激光腔內(nèi)閉合術(shù)聯(lián)合泡沫硬化劑注射治療下肢靜脈曲張的臨床分析

方 力， 袁宏濤

（1.六安世立醫(yī)院血管外科，安徽 六安 237006；2.六安市人民醫(yī)院急診外科，安徽 六安 237006）

大隱靜脈曲張是常見的血管疾病之一［1］，主要表現(xiàn)為下肢沉重、酸脹、靜脈迂曲等癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致下肢潰爛。近年來，激光、微波等腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)治療靜脈曲張?jiān)谂R床應(yīng)用廣泛［2］，但在處理曲張淺靜脈時(shí)，由于小腿組織薄弱，組織熱傳導(dǎo)損傷及隱神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生較多。對(duì)于此類病人，激光腔內(nèi)閉合術(shù)(endovenous laser treatment,EVLT)聯(lián)合泡沫硬化劑注射(foam sclerotherapy,FS)是理想的治療方案，療效顯著。本文將我院2016年1月至2020年12月收治的大隱靜脈曲張病人為研究對(duì)象，均采用EVLT聯(lián)合FS進(jìn)行治療，取得較滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

本研究病人 76例(108條患肢)，按 CEAP 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［3］，均為C2～C5級(jí)。其中男54例，女22例。平均年齡(56.6±12.1)(33～81)歲。左側(cè)61條患肢，右側(cè)47條患肢，其中雙下肢32例。合并下肢皮膚色素沉著27條患肢，伴有皮炎濕疹4條患肢，合并下肢潰瘍7條患肢。

二、方法

(一)術(shù)前準(zhǔn)備

伴活動(dòng)性潰瘍或淺靜脈炎者，予以對(duì)癥治療。應(yīng)用非甾體類抗炎藥緩解疼痛，行抗凝治療。對(duì)感染者予抗生素等治療。伴潰瘍者應(yīng)用硫酸鎂濕敷結(jié)合抗炎對(duì)癥治療。待癥狀控制穩(wěn)定后手術(shù)。所有病人術(shù)前常規(guī)行血管彩超、下肢深靜脈造影檢查，以排除深靜脈不暢。術(shù)前完善心電圖、凝血試驗(yàn)、肝腎功能、肺部平片等檢查。

(二)手術(shù)方法

術(shù)前病人站立位，股部以止血帶結(jié)扎，使大隱靜脈充盈，在曲張淺靜脈處作好標(biāo)記。常規(guī)行持續(xù)硬膜外麻醉。

手術(shù)步驟如下：①小腿扎止血帶，用18 G套管穿刺針于內(nèi)踝大隱靜脈起始部主干穿刺成功后，拔出針芯，置入激光光纖。在光纖頭部指示激光引導(dǎo)下，插入至大隱靜脈進(jìn)入股靜脈入口下方2.0 cm處。開啟激光，選用功率12～18 W和1 s脈沖、1 s間隔的模式，后退光纖。每次后退0.5～1.0 cm，同時(shí)對(duì)已行激光治療的區(qū)域行冷敷壓迫。②小腿曲張淺靜脈的處理：以10#頭皮針穿刺曲張靜脈見回血，排盡空氣；聚多卡醇與空氣按1∶4充分混合，制成泡沫硬化劑。每個(gè)注射點(diǎn)推注泡沫硬化劑2～3 mL，每例注射劑量平均20 mL。③術(shù)畢用彈力繃帶加壓包扎患肢。術(shù)后不使用抗生素。術(shù)后6 h開始使用低分子肝素抗凝，2 500 U皮下注射，1次/d，直至出院。當(dāng)天可下床活動(dòng)。術(shù)后2 d拆除繃帶，改穿彈力襪。術(shù)后2～3 d出院。出院后繼續(xù)穿彈力襪6個(gè)月。定期門診隨訪。

結(jié) 果

本研究病人均順利完成手術(shù)。單側(cè)肢體手術(shù)時(shí)間為20～65 min，出血約5 mL；病人住院4～7 d?；贾珶o明顯瘢痕，無感染，無皮膚灼傷，所有病人痊愈出院。術(shù)后于門診隨訪3個(gè)月至5年，隨訪期內(nèi)無大隱靜脈主干再通，無下肢深靜脈血栓形成。有3例小腿殘留小靜脈曲張，經(jīng)再次注射硬化劑治愈。合并潰瘍的7例于術(shù)后6～12周愈合。合并色素沉著的27例于術(shù)后2～4個(gè)月逐漸消退或變淺。

5例術(shù)后2～7 d出現(xiàn)大腿段大隱靜脈主干走行部位皮下條索狀硬塊，為機(jī)化的血管條索，伴輕微疼痛感，均于術(shù)后1～3個(gè)月消失。5例術(shù)后出現(xiàn)大腿或小腿內(nèi)側(cè)皮膚淤斑，2周左右自行消失。1例出現(xiàn)小腿下段、內(nèi)踝處陣發(fā)性麻木、跳痛不適，約4個(gè)月后癥狀逐漸消失。

