腸系膜上動(dòng)脈綜合征的診斷與治療策略

倪佳祺 綜述 吳衛(wèi)澤 審校

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院普外科，上海 200020）

腸系膜上動(dòng)脈綜合征(superior mesenterie artery sydrome，SMAS)是由于腸系膜上動(dòng)脈 (superior mesenterie artery,SMA)與主動(dòng)脈(aorta,AO)間夾角變小，使十二指腸水平部受壓，呈現(xiàn)急、慢性腸梗阻表現(xiàn)的臨床綜合征［1］。主要表現(xiàn)為上腹部脹滿、腹痛、惡心、嘔吐，嚴(yán)重時(shí)伴有脫水及營(yíng)養(yǎng)不良等癥狀，有家族遺傳傾向［2］。

發(fā)病基礎(chǔ)及病因

SMAS的發(fā)病基礎(chǔ)為SMA、AO及十二指腸間的解剖關(guān)系。分為先天性因素與后天性因素。通常SMA與AO成25°～60°［3］。無(wú)論什么原因引起腸系膜脂肪墊缺失，形成銳角(<22°)，均會(huì)導(dǎo)致十二指腸水平部受壓，引發(fā) SMAS［4］。先天性的原因是SMA與AO角度太小，Treitz韌帶太短，十二指腸的空腸曲固定在韌帶上的位置很高，小腸系膜和后腹膜固定過(guò)多，SMA的起點(diǎn)很低等。后天因素包括消瘦、腰椎前凸過(guò)度等。女性、大齡兒童、青少年，尤其是體重輕、有快速減肥史的人易受影響。由于減肥、癌癥、手術(shù)、外傷、燒傷等分解代謝嚴(yán)重，神經(jīng)性厭食、吸收不良使體重過(guò)輕，在AO和腸系膜之間消耗脂肪。都會(huì)引起腸系膜脂肪墊喪失，形成銳角。

臨床表現(xiàn)

SMAS發(fā)病年齡為15～50歲，其中20～30歲多見(jiàn)。在瘦弱女性中常見(jiàn)。SMAS可分為急性和慢性。年齡較小的兒童較少見(jiàn)，以急性發(fā)病為主。較多病人有飽食油膩食物史。成人主要以慢性起病為主，癥狀較輕。

一、急性SMAS

急性SMAS相對(duì)較少見(jiàn)，多為醫(yī)源性和外源性創(chuàng)傷所致。在脊柱術(shù)后第1周出現(xiàn)，可能與脊柱前突而使AO和SMA的夾角減小有關(guān)。發(fā)作時(shí)的癥狀與慢性SMAS相似，但程度、體征明顯且嚴(yán)重。如不及時(shí)診療，病人會(huì)因激烈嘔吐而出現(xiàn)消化道出血等并發(fā)癥［5］。

二、慢性SMAS

慢性SMAS病程長(zhǎng)，表現(xiàn)為明顯消瘦，與餐后上腹脹痛、惡心、嘔吐等慢性腸梗阻癥狀相似。腹痛常在飯后站立或坐位時(shí)出現(xiàn)，但嘔吐后或進(jìn)食后轉(zhuǎn)為胸膝位或左側(cè)臥位可緩解癥狀。體格檢查見(jiàn)上腹部胃腸型和蠕動(dòng)波伴輕壓痛，可聞及振水音。緩解期雖無(wú)體征，但有消瘦、貧血等癥狀。有報(bào)道，一部分SMAS病人可合并其他系統(tǒng)癥狀，如垂體腺瘤病。兩者都有惡心、嘔吐等［6］。因此，SMAS病人如經(jīng)過(guò)治療，癥狀也未緩解，需考慮合并其他疾病。

診斷方法

一、根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)

應(yīng)從詢問(wèn)病史開(kāi)始。典型的臨床癥狀是飲食后，長(zhǎng)期反復(fù)的上腹部絞痛，有時(shí)加重；伴腹部脹滿、打嗝、惡心、嘔吐。嘔吐常在飯后2～3 h或夜間發(fā)生。飯后站立或坐位易發(fā)生。嘔吐物含膽汁和未消化食物。嘔吐后癥狀暫時(shí)緩解。如感覺(jué)想吐，即改變?yōu)楦┡P或左側(cè)臥位，癥狀會(huì)緩解。查體可發(fā)現(xiàn)，上腹部飽滿、壓痛、輕度肌緊張，但并無(wú)反跳痛；有些病人有胃內(nèi)振水音［7］。為明確SMA、AO是否壓迫十二指腸，可行影像學(xué)檢查、胃鏡檢查等，排除其他十二指腸梗阻原因，以確診SMAS。

