暌着咴诓∏榘l(fā)展中更容易出現(xiàn)肝陽上亢表現(xiàn)。朱克儉等[9]基于數(shù)據(jù)分析得出肝陽上亢患者最易出現(xiàn)的前10 種表現(xiàn)中頭痛癥狀占第一位,其次是頭暈、頭脹、易怒、失眠、目眩、口苦,舌脈主要以舌紅、苔黃、脈弦最常見。眾多醫(yī)家認為,肝陽上亢引起的頭痛較常見,其病位發(fā)生的基礎(chǔ)與肝經(jīng)入頏顙,連目系,上出額,與督脈會于巔的循行有關(guān),同時與“上抵頭角,下耳后”的膽經(jīng)互為表里,因此,偏頭痛的發(fā)生與肝膽經(jīng)有密切關(guān)系[10]。楊老師對于該病癥的治療主要以天麻鉤藤飲為主隨癥加減。

    2.2 風(fēng)痰上擾風(fēng)為百病之長,臨床研究發(fā)現(xiàn),頭痛患者風(fēng)邪致病尤為明顯,《素問·太陰陽明論篇》中記載“傷于風(fēng)者,上先受之”,以及“高巔之上、唯風(fēng)可到”,體現(xiàn)了病位在高位,因頭位居人體最上部,風(fēng)邪侵襲人體時,高位最易受風(fēng)邪侵?jǐn)_而發(fā)?。?1]?!鞍俨〗杂商底魉睢?,痰邪也具廣泛的致病特點,痰邪因其流動性強可運動到人體各個部位,造成多種疾病?!帮L(fēng)痰相結(jié),上沖與頭”“痰水結(jié)聚不散……上與風(fēng)痰相結(jié),上沖于頭,即令頭痛”,風(fēng)邪與痰邪相攜,易致病,且病程較長、難以治愈[12]。楊師主要以半夏白術(shù)天麻湯為主加減治療。

    2.3 肝氣郁結(jié)《黃帝內(nèi)經(jīng)》言“情志為病可生五臟病,非獨肝,然不離乎肝”。肝主疏瀉,惡抑郁,暢情志。憂思惱怒,情志不疏,肝失疏瀉,思慮過度,思則氣結(jié),氣機不暢,肝氣郁結(jié),氣郁化火,火熱傷陰,陰虛陽動,上擾清竅,出現(xiàn)頭痛。以頭痛、失眠、焦慮、抑郁、不思飲食、唉聲嘆氣、胸脅部位疼痛、舌淡紅苔薄白、脈弦等為臨床表現(xiàn),常給予逍遙散加減治療[13]。

    2.4 陰虛血瘀年高體衰、房勞過度者易腎陰虧虛,陰虛火旺,虛火熱灼津液,津血同源,血受火邪侵?jǐn)_,致運行加速或形成瘀血,陰虛不能濡養(yǎng)腦部,瘀血阻于腦部,使腦竅失養(yǎng),出現(xiàn)頭痛。臨床以頭痛部位在巔頂、兩側(cè)顳部或后枕部等固定位置,口干口渴、舌暗紅少苔,脈細澀等為主要表現(xiàn)。臨床多予六味地黃湯加減治療[14]。

    3 治則治法

    3.1 歷代醫(yī)家治法頭痛的治療原則主要分虛實兩方面,多數(shù)醫(yī)家認為實證由風(fēng)、痰、瘀引起者居多,治法為祛風(fēng)化痰、平肝潛陽,活血化瘀兼理氣。虛者可滋養(yǎng)肝腎、補益氣血。

    3.2 楊志宏治法楊志宏主任醫(yī)師認為除常見的虛、實證外,虛實夾雜證中陰虛血瘀證也是臨床常見證型,在辨證論治基礎(chǔ)上,楊師善于運用辛溫藥物治療痰濕等邪氣。

