女性性功能障礙治療新進展

馮燕飛 胡青 石天昊 呂伯東*

女性性功能障礙（FSD）是指在女性性反應周期中一個或幾個環(huán)節(jié)發(fā)生障礙。本文回顧FSD的歷史起源及國內外研究背景，簡要闡述FSD的病因分型，綜述女性性欲減退及高潮障礙的治療現狀。

1 歷史起源

對女性性問題的討論可追溯至19世紀英國維多利亞時期，但在當時的性倫理觀念中，男性的性欲是主要的驅動力，女性的性欲是男性的附屬品，因此在較長一段歷史中女性的性問題未得到足夠的關注，最早對FSD的治療起源于1896年Freud提出的癔癥研究［1］，“談話治療”成為最早的性心理治療之一。1966年Masters和Johnson提出女性性反應周期的第一個生理模型，開創(chuàng)當代FSD治療的新紀元。主要由泌尿科醫(yī)師組成的國際性醫(yī)學學會（ISSM）和由婦科醫(yī)師組成的國際婦女性健康學會（ISSWSH）的成立讓全球女性的性問題得到更好的解決。

2 研究背景

我國性醫(yī)學形成較晚，大部分醫(yī)院尚無性治療中心，且女性就診患者被分流至臨床各個科室，不論是婦產科、泌尿外科還是心理科均未將女性性功能的治療視為研究重點，FSD是一個非常普遍但是被低估的問題，由于國內宗教和傳統(tǒng)意識影響，FSD的發(fā)病率統(tǒng)計并不準確，北京及周邊地區(qū)圍絕經期女性性功能障礙發(fā)病率總體高達84. 1%［2］，根據美國非臨床來源的數據顯示，FSD影響22%～93%的女性，且高于男性性功能障礙的發(fā)生率［3］。

3 病因分型

女性性功能受多種因素共同影響，女性陰蒂勃起與男性陰莖勃起的機制相似［4］，受男尊女卑的傳統(tǒng)觀念影響，女性在性活動過程中缺乏對自我滿足的主動性，加之當前性知識普及較為薄弱，導致女性的性功能障礙病因更為復雜［5］。FSD的病因分為心理性（抑郁、壓力）、生物性（生殖器發(fā)育異常、周圍神經病變、激素血管肌肉異常）、社會性（配偶關系、文化宗教）、產后、混合因素（手術、外傷、盆腔疼痛）等［6］。FSD的病因復雜性決定其治療方案的多樣性及多學科性，這不僅涉及多學科專業(yè)人員的合作，還包括新知識的整合和應用，以及對實踐進行評估和后續(xù)的修訂，以確保提供最高水平的治療。

世界衛(wèi)生組織（WHO）將FSD定義為“女性無法按照自己的意愿進行性生活的各種形式”，臨床上通常將FSD定義為“性欲或性喚醒持續(xù)或反復下降，難以或無法達到性高潮，和或性交時有痛感”［7］。根據美國精神病診斷統(tǒng)計手冊（DSM-V）將FSD分為：性興趣和性喚起障礙（FSIAD），女性性高潮障礙（FOD）、生殖器-盆腔疼痛或插入障礙（GPPD）、藥物引起的性功能障礙、其他能夠特別分類的性功能障礙和其他未特別分類的性功能障礙［8］。

4 治療現狀

4.1 評估 在治療前，臨床醫(yī)師應全面評估患者情況，通過問診及患者問卷自測，明確FSD的誘因及痛苦程度，并進行診斷及確立臨床分型，患者在特定時間尋求治療的動機，動機決定治療方案，并對疾病的預后產生重要影響。同時應關注患者的近期情況，包括近期服用藥物、社會關系或親密關系的變化，例如失業(yè)、不孕、伴侶性功能障礙或伴侶不忠，這些事件可能導致女性失去性欲［9］。

