結腸直腸癌診治的思考

蔡三軍

（復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院大腸外科，上海 200032）

最新的研究報道結腸直腸癌是發(fā)病率居世界第3位的惡性腫瘤，年新發(fā)病例193萬［1］。在我國結腸直腸癌發(fā)病率居第2位［2］，年新發(fā)病例56萬。近30年來，我國結腸直腸癌發(fā)病持續(xù)以4%的速度增長。由于我國期望壽命提高、生活方式改變和環(huán)境污染加劇，結腸直腸癌的發(fā)病率還將繼續(xù)升高。因此，必須重視結腸直腸癌的預防和診治，以降低發(fā)病率和死亡率，提高生存率。

自20世紀80年代，開始結腸直腸癌外科治療的探索，外科在結腸直腸癌診療中獨領風騷。直到1990年，化療、放療進入結腸直腸癌的診療領域。近10年來，病理科、內鏡科、影像科等的發(fā)展，以及肝外科、胸外科、介入科等的參與促進了結腸直腸癌的診療。但勿庸置疑的是，結腸直腸癌的外科治療仍是最重要的治療方式；結腸直腸外科醫(yī)師，在結腸直腸癌的診斷、治療策略、治療相關研究上起著重要作用。

筆者結合自已的臨床實踐及學術交流的體會作了一些思考。

結腸直腸癌外科治療

結腸直腸癌的外科治療是最主要的治療方式，體現(xiàn)在根治性手術 (包括原發(fā)灶切除和轉移灶切除)和姑息性手術(包括原發(fā)灶切除和造瘺術)。

根治性手術是結腸直腸癌最有效的手段，無論怎樣強調都不過分。結腸直腸癌根治術原則包括三方面：腸管切除范圍、淋巴結清掃范圍和無瘤操作。

一、治愈性手術與姑息性手術

治愈性手術注重生存率，姑息性手術注重生存時間，目標和價值不同。治愈性手術不惜一切代價，包括手術風險、費用、時間及給造成病人的痛苦，因為可使病人獲得更好的5年生存率。姑息性手術要注意手術風險、費用，并減輕病人的痛苦，強調延長生存時間，要注重各因素之間的平衡。臨床上經(jīng)?？吹絻煞N現(xiàn)象：一是姑息性手術不惜一切代價做大、做復雜；二是根治性手術淺嘗輒止，貪圖方便，而未做到標準的根治。前者既未獲得較好的臨床效果，又加大病人的痛苦和經(jīng)濟負擔。后者使生存率可能較高的病人喪失治愈機會。

二、直腸癌的保肛

直腸癌的保肛手術得到廣泛關注，近年又受重視，超低位保肛、極限保肛成為熱門話題。筆者認為保肛對提高病人生存質量非常重要。保肛需充分認識以下3個問題。

(1)影響保肛的一般因素：病人性別、年齡，腫瘤部位、大小、惡性程度、生長方式，病人骨盆類型、括約肌功能、期望壽命和合并癥。

(2)術中影響保肛的因素：術式選擇(超低位前切、部分括約肌切除、下切緣適形切除)、下切緣的滿意度(下切緣判斷和距離、術中冷凍病理檢查結果)和是否R0切除，包括下切緣、環(huán)周切緣和側方淋巴結情況。

(3)保肛的綜合治療方法：包括新輔助放、化療、早期癌的局部切除。保肛手術應注重結構性重建、肛門功能性完整和根治性目標最大化。根治性是最主要的目標。切忌僅就切除重建的可能性來決定保肛與否，以免造成不可挽回的結局。

三、手術微創(chuàng)

微創(chuàng)手術概念引入國內30年，是外科手術的發(fā)展方向。筆者認為微創(chuàng)不等同于腹腔鏡或機器人手術，微創(chuàng)是創(chuàng)傷總和最小，而不是切口最小。

微創(chuàng)包括術前避免應激反應；術中切口小、手術時間短和手術操作輕柔；術后機體應激反應的妥善處理。臨床上常有如下現(xiàn)象：①為了微創(chuàng)而微創(chuàng)，堅決不中轉開腹手術，造成病人更大的創(chuàng)傷；②微創(chuàng)手術大大延長手術時間，造成看似微創(chuàng)，實質更大的創(chuàng)傷，特別是對高齡病人；③“假性”微創(chuàng)，如微創(chuàng)手術加切口進行吻合口重建，微創(chuàng)手術加預防性造口造成更大創(chuàng)傷或二次手術等。應正確選擇合適的手術方式，包括開腹、內鏡、腹腔鏡和機器人手術，切忌過度肯定某種技術而否定其他方式。

四、新術式的發(fā)展

近年新的外科術式在不斷發(fā)展。結腸癌的術式變化不大，主要是直腸癌的術式，如經(jīng)肛全直腸系膜切除術(transanal total mesorectalexcision,TaTME)、經(jīng)自然腔道取標本手術 (natural orifice specimen extraction surgery,NOSES)、柱狀切除等，豐富了手術方式。筆者認為任何術式都有其操作規(guī)范和適應證。如柱狀切除適合低位直腸癌侵犯提肛肌和肛門括約肌的病人。TaTME手術在部分歐洲國家禁止使用也是個警醒。每種手術都有其適合的腫瘤部位和分期。同時，手術醫(yī)師的操作熟練程度非常重要。對于新術式，應明確其目的和優(yōu)勢所在，是側重根治性、安全性，還是美容效果。但前提一定是不能犧牲腫瘤根治性。

