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    老年甲狀腺功能減退癥的中西醫(yī)治療概況

    2021-12-05 09:26:17周璐黃平
    浙江臨床醫(yī)學 2021年3期
    關鍵詞:減退癥有效率劑量

    周璐 黃平*

    甲狀腺功能減退癥(簡稱甲減)是由于甲狀腺激素(TH)合成和分泌減少或組織利用不足導致的全身代謝減低綜合征。流行病學調查[1]顯示甲減的發(fā)生在高齡者中更為普遍。老年人中臨床甲狀腺功能減退癥患病率為0.9%~5.7%,亞臨床甲狀腺功能減退癥(簡稱亞甲減)患病率為6.5%~12.5%[2,3]。目前對于原發(fā)性甲減治療藥物首選左甲狀腺素(L-T4),但由于老年甲減患者甲狀腺功能發(fā)生生理性改變,合并較多基礎疾病,且甲狀腺素過多易繼發(fā)心臟和其他代謝性疾病,因此探討老年甲減患者適宜治療方式顯得尤為重要。本文對近年來關于老年甲狀腺功能減退癥的中西醫(yī)治療進展予以綜述。

    1 西醫(yī)治療

    左甲狀腺素(L-T4)作為原發(fā)性甲減的首選治療藥物,原理是利用外源的甲狀腺素(T4)在外周組織轉換為活性代謝產物T3,具有副反應小、依從性好、腸道吸收好、血清半衰期長、治療成本低等優(yōu)點[4]。國內外臨床觀察[5-7]提示,對于有原發(fā)性老年甲減患者,使用L-T4替代治療可減輕疲勞、便秘、易感、肢體無力和體重增加等癥狀,對認知能力和心血管功能也有明顯的改善,相比于甲狀腺片,L-T4藥物不良反應發(fā)生率更低。但由于老年患者更易受到甲狀腺激素過多的不良影響,如房顫、骨質疏松性骨折等[8],因此對于L-T4替代治療的使用劑量、治療目標以及對老年的隨訪要求當有所斟酌。

    1.1 L-T4的替代劑量 L-T4的起始劑量應根據患者甲狀腺功能障礙的原因、嚴重程度,患者的年齡和性別,體重以及任何可能影響L-T4需求的生理和病理狀況而有所不同。由于老年患者代謝能力下降,對甲狀腺激素需求可能較低[7],通常需要較低劑量的L-T4使老年患者血清甲狀腺素(TH)及促甲狀腺激素(TSH)正常化[9]。中國成人甲減診治指南[4]建議老年患者所需劑量大約1.0 μg/(kg·d),開始劑量為25~50 μg/d,每1~2周增加25 μg/d。歐洲甲狀腺協會(ETA)指南[10]建議老年人及各年齡段的心臟病患者采用“從低劑量開始”的用藥方法,建議起始劑量為25~50 μg/d。對于相同年齡段的老年患者,美國甲狀腺協會(ATA)指南[11]建議使用更低的L-T4起始劑量(12.5~25 μg/d)。BIONDI等[9]建議替代療法從低劑量開始,逐漸增加直至甲狀腺功能正常。年齡>60歲的患者建議開始劑量為25~50 μg/d,對于甲減癥狀不明顯的患者,建議降低劑量為12.5 μg/d,以后每4~6周逐漸增加12.5 μg/d。同時用藥時考慮老年人依從性差,腸道吸收普遍降低,合并用藥等多種因素可能對L-T4吸收造成影響,臨床醫(yī)生當根據患者癥狀等綜合分析適當增加藥物劑量以達到治療目標[12]。

    1.2 治療目標 充分替代治療的治療目標是甲減的癥狀與體征消失,血清TH水平及TSH控制在正常范圍內。而根據目前研究發(fā)現衰老與血清TSH升高存在正相關,BREMNER等[13]對1100名無甲狀腺疾病者進行橫斷面調查發(fā)現年齡升高,TSH水平相對升高,而游離甲狀腺素(FT4)濃度與年齡無相關性。故對于老年患者的L-T4替代治療,除了以減少甲減癥狀為目標,在血清TSH的控制目標上也需有所權衡。WARING等[14]研究提示血清TSH輕度升高對老年患者死亡率并未產生影響。RAZVI等[15]研究發(fā)現TSH控制在較高水平(4.1~8.0 mIU/L)和正常水平(0.4~4.0 mIU/L)對增加心血管疾病及骨質疏松的風險無明顯差異。LENG等[8]建議可以將70~80歲以上甲減人群的血清TSH治療目標升高至6~7 mIU/L,特別是合并有心律不齊或骨質疏松性骨折的患者。因此對于老年患者,L-T4替代治療目標保持較高的血清TSH值可能比較合適[11]。