4.2 一般治療 根據Basson的女性性反應模型，女性性欲減退是由于不滿意的性關系或性愛過程中的疼痛造成［10］，因此讓女性認識自身解剖結構及性知識有利于減輕因性無知帶來的困惑和壓力，夫妻雙方共同學習性技巧有利于增進婚姻感情。女性在性交過程中更易忽視自身感受，傾向于關注伴侶的性滿足度［5］，提高女性在性交過程中的自主地位，重視自身高潮，是治療FOD的關鍵。女性體型差是導致自卑并引起低性欲的原因之一，身體形象可以通過增加自我認知和心理治療改善，從而提高性體驗。此外，健康飲食、深度睡眠及體育鍛煉能促進整體的性健康，預防已知的危險因素，如高血壓、糖尿病等，是治療FSD的基礎和重要環(huán)節(jié)。

4.3 心理治療 心理治療始于1896年Freud對癔癥的治療中，發(fā)展至今，心理治療在性醫(yī)學的框架中整合現代性治療技術，包括性治療、認知行為療法（CBT）、基于正念的治療（MBI）、自主學習教程等。心理治療對性欲減退（HSDD）患者的治療非常有效，相對于其他性功能障礙，HSDD和FOD受心理干預影響顯著，心理治療的形式及內容更易激發(fā)女性潛在的性欲［11］。對于童年經歷性侵的FSD患者，治療目標在于解決患者的性信任問題，賦予女性基于親密關系重建的選擇，最終解決性障礙的心理癥狀。治療師傾指導患者及其伴侶嘗試感覺集中治療，讓女性在撫慰中喚起性欲。

經心理治療的女性在性滿意問卷中有良好反饋，鑒于全球多數女性所在地區(qū)缺乏性醫(yī)學的專業(yè)指導，因此女性的自主式性教育在全球多個地區(qū)展開，該方式在治療HSDD方面具有潛在影響力，最近的一項研究比較基于閱讀的療法和安慰劑藥片干預的有效性，與安慰劑藥片組相比，閱讀療法組從治療到隨訪在性欲和滿足感方面均取得滿意療效［12］。

4.4 藥物治療 FSD的藥物治療分為激素類藥物（如雌激素、鼻內睪酮、鼻內催產素等）和非激素類藥物（如氟班色林、奧培米芬、布雷默浪丹）。

單獨使用雌激素或與孕激素聯合使用，治療絕經或絕經早期（閉經5年內）女性的性功能，能較大程度改善疼痛情況［13］。局部使用雌激素可提高陰道濕潤度，該方法能改善患有陰道萎縮（VVA）的絕經后女性的性功能，是VVA的主要治療方法［14］。

睪酮鼻內凝膠是治療FOD的新藥，研究顯示在接受低劑量睪酮鼻內凝膠治療的患者有性喚起、性欲和積極影響的性感覺［15］。

非激素類藥物如中樞神經系統(tǒng)藥物，研究表明某些神經遞質在與性反應有關的大腦區(qū)域的激活和或失活中發(fā)揮作用，是治療FSD的潛在靶點［16］。氟班色林是一種新的非激素療法，最初作為一種抗抑郁藥物研發(fā)，臨床研究其對患有HSDD的絕經前和絕經后女性的療效和安全性，2015被美國FDA 批準為第一種治療絕經前女性性欲低下的藥物［17］。2013年初奧培米芬被FDA批準用于治療更年期女性性交疼痛，該藥物能夠再生陰道細胞，改善潤滑，減少性交過程中的疼痛［18］。布雷默浪丹是合成的黑皮質激素受體-4（MC4r）激動劑，對性欲和性喚醒有幫助，促進在生殖器反應中轉譯性暗示的能力［19］。

4.5 物理治療 女性性功能依賴于盆腔肌肉、神經和血管，盆底肌力越強，性功能越好，物理治療旨在鍛煉并提高盆底肌力［20］。

陰道電刺激（VES）可以改善性欲、性高潮和性交困難，但對性喚起無效，但在聯合治療FSD伴有尿失禁的患者過程中，治療后患者在女性性功能量表（FSFI）中的性欲、陰道潤滑和性滿足方面評分明顯提高［21］。VES對治療陰道松弛導致的陰道高潮缺失上效果顯著，患者性滿意度有效提升。

