準(zhǔn)分子激光冠狀動脈斑塊消融術(shù)在復(fù)雜冠狀動脈病變介入治療中的應(yīng)用與發(fā)展

翟光耀，馮遜遜，郭倩云，周玉杰

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科 北京市心肺血管疾病研究所，北京 100029）

準(zhǔn)分子激光冠狀動脈（冠脈）斑塊消融術(shù)（excimer laser coronary angioplasty，ELCA）于20世紀(jì)80年代初被引入介入治療，但由于激光系統(tǒng)的應(yīng)用成本及技術(shù)難度均較高，故而ELCA在臨床中并沒有得到迅速普及。隨后，在激光器技術(shù)發(fā)展及導(dǎo)管設(shè)計進一步優(yōu)化的背景下，ELCA被重新引入臨床應(yīng)用，并于1988年在美國洛杉磯Cedar Sinai醫(yī)學(xué)中心首次證實了其安全性及有效性。此后ELCA得到了更為廣泛的認可，被認為可用于動脈粥樣硬化病變的消融，并適用于治療各種不適合應(yīng)用常規(guī)經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）的復(fù)雜病變[1]。

準(zhǔn)分子激光器使用氙氣和稀釋氯化氫溶液的混合物作為底物，并對其進行高壓放電，從而產(chǎn)生激發(fā)狀態(tài)的氯化氙。當(dāng)其與組織接觸時，激光束主要通過3種機制對其進行修飾，包括光化學(xué)效應(yīng)打破分子鍵、光熱機制產(chǎn)生熱量以及光力學(xué)效應(yīng)傳遞機械能。由于上述生化過程產(chǎn)生的分解產(chǎn)物足夠小，可由機體網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)迅速清除，因此，相比于傳統(tǒng)介入手術(shù)，ELCA可降低術(shù)后遠端栓塞的風(fēng)險[2-3]。與傳統(tǒng)PTCA相比，ELCA發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險較高，但隨著ELCA設(shè)備的改進和迭代，ELCA在目前臨床實踐中的適應(yīng)證已經(jīng)逐漸變得寬泛[4]。隨著世界范圍內(nèi)復(fù)雜冠脈介入治療經(jīng)驗的增長，ELCA已經(jīng)成為用于治療復(fù)雜動脈粥樣硬化病變消融必不可少的工具。然而，由于ELCA仍然是一個相對較新的技術(shù)，目前仍缺少專業(yè)的循證指南來指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

ELCA目前的發(fā)展趨勢

ELCA作為常規(guī)經(jīng)皮冠脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療的輔助方式，在適當(dāng)?shù)那闆r下有助于改善臨床預(yù)后。此技術(shù)目前主要應(yīng)用于常規(guī)球囊不能通過或不能充分擴張的病變，如慢性完全閉塞（chronic total occlusion，CTO）或嚴重鈣化病變等情況[5-6]。支架內(nèi)再狹窄（in-stent restenosis，ISR）是常見的介入治療慢性并發(fā)癥，ELCA被證明是可用于ISR較為安全的技術(shù)，優(yōu)點在于其不會對支架造成附加損害，且與單純PTCA相比，可獲得更大的血管內(nèi)超聲橫截面積[7-9]，實現(xiàn)更佳的血管再通。雖然研究發(fā)現(xiàn)在疾病慢性期ELCA的臨床預(yù)后并沒有更好，但利用血管內(nèi)光學(xué)相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）進行冠脈腔內(nèi)顯像可能為ELCA對ISR的作用提供信息[10]。準(zhǔn)分子激光導(dǎo)管有直徑為0.9 mm和1.4 mm 2種尺寸。研究通過對90例急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者進行ELCA介入治療發(fā)現(xiàn)，直徑0.9 mm準(zhǔn)分子激光導(dǎo)管對于AMI患者的ELCA是足夠的[11]。目前尚缺乏在ELCA中應(yīng)用直徑1.7 mm及2.0 mm激光導(dǎo)管的研究。在一項對4 845個CTO病變干預(yù)的研究中發(fā)現(xiàn)，約20.3%的病變應(yīng)用了ELCA治療，與未使用ELCA的病變部位相比，ELCA更常用于較長的閉塞以及ISR病變，且CTO病變應(yīng)用ELCA的手術(shù)成功率顯著高于對照組，為88.9%[12]。此外，ELCA用于支架膨脹不良等情況也被證明臨床獲益，且ELCA過程中不需交換導(dǎo)絲，易用性較高，上述優(yōu)點均有助于簡化復(fù)雜病變的PCI流程[13]。

近年來我國冠心病發(fā)病率不斷增高，其中復(fù)雜冠心病約占總發(fā)病率的27%[14]。更多有效的PCI輔助手段可能是目前冠脈介入手術(shù)水平提升的關(guān)鍵因素，ELCA作為20世紀(jì)末已開展的技術(shù)，現(xiàn)已逐漸成為復(fù)雜冠脈病變中不可替代的PCI輔助治療方式。