五、直腸癌低位保肛的預防性造口

我國直腸癌發(fā)病率較高［2］。目前強調保留肛門功能，改善生活質量，使直腸癌低位保肛手術受到較多關注。鑒于低位直腸癌保肛術并發(fā)吻合口漏較多。為減少吻合口漏引起的腹腔感染，以及盡早開放飲食恢復胃腸道功能，結腸或末端回腸造瘺應用較多。低位直腸吻合口漏的發(fā)生率在5%～10%［3-4］。臨床研究的明確結果［5］如下：預防性造瘺未減少吻合口漏的發(fā)生，僅降低嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率。筆者單位的常規(guī)盆腔雙套管引流，使80%～90%的吻合口漏病人不需要二次手術。目前的預防性造瘺有過度應用傾向，使微創(chuàng)變成重創(chuàng)，造成二次手術、二次風險，產生二次手術費用，3～6個月甚至更長時間的造口使生活質量下降。10%～30%的造口不能回納。應選擇高風險病人行預防性造瘺，避免過度應用。

六、全結腸系膜切除術、TME與膜外科

全結腸系膜切除術 (complete mesocolic excision,CME)和TME已成為結腸直腸癌的標準術式，以提高手術切除完整性、減少術中播散的機會，改善生存率。近年提出膜外科、膜解剖手術，是CME、TME概念的具體化。認真做到膜解剖手術，可保證CME和TME的規(guī)范執(zhí)行。

七、新技術和新方法的選用

新技術包括超聲刀、電鉤、4K高清影像、淋巴結染色技術、熱灌注等。新方法包括腔鏡手術、機器人手術、內鏡手術、TME、CME等。近年眾多新技術和新方法的出現(xiàn)使臨床醫(yī)師有了更多的選擇，同時也有過度宣揚和使用新技術及新方法的趨勢。筆者認為，在治療目標確定的情況下，合理選擇而不是盲目追求新技術和新方法更重要。

八、衛(wèi)生經(jīng)濟學

我國結腸直腸癌的手術相關費用在不同單位為3～10萬。費用差距來源于所用檢查、藥物、醫(yī)療器械的不同。腹腔鏡及機器人手術費用明顯升高，特別是機器人手術。最新發(fā)表的機器人腹腔盆腔手術系統(tǒng)回顧研究顯示，機器人手術的價性比明顯高于開腹及腹腔鏡手術，但腫瘤學結果相似［6］。值得注意的是腹腔鏡及機器人手術近年發(fā)展的專用器械價格更高，增加了醫(yī)療負擔。

結腸直腸癌治療模式

結腸直腸癌治療模式主要是規(guī)范性診療和多學科綜合診療。

結腸直腸癌的治療模式已從經(jīng)驗醫(yī)學轉向循證醫(yī)學。以循證醫(yī)學為基礎，發(fā)展產生了規(guī)范化診療。規(guī)范化治療包括規(guī)范的術前診斷、規(guī)范的治療計劃制定、規(guī)范的術前處理、規(guī)范的術中判斷和操作、規(guī)范的術后處理及規(guī)范的術后腫瘤學治療。規(guī)范性診療是基本治療結果的主要保證。目前仍有很多醫(yī)療機構在規(guī)范化診療方面遠遠不夠。主要表現(xiàn)為如下幾方面：術前規(guī)范的檢查不足，導致直腸癌的術前分期不準確；治療計劃未經(jīng)多學科診療討論；術前直腸癌新輔助放、化療方案不規(guī)范；術中淋巴結清掃不足和未嚴格遵循無瘤操作規(guī)范；術后腫瘤學治療不及時、不規(guī)范。

多學科綜合診療是腫瘤學診治發(fā)展的重要事件。隨著諸多學科的介入、發(fā)展，多學科合診療重要性不斷提高，成為腫瘤標準治療模式。其中，結腸直腸癌的多學科診療發(fā)展最早、最好。外科醫(yī)師理應在結腸直腸癌多學科診療中占主導位置。但臨床上仍有較多外科醫(yī)師存在認識不足和執(zhí)行不力的問題。前者忽視其他學科的價值，忽視多學科架構；后者空有多學科架構，無規(guī)范的多學科活動。外科醫(yī)師應在外科診療常規(guī)外，了解其他學科的發(fā)展，以帶領學科發(fā)展，真正成為多學科診療的主導者。

外科醫(yī)師還需加強對腫瘤預防學的認識。通過三級預防可使結腸直腸癌的發(fā)病率降低。加強對病理學及分子病理學的認識，應用病理學知識指導治療計劃設計。分子病理學是精準醫(yī)學預后預測的主要工具，基因相關的藥物應用將有廣闊的前景。加強對放射治療的認識，合理應用于直腸癌以及復發(fā)轉移病灶的治療。加強靶向治療、免疫治療的學習。加強其他局部治療方法的學習，如微波射頻、冷凍、熱灌注和超聲聚焦加熱治療。加強精神衛(wèi)生、心理關懷的學習，減少病人手術及其他治療的應激反應。使病人治療后能及早康復，重返社會。