二、消化道造影

筆者認(rèn)為，消化道造影檢查在SMAS診斷中占較重要地位，因其特征性以及對(duì)采取手術(shù)方法的重要提示意義。較典型的消化道造影表現(xiàn)如下：①造影劑通過(guò)十二指腸水平或升段時(shí)受阻，出現(xiàn)“筆桿征”壓跡；②胃腔擴(kuò)大，幽門管可通過(guò)造影劑；③梗阻以上十二指腸腸段擴(kuò)張，并出現(xiàn)反復(fù)強(qiáng)烈的逆向蠕動(dòng)波，或順、逆蠕動(dòng)交替，造影劑可反流入胃內(nèi)；④造影劑可滯留在胃十二指腸，延遲排空；⑤在俯臥或胸膝位時(shí)，造影劑易通過(guò)［8］。

三、腹部超聲檢查

腹部彩超檢查，無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)，具備特有的影像特征，清晰顯示SMA與AO的關(guān)系。SMAS的超聲特征如下：①AO與SMA夾角<15°；②十二指腸顯示“斗形”或“葫蘆形”；③SMA與AO夾角內(nèi)的十二指腸，在飲水后蠕動(dòng)時(shí)，腸管橫斷面最大寬度<10 mm；④十二指腸降段擴(kuò)張，內(nèi)徑＞30 mm［9］。 有報(bào)道，超聲內(nèi)鏡檢查的確診率比X線鋇餐造影高［10］。

四、腹部CT檢查

腹部CT檢查診斷SMAS準(zhǔn)確率較高。CT增強(qiáng)后的三維重建可清晰顯示SMA、AO和十二指腸三者的關(guān)系，同時(shí)確認(rèn)是否有SMA對(duì)十二指腸的壓迫，排除其他疾病。Warncke等［11］研究報(bào)道，多層螺旋CT檢查可有效提高SMAS的診斷精度，直觀顯示SMA的走向以及SMA和AO的解剖關(guān)系，提高診斷的正確性，具有臨床價(jià)值。

五、內(nèi)鏡檢查

包括胃鏡檢查和超聲內(nèi)鏡檢查。胃鏡通常只能到達(dá)十二指腸降段，所以很難直接診斷，但可顯示消化道內(nèi)的情況，排除其他疾病。超聲內(nèi)鏡檢查可觀察消化道內(nèi)情況，還可顯示SMA與AO角度、十二指腸受壓原因，對(duì)診斷兒童以及體質(zhì)量指數(shù)正?；蛳陆挡∪?，是一種實(shí)用且迅速的檢查方法［12-14］。

六、腹部磁共振檢查

腹部磁共振檢查對(duì)腹腔組織的分辨率高于CT檢查，顯示十二指腸的壓力狀況，且磁共振血管的成像可顯示SMA與AO的關(guān)系。準(zhǔn)確率與以往的血管造影相似。其還有無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn)，但缺點(diǎn)是費(fèi)用高、檢查時(shí)間長(zhǎng)、體內(nèi)金屬異物影響顯像等，一般不作為首選檢查方法。

七、血管造影檢查

血管造影檢查可準(zhǔn)確顯示SMA與AO的關(guān)系，但檢查相對(duì)專業(yè)，對(duì)操作有很高的要求，通常不作為常規(guī)檢查。

治 療

一、保守治療

近年，腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)技術(shù)不斷發(fā)展，SMAS保守治療的成功率約83%［15］。前述導(dǎo)致SMAS的常見(jiàn)原因是消瘦。因此，對(duì)于消瘦的病人，改善其營(yíng)養(yǎng)狀況，可緩解SMAS的癥狀。對(duì)急性發(fā)作的病人，可先予以禁食、胃腸減壓、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、營(yíng)養(yǎng)支持等。營(yíng)養(yǎng)支持以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為首選。初期經(jīng)鼻空腸管的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)減輕病人的臨床癥狀，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，增加腹腔脂肪含量，增加SMA與AO角度，緩解十二指腸的水平部梗阻［16］。對(duì)因心理因素造成的SMAS，如神經(jīng)性厭食、長(zhǎng)期慢性梗阻導(dǎo)致的抑郁等，筆者認(rèn)為還需介入心理治療和綜合治療，包括治療前的心理評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)支持，治療過(guò)程中同時(shí)抗焦慮、抗抑郁等心理治療介入，從而達(dá)到緩解心理因素給進(jìn)食帶來(lái)恐懼的目的，同時(shí)解除解剖學(xué)十二指腸梗阻，避免因心理因素造成療效不佳或癥狀反復(fù)。