ELCA在臨床中的實踐與應(yīng)用

一項來自大型心臟中心的ELCA治療結(jié)果顯示，十年期間，該中心在331例患者中成功通過激光治療病變473個，證實激光是治療復(fù)雜、難治性冠脈病變的有效手段。進一步驗證了此技術(shù)的治療效果及安全性，并指出如果應(yīng)用得當(dāng)，ELCA有助于為患者提供更好的臨床預(yù)后[15]。此外，Shibui等[16]的研究證實，在實現(xiàn)用紫杉醇藥物球囊（drug-coated balloon，DCB）成形術(shù)前，應(yīng)用ELCA治療原發(fā)（de novo）冠脈病變具有較好的有效性和安全性。然而，也有研究發(fā)現(xiàn)DCB單獨治療優(yōu)于ELCA聯(lián)合DCB治療[17]，兩者存在的差異可能需要進行更大規(guī)模的ELCA臨床研究進一步證實。

支架膨脹不良是支架治療失敗較常見的原因之一，在支架植入后1年內(nèi)尤為常見。支架膨脹不良可能與血管斑塊順應(yīng)性較差有關(guān)，如嚴重鈣化病變所致的血管斑塊順應(yīng)性降低。同時，支架膨脹不良是ISR的關(guān)鍵因素，這凸顯出支架植入前血管預(yù)處理的重要性。然而，盡管支架植入前血管預(yù)處理已較為完善，但由于復(fù)雜的病變形態(tài)往往被低估，術(shù)中仍會發(fā)生意外的支架膨脹不良。在這種情況下，ELCA的出現(xiàn)及應(yīng)用使支架下的斑塊有被修飾的可能[18]。2014年，ELLEMENT注冊研究證實了ELCA聯(lián)合對比劑注射在支架膨脹不良病變中支架擴張方面的有效性和可重復(fù)性。其中與常規(guī)的0.9%氯化鈉注射液沖洗相比，注射對比劑可產(chǎn)生明顯的氣泡，以改善支架下斑塊的順應(yīng)性[19]。近期一項通過OCT評估ELCA治療支架膨脹不良的有效性研究發(fā)現(xiàn)，ELCA可通過破壞支架周圍的鈣化而更好地擴張已植入的支架，實現(xiàn)ELCA治療因支架膨脹不良所致的ISR[20]。

先前已有研究證實，盡管ELCA與冠脈旋磨術(shù)（rotational atherectomy，RA）在術(shù)中擴大冠脈病變的機制存在一定的差異，但ELCA聯(lián)合PTCA和RA聯(lián)合PTCA治療彌漫性ISR的臨床效果相似[21]。隨著技術(shù)的進一步發(fā)展，近年來有研究者提出聯(lián)合使用RA和ELCA治療嚴重鈣化的冠脈病變，此技術(shù)被稱為“RASER”，其原理為首先使用ELCA來開通不可通過的病變，然后將專用的導(dǎo)絲送入遠端冠脈，以促進RA的進行[6]，這種聯(lián)合技術(shù)在處理不可通過、不可擴張的鈣化冠脈病變中的有效性較好。近期一項在復(fù)雜PCI中使用RASER的研究中，雖然觀察到PCI術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率增加，但RASER并沒有增加住院主要不良心腦血管事件（main adverse cardiovascular and cerebrovascular event，MACCE）、大出血或死亡的可能性[22]。

冠脈旁路移植術(shù)后10年內(nèi)，約50%的靜脈橋血管（saphenous vein graft，SVG）可能阻塞或出現(xiàn)嚴重病變。鑒于ELCA清除和汽化血栓獨特特性，ELCA在SVG中的應(yīng)用也經(jīng)過一定的臨床研究。在一項18個中心納入98例患者的臨床隨機對照研究中，研究人員在狹窄程度高于50%的SVG中應(yīng)用ELCA,結(jié)果提示30 d MACE發(fā)生率為18.4%，表明ELCA對SVG中靜脈血栓的消融是可行的[23]。隨后有研究發(fā)現(xiàn)在不穩(wěn)定或血栓性病變的SVG行PCI治療中，SVG中應(yīng)用ELCA與使用遠段保護裝置相比，通過ELCA的輔助治療，非ST段抬高心肌梗死患者的心肌再灌注更好,圍手術(shù)期心肌壞死的發(fā)生率更低[24]。