    3.2.1 輕清疏上 李東垣《蘭室秘藏?頭痛門》描述“凡頭痛皆以風(fēng)藥治之”,楊志宏主任醫(yī)師以“疏上”為原則,善于運用風(fēng)藥以疏透、平息上部風(fēng)邪?!夺t(yī)宗必讀·頭痛》提出“高巔之上,惟風(fēng)可到。味之薄者,陰中之陽,自地升天者也”。風(fēng)藥具有升發(fā)、疏散、通透、善動等特性,運用風(fēng)藥其一可祛除風(fēng)邪,無論外感還是內(nèi)傷之風(fēng),發(fā)揮疏散風(fēng)邪、平息內(nèi)風(fēng)作用;其二可作為引經(jīng)藥物,《丹溪心法》記載頭痛應(yīng)首選川芎,未愈者可加引經(jīng)藥物,太陽經(jīng)加川芎、陽明經(jīng)加白芷、少陽加柴胡、太陰加蒼術(shù)、少陰加細辛、厥陰加吳茱萸[15]。其三可配伍其他藥物起到增效作用,如配伍祛濕化痰藥可增強疏化作用;配伍清熱藥物可加強宣發(fā)降泄作用;配伍活血藥物可起到推動血液運行的作用[16]。徐靈胎言“凡藥之質(zhì)輕而氣盛者,皆屬風(fēng)藥”,楊老師在臨床中選用的祛風(fēng)藥物為防風(fēng)、白芷、川芎、細辛、藁本、蔓荊子、天麻、蜂房、白蒺藜、蜈蚣、全蝎等。關(guān)于川芎的記載,《神農(nóng)本草經(jīng)》言:“主中風(fēng)入腦,頭痛,寒痹……除腦中冷動,面上游風(fēng)來去”“頭痛不離川芎”。鄭琴等[17]研究發(fā)現(xiàn),川芎被廣泛運用于各種組方中,其中風(fēng)寒、風(fēng)熱和風(fēng)濕頭痛分別占全部處方的32.26%、22.58%和19.35%;川芎中的活性物質(zhì)川芎嗪可改善大腦循環(huán),保護腦組織,細辛在醫(yī)書中記載有毒性且用量“不過錢”之說,但在臨床使用中注意煎煮方式,可以用至15~40 g,最大者可達80 g[18]。而楊志宏主任醫(yī)師喜用細辛,一般用量在10g 左右,其認為細辛性溫可制約寒涼之性,味辛可發(fā)散風(fēng)邪,止痛作用較為明顯,其止痛作用可能是其中的揮發(fā)油可提高動物痛閾值,且有局部麻醉作用有關(guān)[19-20];張元素記載天麻“治風(fēng)虛眩暈頭痛?!睂τ趦?nèi)風(fēng)引起的頭痛,一般首選天麻,姜麗等[21]將天麻和度冷丁設(shè)為實驗組和對照組進行動物實驗,發(fā)現(xiàn)當(dāng)天麻給藥時間延長時,其止痛作用較度冷丁效果好,認為可能與天麻可消炎擴張血管、改善代謝等作用有關(guān)。

    3.2.2 寒涼清散 楊老師認為,由于頭痛是一種慢性疾病,反復(fù)發(fā)作,病程較長,有時程度較劇,常易合并焦慮、抑郁等表現(xiàn),郁久化熱,火熱炎上,上擾清竅,引發(fā)頭痛,使頭痛程度進一步加重,給方組藥時,不能僅拘泥于當(dāng)前的病情變化,可預(yù)防可能引發(fā)的其他病理。清熱類藥物其性寒涼味苦,寒涼制火,苦能泄熱,治療時善于運用黃連、黃芩、黃柏、菊花、玄參等藥物,菊花不僅可清熱解毒以祛熱,還可平抑肝陽、柔肝止痛,達到標(biāo)本共治的目的[22]。黃連清散心經(jīng)火熱,改善失眠煩躁不良情緒,眠佳則腦竅得養(yǎng)。寒涼清散制約火熱之邪,使清竅不被迫擾,緩解頭痛癥狀。