生物反饋聯合電刺激是當前國內治療盆底功能障礙性疾病的最佳治療方式之一，通過電刺激促進患者肌肉的被動收縮、本體感受的恢復，增強Ⅰ類肌和Ⅱ類肌的肌力，而生物反饋使患者有意識主動收縮盆底肌肉，長期有效的訓練形成生物反饋［22］。

磁刺激的治療原理類似于電刺激，通過反復活化終端的運動神經纖維和運動終板強化盆底肌肉的強度和耐力，目前廣泛應用于尿失禁的治療，臨床上進一步探索對FSD的療效［23］。

FOD與陰道感覺可能存在相關性，陰道松弛是導致性高潮缺失的主要原因，二氧化碳點陣激光可以剝脫原有松弛的陰道黏膜，刺激陰道壁產生生長因子，促進局部組織再生，從而收緊陰道壁，增加性快感［24］。

射頻治療類似于激光治療，射頻能量對陰道黏膜組織、角膜和皮膚的修復具有較顯著效果，在女性性功能指數（FSFI）的六個領域中，使用制冷劑冷卻單極射頻（CMRF）治療改善陰道松弛，同時提高性欲、性喚醒、潤滑和性高潮的評分［25］。

4.6 手術治療 FSD手術治療分為兩類，一類是原發(fā)病，如盆腔臟器脫垂（POP）女性生殖器區(qū)域的神經感覺缺陷可能與外陰前庭痛覺增強存在相關性。其手術治療方法眾多，根據患者個體差異決定，手術治療較子宮托非手術治療更能明顯提高患者身體、社會和情感的功能［26］。另一類是女性生殖器整形手術（FGCS），近年來，隨著女性對自身生殖器外形的更高期待，女性生殖器整形手術不斷盛行，手術主要包括陰道緊縮術、小陰唇縮減術、大陰唇豐滿術和G點增強術、陰蒂包皮成形術等，該類手術旨在改善性生活質量［27］。一項大型多中心研究中，258名婦女接受341項不同生殖器整形手術，91.6%的患者在術后6～42個月對手術結果感到滿意，患者及其性伴侶在性功能方面有明顯的主觀改善［28］。以FOD為主訴的女性需要更高強度的陰蒂刺激才能達到閾值，患有陰蒂低敏癥的女性也許能通過陰蒂整形手術獲得性高潮。

5 展望

近年來，越來越多的研究致力于探索FSD相關的基因和生物學標記。有學者報道，相比于正常女性，FSD患者的陰道上皮組織中有多達73種環(huán)狀RNA（circRNA）異常表達，這些circRNA多數與microRNA存在多個結合位點，可能與FSD的發(fā)生有關［29］。Adriaan Tuiten等分析女性性功能相關基因的單核苷酸多態(tài)性（SNP），設計并成功驗證了一種算法，用于預測不同基因型的FSD患者對藥物組合的有效性［30］。由于FSD的表型異質性，表觀遺傳學為FSD的研究提供新的途徑。一項針對性功能特征不一致的單卵雙生子的研究中，DNA甲基化位點與性功能的差異相關［31］。然而，現有的研究還未在基因層面闡明FSD確切的分子機制，不過可以肯定的是，理解FSD發(fā)生的遺傳基礎和生理機制，有助于FSD的診斷和治療方案的選擇，且最終達到預防的目的。

6 小結

綜上所述，目前FSD臨床治療主要傾向于物理治療，其中生物反饋聯合電刺激為一級推薦。FSD的聯合用藥（睪酮和磷酸二酯酶5型抑制劑）的組合被用于治療性欲低下的婦女，其他新型藥物研究及聯合用藥的效果仍需在臨床上長期觀察。目前心理治療在國內并未完全開展，缺乏專業(yè)的性治療師團隊。FGCS的近期性滿意度有所提高，但缺乏遠期效果評價［32］，臨床醫(yī)師應該根據患者的需求和適應癥證推薦治療方式。