我國近年ELCA的應(yīng)用情況

目前，ELCA主要應(yīng)用于治療不可通過和不可擴張的病變，手術(shù)成功率為93%[25]。在我國，ELCA也有一定的研究基礎(chǔ)。王位等[26]發(fā)現(xiàn)，在對富含血栓的ST段抬高心肌梗死進行直接PCI的研究中，ELCA治療可提高心外膜血流，改善心肌灌注，減少慢血流或無復(fù)流風(fēng)險，具有較高的即刻成功率和臨床成功率，并指出ELCA可作為AMI直接PCI的輔助治療手段。趙杰等[27]研究顯示，在ELCA治療的3例CTO病變患者應(yīng)用ELCA聯(lián)合藥物洗脫支架治療CTO是安全有效的。高好考等[28]在2例應(yīng)用ELCA最大激光能量仍不能貫通CTO病變的患者中，發(fā)現(xiàn)激光能量可松解CTO病變近段鈣化纖維斑塊，最后便于小球囊通過。此外，在1例左前降支中段100%閉塞的CTO患者中，郭忱等[29]也在應(yīng)用ELCA后成功置入支架。在復(fù)雜冠脈病變的研究中，馬玉良等[30]在研究中納入31例包括ISR、CTO、大隱靜脈橋血管病變和嚴重鈣化病變的患者，發(fā)現(xiàn)通過ELCA提高了上述復(fù)雜冠脈病變的手術(shù)成功率，其嚴重并發(fā)癥和MACCE的發(fā)生率也較低。劉韻情等[31]研究了26例接受ELCA的ISR患者，發(fā)現(xiàn)ELCA治療ISR具有較高的即刻成功率和臨床成功率，且并發(fā)癥的發(fā)生率低。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院團隊也開展了ELCA相關(guān)的研究。劉巍等[32-33]首先在CTO患者中開展ELCA輔助治療，手術(shù)成功率較高。隨后，發(fā)現(xiàn)在冠脈鈣化及CTO等復(fù)雜冠脈病變介入治療中，手術(shù)即刻成功率為81.8%，提示ELCA可能作為冠脈介入治療失敗和復(fù)雜冠脈病變患者的一種選擇。隨后，在對比聯(lián)合應(yīng)用ELCA和DCB與單獨應(yīng)用DCB治療ISR的研究中，楊麗霞等[34]發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用ELCA和DCB較單獨應(yīng)用DCB治療ISR能得到更大的即刻管腔面積，且不增加并發(fā)癥的發(fā)生率。在支架膨脹不良的患者中，Zhai等[35]也首次報道了ELCA在3枚重疊、嚴重膨脹不良的支架合并鈣化復(fù)雜病例中的成功應(yīng)用。

ELCA的前景和展望

ELCA作為PCI的輔助方式，已經(jīng)過20多年的實踐和探索。隨著手術(shù)技術(shù)的提升和激光技術(shù)的改進，ELCA作為一種安全有效的動脈粥樣硬化病變消融策略，在當(dāng)代PCI治療復(fù)雜冠脈病變中占有重要地位。目前，已有針對ELCA的臨床研究，并且報道了一些ELCA在復(fù)雜病變中有希望的發(fā)現(xiàn)。然而，許多大型臨床試驗都未能證明ELCA比單獨使用PTCA能獲得更好的臨床結(jié)果。由此可以看出ELCA仍有一定的缺陷及局限性，首先，高能量的ELCA可能造成術(shù)中的血管損傷甚至穿孔，面對可能出現(xiàn)的較為嚴重并發(fā)癥及其處理，導(dǎo)管實驗室人員的團隊合作和準(zhǔn)備以及手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)極其重要，由此帶來的不便性造成ELCA可能難以得到更大的應(yīng)用及推廣。其次，設(shè)備和耗材方面，ELCA目前價格較為昂貴，且ELCA設(shè)備在PCI期間并不常規(guī)被推薦使用，導(dǎo)致在普通導(dǎo)管室內(nèi)設(shè)備使用率較低，因此ELCA需要通過更多的臨床研究獲得更多的適應(yīng)證以及器械上進一步的革新。

總之，隨著世界范圍內(nèi)復(fù)雜冠脈介入經(jīng)驗的增長，ELCA已經(jīng)成為必不可少的動脈粥樣硬化病變消融工具。ELCA的獨特優(yōu)勢可能超過其他輔助設(shè)備，且在聯(lián)合技術(shù)發(fā)展的介入治療中，ELCA與冠脈腔內(nèi)影像學(xué)及其他技術(shù)的結(jié)合，進一步提高了手術(shù)的成功率?？傊捎谖覈丝诨鶖?shù)較大且心血管發(fā)病率逐年上升，復(fù)雜冠脈病變的發(fā)現(xiàn)和治療的需求也逐年增加，PCI中ELCA的輔助治療方式為復(fù)雜冠脈病變提供了有利的技術(shù)支持，在我國介入治療復(fù)雜冠脈病變的道路上有重要作用及較好的前景。同時也期待更多ELCA的大型臨床研究逐步展開，為ELCA在復(fù)雜冠脈病變中的普及和更多的應(yīng)用提供指導(dǎo)和參照。