    3.2.3 補益肝腎《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》曰:“腎主骨生髓?!薄鹅`樞·海論》篇言“腦為髓之?!?,楊老師認為腎精虧虛,髓海不足,不能濡養(yǎng)腦竅,出現(xiàn)頭痛,治療時應(yīng)標(biāo)本同治,斷不可見痛止痛,常予補益藥物滋補肝腎,常使用熟地黃、山茱萸、山藥、杜仲、川續(xù)斷。常選取六味地黃丸中的三補藥物,以肝脾腎俱補,主要側(cè)重于補腎陰。

    3.2.4 活血通絡(luò) 頭痛纏綿難愈,慢性頭痛嚴(yán)重者可達數(shù)月、數(shù)年等,久病入絡(luò),容易形成瘀血等使腦竅失養(yǎng)[23]。楊志宏主任醫(yī)師對癥狀較輕者予桃仁、紅花、雞血藤、丹參等活血祛瘀止痛,嚴(yán)重者根據(jù)“以食血之蟲,飛者走絡(luò)中氣分,走者走絡(luò)中血分”原則,加用土鱉蟲、全蝎、蜈蚣等蟲類藥物[24-25]。

    3.2.5 辨證加減 據(jù)問卷調(diào)查報道顯示,因為頭痛而伴睡眠質(zhì)量差者占56.7%,焦慮者占15.8%,抑郁者占21.7%[26]。楊志宏主任醫(yī)師對以入睡困難,睡后易醒,夢多等為伴隨癥狀者,輕者予酸棗仁、制遠志,夢多、情緒不佳者加合歡皮,癥狀甚者加珍珠母、磁石等;對焦慮、抑郁、情志不暢者加香附、郁金、柴胡等。長期低頭伏案工作者易出現(xiàn)頸項部僵硬疼痛不適,予葛根引經(jīng)而柔痙止痛。

    4 典型病例

    案患者候某,女,32 歲,2019 年6 月20 日初診,患者以“頭痛8年,加重1周”為主訴入院,患者自訴于8 年前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛,呈全頭緊縮樣疼痛,間斷性發(fā)作,頭痛程度可耐受,伴有頭木、頸項部僵硬不適,無頭暈、耳鳴、惡寒發(fā)熱、咳嗽咳痰、惡心嘔吐、腹瀉等癥狀,曾于2018 年5 月23 日在某市級醫(yī)院住院治療,給予輸液及口服藥物處理(具體用藥用量不詳),治療后上述癥狀緩解。1周前患者頭痛劇烈,有悶重感,部位游走不定,發(fā)作次數(shù)較前頻繁,伴有惡心欲嘔,自覺全身乏力,舌質(zhì)淡紅,苔白厚,脈滑。中醫(yī)診斷:頭痛,辨證:風(fēng)痰上擾,腦竅失養(yǎng)。給予半夏白術(shù)天麻湯加減。藥物組成:清半夏10 g,麩炒白術(shù)15 g,天麻20 g,陳皮10 g,竹茹10 g,茯苓15 g,黃芪30 g,澤瀉15 g,干姜10 g,細辛10 g,桂枝10 g,蔓荊子10 g,炙麻黃10 g,葛根20 g,木瓜12 g,制吳茱萸6 g,川芎15 g。9 劑,日煎1 劑400ml,早晚溫服。二診時患者自訴頭痛明顯緩解,睡眠仍差,上方去炙麻黃、葛根,加制遠志10 g、酸棗仁15 g。