討 論

一、EVLT和FS的優(yōu)缺點(diǎn)

EVLT的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、外觀美容效果好及住院時(shí)間短［4-6］。與單純FS治療相比，EVLT對(duì)于大隱靜脈主干的閉塞效果更好，復(fù)發(fā)率更低，但對(duì)于小分支靜脈、曲張凸起的靜脈團(tuán)或扭曲嚴(yán)重的曲張靜脈治療效果不佳［7］。此外，激光可產(chǎn)生高熱，尤其在小腿皮膚軟組織薄弱處更易引起熱損傷，導(dǎo)致皮膚灼傷、紅腫和隱神經(jīng)熱損傷［8-9］。

FS是通過穿刺技術(shù)向曲張靜脈腔內(nèi)注射硬化劑，使靜脈血栓形成而閉鎖［10-11］。其優(yōu)點(diǎn)在于過敏反應(yīng)發(fā)生率低、不良反應(yīng)少，且具有麻醉作用，不會(huì)引起機(jī)體強(qiáng)烈的刺激反應(yīng)［12-13］。但單純應(yīng)用FS處理大隱靜脈的主干再通率可達(dá)20%以上［14］。 靜脈直徑為主要影響因素。 Toniolo 等［15］指出，大隱靜脈直徑越大，則術(shù)后再通率越高。

二、EVLT聯(lián)合FS的優(yōu)勢

EVLT聯(lián)合FS治療可有效解決EVLT對(duì)小腿段曲張淺靜脈應(yīng)用受限和FS術(shù)后再通率高的問題，降低隱神經(jīng)損傷的發(fā)生率［16］。EVLT聯(lián)合FS的優(yōu)點(diǎn)如下：①提高血管閉塞率。本研究病人均使用聚多卡醇。聚多卡醇泡沫硬化劑物理性質(zhì)特殊，可增加血管壁、藥物分子之間的接觸面積，提高血管表面穩(wěn)定性，促使血管貼壁，且泡沫具有驅(qū)血的作用，可在血管中滯留，減少硬化劑的使用量［17］。②解決EVLT處理小腿曲張淺靜脈易造成熱損傷的問題，創(chuàng)傷少、痛苦小、美觀無瘢痕等。③首次FS后殘余曲張靜脈可重復(fù)注射。④操作更簡便，縮短手術(shù)時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。⑤病人術(shù)后體驗(yàn)較佳，并發(fā)癥發(fā)生較少［18］。

EVLT結(jié)合FS技術(shù)適合各類血管走行的部位。由于其經(jīng)濟(jì)性和安全性，已被國內(nèi)、外廣泛應(yīng)用于大小隱靜脈及其分支［14-15］。既能有效閉合大隱靜脈主干，亦可避免皮膚、隱神經(jīng)熱損傷；同時(shí)，有效閉合局部曲張靜脈及其屬支，提高大隱靜脈曲張的臨床治愈率。

三、并發(fā)癥發(fā)生的防治

術(shù)后常見的并發(fā)癥有皮下條索狀硬塊、皮膚灼傷、皮下淤血、小腿局部麻木和疼痛感、淺靜脈炎等。筆者認(rèn)為，熟練的手術(shù)操作和重視細(xì)節(jié)問題可降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

(1)皮下淤血：由于激光對(duì)血管的損傷深度與血管直徑有關(guān)，較細(xì)的血管易發(fā)生穿透性損傷而出現(xiàn)皮下出血。根據(jù)曲張血管的直徑，可適當(dāng)調(diào)整激光功率，有利于減少皮下淤血的發(fā)生率。

(2)皮膚灼傷：小腿段特別是脛前區(qū)皮下脂肪較少，易發(fā)生熱損傷。本研究小腿段曲張靜脈全部聯(lián)合FS處理，靜脈閉合效果較好，且有效避免EVLT所致熱損傷并發(fā)癥。由于EVLT激光產(chǎn)生的熱效應(yīng)傳導(dǎo)，可造成鄰近隱神經(jīng)損傷而出現(xiàn)相應(yīng)分布區(qū)域的感覺異常。

(3)深靜脈血栓形成：該并發(fā)癥發(fā)生少見但較嚴(yán)重。EVLT聯(lián)合FS手術(shù)具備微創(chuàng)特點(diǎn)，因此本研究病人均在手術(shù)當(dāng)晚即下床適當(dāng)活動(dòng)，并給予抗凝，可有效降低深靜脈血栓形成的發(fā)生率，術(shù)后無一例深靜脈血栓形成。

本研究臨床實(shí)踐證明，術(shù)前做好標(biāo)記，熟練、規(guī)范的操作，術(shù)后松緊適宜的包扎及適當(dāng)活動(dòng)等措施，均可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究病人均未行大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)，最長隨訪達(dá)5年，未出現(xiàn)主干再通病例。

綜上所述，應(yīng)用EVLT聯(lián)合FS微創(chuàng)手術(shù)治療大隱靜脈曲張的療效顯著，有利于病人康復(fù)，值得臨床推廣。