    1.3 重視TSH及不良反應監(jiān)測 老年人更易受到甲狀腺激素超標的不利影響,尤其是骨骼肌肉系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)。MAMMEN等[16]調查顯示醫(yī)源性甲狀腺功能亢進在易患房顫和骨質疏松癥的老年婦女中發(fā)病率最高。SOMWARU等[17]調查發(fā)現接受L-T4治療的老年人中甲狀腺功能異常(TSH降低)的患病率較高,尤其是體重過輕及糖尿病患者,過度替代治療可導致不良心血管疾病和骨質疏松的疾病風險提高。RAZVI等[18]調查結果顯示L-T4治療甲減與心房顫動發(fā)病率相關。目前尚無用于L-T4劑量調整的檢測方法,因此,對老年甲減患者L-T4治療時進行相對頻繁的TSH及不良反應監(jiān)測至關重要,尤其是體重過輕及有房顫、糖尿病等基礎疾病者。國內指南[4]建議>50歲患者L-T4治療應常規(guī)治療檢查心臟功能,用藥后需3~6個月監(jiān)測甲狀腺功能,以免過度治療產生對心血管和骨肌肉系統(tǒng)的負面影響。

    1.4 左甲狀腺素聯合三碘甲腺原氨酸(L-T4/L-T3)治療 L-T4/L-T3聯合是治療甲減治療方式之一,但目前仍無充分的臨床證據證明聯合療法的優(yōu)勢,且對于年老體弱的患者不建議使用L-T3或聯合使用L-T4/L-T3治療[4,9,19]。HENNESSEY[20]對近年來關于L-T4/L-T3聯合療法的相關文獻進行綜述,發(fā)現目前臨床證據不足以支持甲狀腺功能減退癥患者聯合治療,其提出L-T4單藥治療效果不佳可能是由其他與甲狀腺功能無關的疾病引起的,因此應積極調查相關原因。ETA指南[21]提出只有TSH正常情況下,持續(xù)接受單藥治療臨床效果不佳的患者,考慮使用L-T4/L-T3聯合治療。同時如在3個月內未達到臨床效果,則應中斷聯合治療。

    2 中醫(yī)治療

    甲減在古代中醫(yī)并無相對應的病名,鑒于其臨床上常見有乏力、畏寒肢冷、精神萎靡、面目及全身水腫等多種癥狀,目前多將其歸屬于中醫(yī)“虛勞”“水腫”等范疇。

    2.1 從脾腎論治老年甲減 腎為先天之本,脾為后天之本,老年人臟腑虛弱,腎陽不足,脾虛不運,脾腎陽氣俱虛,機體失其溫煦,功能低下,氣化失職,水濕不運,出現畏寒、疲乏、納差、腹脹、水腫等癥狀。故現代醫(yī)家常以溫腎健脾為基本法則治療老年甲減。韓輔等[22]以溫補腎陽、益氣健脾為治法,組方:熟附子,淫羊藿,菟絲子,炒白術,黨參,茯苓等,并隨癥加減治療老年甲減,總有效率93.02%。張晉鋒等[23]以溫陽補腎為主,兼顧心、脾雙補,方用右歸丸加黨參、黃芪、茯苓、炒白術、甘草、淫羊藿治療老年甲減,可顯著改善患者臨床癥狀,促進甲狀腺功能的恢復,且臨床無不良反應,有效率為92.59%??聴睿?4]予溫腎補陽方(熟地30 g,黃芪20 g,補骨脂20 g,肉蓯蓉20 g,炒白術15 g,淫羊藿15 g,女貞子15 g,旱蓮草12 g)隨癥加減聯合小劑量優(yōu)甲樂治療老年甲減患者,結果顯示此法可改善患者癥狀及體征,總有效率達96.0%,效果優(yōu)于單用西藥治療。

    此外,老年人脾腎陽虛,陽氣溫煦及推動之力不足,不能運化水濕,聚而成痰;或心陽不足,寒從中生,氣血為之凝滯,形成瘀血。故老年甲減患者除陽虛證表現,常夾血瘀、痰濕之證,表現為心悸、胸痛等癥狀。因此在溫腎健脾基礎上,常兼活血化痰之法。迪娜[25]等以溫補腎陽,活血化痰為治療大法,擬方紫龍溫陽湯(黃芪、熟地、丹參、澤瀉各20 g,肉桂、甘草各10 g,紫河車粉6 g,土貝母、牡丹皮各15 g,山茱萸、山藥、茯苓、穿山龍、生牡蠣、夏枯草各30 g)治療老年橋本甲狀腺炎合并亞臨床甲減患者,試驗組總有效率86.84%。張丹丹[26]治以補脾溫腎為主,兼以活血化瘀、祛痰利濕,用優(yōu)甲樂聯合健脾溫腎湯(黃芪20 g,附子15 g,當歸12 g,肉桂12 g,菟絲子15 g,杜仲12 g,熟地黃12 g,山藥15 g,澤瀉12 g,山茱萸15 g,甘草6 g)治療老年亞臨床甲減患者,總有效率92%,同時可以改善左心室舒張功能,并逆轉動脈硬化。中醫(yī)認為脾腎陽虛是老年甲減的基本病機,病位常涉及腎、脾、心,可夾雜瘀血、痰濕等病理產物,病性屬本虛標實。治療則從脾腎論治,以溫補腎陽、健脾益氣為主要治法,常兼活血化痰利濕之法。