    按患者平素脾胃虛弱,健運能力下降,易聚濕生痰,痰濕停聚,水谷精微不能上承濡養(yǎng)腦竅,引起頭痛;風(fēng)邪善變,故頭部疼痛游走不定;濕邪粘滯,則頭悶重,痰濕礙脾,則偶有惡心;舌質(zhì)淡紅,苔白厚,脈滑為風(fēng)痰上擾之舌、脈像;方中清半夏、麩炒白術(shù)、陳皮、茯苓理氣健脾除濕;天麻祛風(fēng),平抑肝陽;竹茹防止風(fēng)痰濕化熱兼除痰濕之邪;澤瀉利濕泄?jié)?,使?jié)裥皬男”愣ィ湮辄S芪以補氣;吳茱萸味辛苦熱,既可助姜、辛、桂等辛熱化痰飲,還可治標(biāo)止痛;葛根、木瓜柔痙通絡(luò),強化止痛效果;蔓荊子輕清升發(fā)以上行,清利頭目之時又可疏散頭面之邪氣;川芎為治頭痛的要藥,升散之性較強,上達頭部,祛除風(fēng)邪以止痛。楊志宏主任醫(yī)師認為痰濕之邪猶如天氣之雨水,遇風(fēng)吹散或經(jīng)陽光照射可加快濕氣蒸發(fā)。歷代醫(yī)家治療時多用辛甘苦之品化痰利濕,楊志宏主任醫(yī)師多采用性溫之品溫散痰濕,猶如用鍋煮粥,添補柴火加快粥的煮熟,因此加用麻黃、干姜、細辛、桂枝不僅性溫可助濕外散,且具有通絡(luò)止痛作用,使痰濕從脾胃根本得治,同時給與濕邪以去路,集化、溫、燥等為一身,治療效果較好[27]。但不可過用辛溫燥之品,以防火熱偏盛,損傷陰液,加重痰濕等病邪。

    5 討論

    目前對于頭痛的治療,西醫(yī)主要以非甾體類消炎藥為主,長期服用會產(chǎn)生一系列不良反應(yīng),包括藥物依賴性。中西醫(yī)結(jié)合治療在控制頭痛發(fā)作頻率、程度、時間等方面有明顯療效。楊老師提出頭痛主要病因在風(fēng)、火、痰、瘀以及虛等,臨床辨證主要以肝陽上亢、風(fēng)痰上擾、肝氣郁結(jié)、陰虛血瘀為主;治則以疏上、清散、益下、活血等為主。認為祛風(fēng)之藥因為其兼祛風(fēng)、引經(jīng)以及強化其他配伍藥物作用的優(yōu)勢,其中白芷、蔓荊子、川芎、天麻、細辛等用藥頻次較高;清熱類藥中菊花的使用率最高,黃芩次之;補益類藥物中生、熟地黃療效較好;活血類藥物中善用全蝎、土鱉蟲等蟲類藥物。治療痰飲時擅加藥性辛溫類藥物,其中桂枝、細辛單用或合用頻繁;常規(guī)燥濕化痰等方法力度較弱,加用具有光熱作用的物質(zhì)。

    臨床治療過程中,頭痛的兼夾癥狀種類繁多,楊志宏主任醫(yī)師常靈活辨證,加減有據(jù),如便秘者加炒萊菔子、大黃、枳殼;舌苔白厚或白膩者加炒薏苡仁、白蔻仁等;失眠嚴(yán)重者加制遠志、酸棗仁、柏子仁、珍珠母養(yǎng)心安神;情緒暴躁或思慮者加菊花、郁金、川楝子等清熱疏肝解郁;燒心反酸嚴(yán)重者加燙刺猬皮、吳茱萸、黃連等。

    同時,楊志宏主任醫(yī)師強調(diào)要注意養(yǎng)生,盡量避免因不良生活行為方式引起的頭痛。魏傳喬[28]發(fā)現(xiàn)因飲酒誘發(fā)偏頭痛者占21.8%,可能與5-HT含量變化有關(guān);長期吸煙者因體內(nèi)尼古丁含量的增高可影響血管脆性、彈性及脂類代謝,導(dǎo)致動脈粥樣硬化斑塊形成。因此,要囑咐患者戒煙戒酒,養(yǎng)成良好生活習(xí)慣,減輕頭痛發(fā)作的程度,減少發(fā)作頻率。

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