二、手術(shù)治療

對(duì)于慢性、不完全性梗阻的SMAS，經(jīng)過(guò)保守治療，可緩解癥狀。但因機(jī)械性因素造成梗阻，如不手術(shù)解除，SMAS的癥狀會(huì)長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)生，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。約75%的SMAS 病人需手術(shù)治療［17］。

既往對(duì)于治療SMAS的手術(shù)方法很多，包括十二指腸環(huán)形引 流［18］、SMA 移至腎下 主 動(dòng)脈［19-20］、十二指腸 水 平 部前移［21］、Billroth Ⅱ胃 切 除 術(shù)［22］、胃 空 腸 吻 合 術(shù)［23］和 十 二 指 腸 空腸吻合術(shù)［24］。治療SMAS使用最多的術(shù)式是十二指腸空腸吻合術(shù)［25］。除十二指腸空腸吻合術(shù)外，其他手術(shù)幾乎很少使用，因這些手術(shù)難以恢復(fù)到接近正常的生理和解剖。1998年，Gersin等［24］報(bào)道第1例腹腔鏡十二指腸空腸吻合術(shù)。還有報(bào)道機(jī)器人十二指腸空腸吻合術(shù)［26］。有研究顯示，手術(shù)成功率超過(guò)90%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率約7%［27］。

我國(guó)李文等［7］研究報(bào)道，治療 SMAS的術(shù)式有 Treitz韌帶切斷松解術(shù)和十二指腸空腸吻合術(shù)兩種。其一，Treitz韌帶切斷松解術(shù)是切斷Treitz韌帶和切開(kāi)部分后腹膜，將橫結(jié)腸向上翻轉(zhuǎn)，提起近端空腸，暴露Treitz韌帶，切斷韌帶及松解附近后腹膜。將十二指腸與空腸結(jié)合段下移約4 cm，使十二指腸水平部及升部下移到間隙較大的SMA與AO夾角中，從而解除壓迫。此種術(shù)式簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷較小，符合解剖、生理要求，是比較理想的方法之一。其二，十二指腸空腸吻合術(shù)是將橫結(jié)腸向上翻起，暴露出擴(kuò)張的十二指腸水平部，橫行切開(kāi)其上方的橫結(jié)腸系膜，游離十二指腸，將距Treitz韌帶7～10 cm近端空腸與十二指腸作側(cè)側(cè)吻合，吻合口＞5 cm。李文等［7］研究認(rèn)為，兩種術(shù)式綜合應(yīng)用治療SMAS的效果較好。十二指腸空腸吻合術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，有吻合口出血、吻合口漏、輸入或輸出攀梗阻等，還包括吻合口狹窄、吻合口水腫、盲襻綜合征、十二指腸蠕動(dòng)功能障礙［28］，因而影響術(shù)后效果。微創(chuàng)外科發(fā)展至今，手術(shù)技術(shù)不斷提升。Bing等［29］研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡Ladd術(shù)后恢復(fù)較快，并發(fā)癥發(fā)生少，是一種可靠、可行的微創(chuàng)手術(shù)治療方案，尤其對(duì)嬰幼兒應(yīng)用較多。

綜上，SMAS作為一種慢性梗阻性胃腸疾病，詢問(wèn)病史對(duì)了解病因和診斷至關(guān)重要。對(duì)于部分因心理因素引起的SMAS，需心理治療介入，同時(shí)配合營(yíng)養(yǎng)支持，以期增加腹腔脂肪含量、增大SMA與AO夾角來(lái)緩解癥狀。對(duì)于病程長(zhǎng)、保守治療失敗的病人，手術(shù)是唯一的治療方法。術(shù)前消化道造影檢查不僅是常規(guī)診斷方法，對(duì)于術(shù)式選擇也具有重要意義。十二指腸空腸吻合術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。筆者認(rèn)為，如消化道造影檢查提示十二指腸擴(kuò)張腸段有較強(qiáng)逆蠕動(dòng)，采用單純十二指腸空腸吻合術(shù)對(duì)癥狀改善有幫助；如提示十二指腸擴(kuò)張腸段缺乏逆蠕動(dòng)或較弱，應(yīng)采取十二指腸空腸吻合+胃空腸吻合并關(guān)閉幽門，以防止食物進(jìn)入無(wú)蠕動(dòng)能力的十二指腸擴(kuò)張部，再次導(dǎo)致梗阻癥狀?？傊琒MAS治療需從多方面考慮，改善癥狀為主要目的，嚴(yán)格把握手術(shù)指征，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，提高病人生活質(zhì)量。