    2.2 從肝論治老年甲減 馬瑤等[27]認為,老年甲減的發(fā)生與情志和老年人體質特點等因素有關,肝藏魂,主情志,如肝失條達,肝氣郁結易致肝經為之病,甲狀腺疾病由此而發(fā)。治療上以調理肝臟為法則,在疾病初期,采用疏肝、清肝之法,病久宜平肝、養(yǎng)肝,同時兼顧對各種病理產物的治療?!督饏T要略·卷上·藏府經絡先后病脈證一》曰:“夫治未病者,見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”,劉淑敏[28]認為肝郁乘脾,脾之健運失司,肝郁脾虛以致老年甲減。以扶脾調肝為大法,自擬扶脾調肝湯(黨參30 g,炒白術15 g,茯苓15 g,北柴胡12 g,郁金12 g,杭芍12 g,懷山藥30 g,土茯苓15 g,蒲公英30 g,連翹15 g,浙貝母15 g,夏枯草15 g,雞內金12 g,炙甘草6 g)聯合優(yōu)甲樂治療肝郁脾虛證老年甲減患者,治療組總有效率93.33%,臨床癥狀及甲狀腺功能皆有明顯改善。通過上述學者經驗及研究發(fā)現,現代老年甲減的發(fā)生與肝臟密切相關。老年患者由于情志不暢,肝氣郁結,進而導致全身氣機失調,臟腑功能紊亂,故辨治老年甲減當注重調理肝臟。以疏肝、清肝、平肝、養(yǎng)肝為法,同時調補脾氣,可提高對本病的治療效果。

    2.3 經方結合L-T4治療老年甲減 李廣明[29]認為老年甲減治療原則為扶正固本、健脾養(yǎng)腎和調節(jié)臟腑。而金匱腎氣丸能夠有效改善微循環(huán),預防動脈粥樣硬化,并提高機體免疫力。故予金匱腎氣丸聯合L-T4治療老年亞臨床甲減合并冠心病患者,治療組有效率91.3%,且甲狀腺功能和血脂的改善水平皆高于單純使用西藥組。馬源澤等[30]認為老年甲減病機多為脾腎陽虛,水濕泛濫。真武湯溫陽利水,現代藥理學研究提示此方可提高心肌收縮力,調節(jié)機體的內分泌功能。故予真武湯加減(炮附子10 g,茯苓20 g,白術15 g,白芍15 g,熟地15 g,淮山藥20 g,黃芪30 g,黨參20 g,仙靈脾10 g,生姜10 g)聯合優(yōu)甲樂治療脾腎陽虛型老年原發(fā)性甲減,治療組中醫(yī)證候改善有效率90%?;谏鲜雠R床研究,經方金匱腎氣丸、真武湯可溫補腎陽,化氣行水,在調節(jié)免疫、改善微循環(huán)均有效用,治療老年甲減療效顯著。結果也提示中西醫(yī)結合治療老年甲減在改善癥狀、降低不良反應等方面比單獨使用西藥治療有更多優(yōu)勢。鑒于L-T4對老年甲減患者的不良影響,辨證論治的中醫(yī)療法可發(fā)揮其所長,中西醫(yī)結合是適合目前臨床治療老年甲減的診療模式。

    3 小結

    甲減是老年人中最常見的慢性疾病之一,根據老年患者年齡、甲狀腺功能狀態(tài)、其合并癥和其他必要因素進行個體化治療至關重要。L-T4作為治療甲狀腺功能低下老年患者的首選藥物,臨床醫(yī)師在使用時應保持謹慎態(tài)度。L-T4替代治療應從小劑量起用,逐步增量,除了以改善癥狀為目標,還要將TSH治療目標控制在較高水平。在用藥的同時需強調定期重新評估甲狀腺的狀態(tài)以及監(jiān)測藥物不良反應,尤其是體重過輕及有房顫、糖尿病等基礎疾病者,謹防L-T4過度治療對老年患者心血管系統(tǒng)、骨骼肌肉系統(tǒng)產生負面影響。而L-T4/L-T3聯合治療不作為治療老年甲減的推薦治療方式,L-T4單藥治療效果不佳時,需積極排查非甲狀腺因素引起的甲狀腺功能減退。中醫(yī)治療老年甲減主要從脾腎、肝論治,根據患者病機治以溫腎健脾、活血化痰、扶脾調肝法,在臨床上取得一定療效。L-T4治療結合中醫(yī)辨證施治,可促進甲狀腺功能的恢復,增強老年甲減患者的治療效果,同時減輕使用甲狀腺激素的副作用,是潛在的有效治療方法,值得進一步推廣探索。

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