原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的治療進(jìn)展

米重陽，李宇飛，曲志釗，王宏勤

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛（primary trigeminal neuralgia，PTN）是三叉神經(jīng)一個或多個分支支配區(qū)域內(nèi)一種電擊樣的劇烈疼痛，持續(xù)時間從幾秒鐘到幾分鐘不等[1]?；颊哂刑禺愋缘拿娌刻弁唇佑|點(diǎn)，又稱“扳機(jī)點(diǎn)”，常位于上唇、鼻翼兩側(cè)、嘴角、頰部等處，常于吃飯、說話、刷牙、洗臉等活動時產(chǎn)生劇痛；以40歲以上女性患者居多；患者多為一側(cè)發(fā)病，右側(cè)多于左側(cè)；發(fā)病時病區(qū)疼痛難忍，嚴(yán)重影響患者的日常生活[2]。目前，PTN的確診主要依靠患者癥狀和輔助檢查。PTN的治療方法有很多種，本文就PTN的治療進(jìn)展做一回顧性綜述。

1 藥物治療

目前治療PTN使用最多的藥物是卡馬西平，初次給藥可使70%患者疼痛完全緩解。但隨著時間的推移，由于患者疼痛發(fā)作時間及頻率不斷增加，需要相應(yīng)增加藥物劑量來控制疼痛。當(dāng)血液中藥物濃度過高達(dá)到中毒劑量時，不少患者可表現(xiàn)出多種副作用，如抑制骨髓造血功能可導(dǎo)致白細(xì)胞減少，抑制神經(jīng)功能可出現(xiàn)走路不穩(wěn)、嗜睡和視力障礙等；還可能會導(dǎo)致頭暈、肝功能損害、胃腸道不適等。有研究認(rèn)為[3]奧卡西平不良反應(yīng)發(fā)生率低，治療效果更好。因此，多數(shù)學(xué)者推薦奧卡西平作為治療PTN患者的一線用藥[4]。

此外，研究表明聯(lián)合用藥比單一用藥更安全合理[5]，不但可以提高疼痛緩解程度，而且還可以減少藥物副作用。但當(dāng)前不少患者仍采用單一藥物治療，因此，建議在臨床上盡可能使用聯(lián)合用藥。

2 微血管減壓術(shù)(microvascular decompression，MVD)

1959年Gardner和Miklo[6]首先報(bào)告在手術(shù)中分離壓迫三叉神經(jīng)的動脈來治療三叉神經(jīng)痛取得成功。20世紀(jì)60年代，Jannetta教授[7]首次報(bào)道用顯微鏡進(jìn)行MVD，并提出MVD的概念。目前，MVD已成為治療此類疾病的主流手段。隨著影像學(xué)的進(jìn)步，神經(jīng)功能成像為術(shù)前責(zé)任血管的判斷、手術(shù)方式的確定、術(shù)中情況的判斷及患者的預(yù)后提供了重要參考價(jià)值[8]。當(dāng)保守治療效果欠佳時，只要條件允許，對于無開顱禁忌癥的PTN患者推薦MVD為首選的手術(shù)方法[9]。且隨著手術(shù)技術(shù)和麻醉技術(shù)的進(jìn)步，MVD已沒有明確的年齡限制。高齡患者只要一般情況良好，可以耐受全身麻醉，也可以選擇MVD治療[10]。有研究顯示[11]，70歲以上的手術(shù)患者，其疼痛緩解率和并發(fā)癥發(fā)生率與50歲以下患者沒有明顯差異，而且高齡患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率更低。

MVD術(shù)后的不良反應(yīng)常常會降低患者的生活質(zhì)量，如感染、面部麻木、面癱、腦脊液漏、聽力下降等[12]。有些患者術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，長期隨訪顯示，MVD后復(fù)發(fā)率為3%～20%，復(fù)發(fā)多發(fā)生在術(shù)后2年。隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，有研究發(fā)現(xiàn)[13]使用內(nèi)窺鏡對三叉神經(jīng)行MVD與傳統(tǒng)顯微鏡下MVD的療效無顯著差別，但可以縮短手術(shù)時間、減小創(chuàng)傷、降低復(fù)發(fā)率。Broggi等[14]報(bào)道在顯微鏡下神經(jīng)血管呈現(xiàn)的不清楚的情況下，可通過內(nèi)窺鏡解決此問題。但因不同醫(yī)療單位對內(nèi)窺鏡技術(shù)掌握的程度不同，且內(nèi)窺鏡下MVD的遠(yuǎn)期療效仍有待進(jìn)一步研究報(bào)道，顯微鏡下MVD治療PTN仍是目前治療PTN首選的手術(shù)治療方式，而內(nèi)窺鏡可以作為一種有用的輔助工具。

3 經(jīng)皮穿刺三叉神經(jīng)半月節(jié)球囊壓迫術(shù)(percutaneous balloon compression，PBC)

PBC是一種安全、簡單且有效的治療方法，以“微創(chuàng)、不開顱、風(fēng)險(xiǎn)低、住院時間短”受到PTN患者的推崇。Brown等[15]研究報(bào)道，PBC后，患者近期的疼痛緩解率可達(dá)92%，但是復(fù)發(fā)率高達(dá)16%，平均復(fù)發(fā)時間超過1年。PBC雖然避免了全麻開顱手術(shù)可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中痛苦少、手術(shù)時間短，術(shù)后恢復(fù)快，但其阻止了神經(jīng)傳遞，面部麻木、感覺異常等并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率也比較高，所以該方法適合于基礎(chǔ)疾病多、難以耐受全麻開顱手術(shù)的患者[16,17]。

4 經(jīng)皮穿刺三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)(radio frequency thermocoagulation，RFT)

RFT主要是使用細(xì)針經(jīng)皮穿刺入卵圓孔，損壞三叉神經(jīng)傳遞痛覺的纖維，保留傳遞觸覺的纖維。隨著科技的進(jìn)步，經(jīng)卵圓孔行射頻熱凝治療PTN的定位穿刺技術(shù)從最初的經(jīng)驗(yàn)性徒手穿刺，到借助影像學(xué)手段輔助定位，再到立體定向技術(shù)以及計(jì)算機(jī)輔助定位系統(tǒng)的應(yīng)用，輔助定位的方法越來越先進(jìn)，穿刺的準(zhǔn)確率、疼痛緩解的程度也明顯提高[18]。穿刺時必須經(jīng)過卵圓孔向上，才能到達(dá)半月神經(jīng)節(jié)。卵圓孔前內(nèi)側(cè)是圓孔，后外側(cè)是棘孔，后方是頸內(nèi)動脈，前方是眶下裂。通常半月神經(jīng)節(jié)的卵圓孔穿刺是前入路法，所以容易損傷三叉神經(jīng)眼支，出現(xiàn)角膜反射的下降或消失[19]。因此該方法可用于藥物治療沒有效果、或不能耐受藥物的副作用、或基礎(chǔ)疾病較多不能耐受麻醉和開顱、或MVD后復(fù)發(fā)的患者[9,17,20]。

5 經(jīng)皮穿刺三叉神經(jīng)毀損術(shù)

此方法目前較常用的是肉毒素和無水乙醇。近年來，A型肉毒梭菌毒素在多項(xiàng)研究中表現(xiàn)出較好的療效。有研究表明[21,22]，使用A型肉毒梭菌毒素治療PNT，療效至少能夠持續(xù)4周，并且沒有嚴(yán)重不良反應(yīng)，14周后的有效率為38.6%，其中有25%的患者疼痛能完全緩解。Han等[23]研究發(fā)現(xiàn)無水乙醇阻滯的有效期長，再次治療時效果與首次相同，且不會增加并發(fā)癥。雖然該方法存在有效率低，效果持續(xù)時間有限，需要重復(fù)治療，藥物注射劑量不明確等缺點(diǎn)。但是該方法風(fēng)險(xiǎn)低，有較好的風(fēng)險(xiǎn)－收益率。因此對于不能耐受藥物副作用并且擔(dān)心開顱手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥不愿意手術(shù)治療的患者來說是一種選擇。

6 立體定向放射外科治療(stereotactic radiosurgery，SRS)

SRS即伽馬刀治療，是一種無創(chuàng)的方法，治療PTN患者有不錯的效果。該方法的優(yōu)點(diǎn)是定位精確、患者痛苦小、依從性好、創(chuàng)傷小、不良反應(yīng)少、可反復(fù)醫(yī)治[24]；缺點(diǎn)是止痛效果慢、復(fù)發(fā)率高，照射具有延遲起效的特點(diǎn)，起效可能需要數(shù)周到數(shù)月的時間[25]。伽瑪?shù)秳┝颗c副作用的發(fā)生密切相關(guān)。Kotecha等[26]研究表明，較低的治療劑量的與較少的副作用相關(guān)，而較高的治療劑量雖然能夠更好的止痛，并且復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)也較低，但具有更多的副作用，如同側(cè)面部麻木、蟻行感、咀嚼肌無力等。對于術(shù)后復(fù)發(fā)及不能耐受手術(shù)的患者建議采用此治療方式。

綜上所述，PTN是一種疼痛感明顯的功能性疾病；PTN的治療方法很多，可根據(jù)患者疼痛情況選擇適合的治療方法。對于首次發(fā)病的患者，目前仍以藥物治療為主，建議首先用卡馬西平或奧卡西平規(guī)范治療，也可聯(lián)合用藥增加療效及減少副作用。當(dāng)藥物治療不能緩解疼痛或患者不能耐受藥物的副作用時可考慮手術(shù)治療，手術(shù)方式首選MVD。MVD以其微創(chuàng)、療效佳、保留正常神經(jīng)功能、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)是目前治療三叉神經(jīng)痛的最佳方法[2,25,27,28]。對于不能耐受手術(shù)的患者，可根據(jù)患者的情況制定個體化的治療方案，行RFT或者PBC或者SRS。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，內(nèi)鏡下行MVD將以其較小的創(chuàng)傷、較短的手術(shù)時間以及較低的復(fù)發(fā)率在將來得到廣泛應(yīng)用。雖然外科干預(yù)能幫助患者緩解疼痛，但是目前PTN的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，未來的治療依賴于病因及發(fā)病機(jī)制的研究，從而開發(fā)出治療PTN的新藥物。