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    李彥民教授從伏邪論治寒濕阻絡(luò)型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗總結(jié)*

    2021-12-05 03:27:10黨銘發(fā)李引剛李彥民
    天津中醫(yī)藥 2021年8期
    關(guān)鍵詞:伏邪知母邪氣

    黨銘發(fā),李引剛,李彥民

    (1.陜西中醫(yī)藥大學(xué),咸陽 712046;2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,咸陽 712000)

    類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種會引起肢體以及四肢關(guān)節(jié)變形的自身免疫性疾病[1],致殘率高,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在中國發(fā)病率約為0.42%[2],其發(fā)病女性多于男性,男女之間患病率之比約為1.2~1.4∶1。然而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制不明,目前推測其發(fā)病機(jī)制是受抗原所驅(qū)動的“激發(fā)-連鎖”反應(yīng)[3]。治療上主要以非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、生物制劑、慢性作用抗風(fēng)濕藥等[4],雖然在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療上取得良好的效果,但是其不良反應(yīng)也不可小覷。非甾體抗炎藥不良反應(yīng)主要以腹痛、腹瀉、惡心嘔吐、胃潰瘍、胃出血等為主[5];生物制劑不良反應(yīng)主要以機(jī)會感染、結(jié)核、腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)病變?yōu)橹鱗6];糖皮質(zhì)激素主要以機(jī)會性感染、骨質(zhì)疏松、代謝性疾病和血管粥樣硬化為主,并且這些不良反應(yīng)與糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用時間成正比[7]。近年來,隨著中醫(yī)藥的不斷發(fā)展,中醫(yī)藥在治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎方面得到了很大的進(jìn)步,療效明顯,毒副作用較低,得到廣大一線臨床醫(yī)生的認(rèn)可。李彥民教授從事中醫(yī)骨傷工作30 余年,經(jīng)過不斷的探索與實踐發(fā)現(xiàn),寒濕痹阻型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在臨床最為多見,且吳閔等[8]關(guān)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證型研究結(jié)論與李教授觀點不謀而合。因此以伏邪理論論治寒濕痹阻型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎對RA 的病因病機(jī)認(rèn)識、治療均有指導(dǎo)意義。

    1 伏邪源流

    伏邪又稱“伏氣”,根據(jù)《中醫(yī)大辭典》解釋:“伏氣,即藏伏于體內(nèi)而不立即發(fā)病的病邪。”[9]主要由于先天不足或正氣不足,不足以驅(qū)邪外出,導(dǎo)致邪氣留戀于體內(nèi),伺機(jī)而作。伏邪理論最早見于《素問·陰陽應(yīng)象大論》,“冬傷于寒,春必溫病”,提出伏寒化溫理論。而明確提出“伏氣為病”的是張仲景在《傷寒論·平脈法》所云:“伏氣之病,以意候之。今月之內(nèi),欲有伏氣,假令舊有伏氣,當(dāng)須脈之。”[10]此后,伏氣致病未得到更多的發(fā)展,直至明清時期,溫病學(xué)派的出現(xiàn),王肯堂拓展了伏邪學(xué)說,提出伏暑病名[11]。同時,葉天士在《臨證指南醫(yī)案》也記載了大量的伏氣溫病醫(yī)案。近代以來,吳雄志教授提出以溫、補(bǔ)、托、清4 種方法治療伏邪溫病[12],療效得到臨床醫(yī)生認(rèn)可。

    2 伏邪致病特點

    六淫邪氣均可潛伏于機(jī)體,但最常見的是溫?zé)嵝皻夂秃啊F浒l(fā)作有以下特點:第一,感而不發(fā)和反復(fù)發(fā)作。感而不發(fā)是指六淫邪氣侵入人體,潛伏一段時間之后才發(fā)作;反復(fù)發(fā)作是指邪氣侵入人體,疾病由發(fā)作到緩解、潛伏到發(fā)作的過程。第二,邪氣的外發(fā)可分為內(nèi)、外兩個因素,所謂“內(nèi)”即指體內(nèi)正氣情況,《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“正氣存內(nèi),邪不可干。”《素問·金匱真言論》載:“夫精者,身之本也?!薄岸徊鼐?,春必病溫。”由此可見,體內(nèi)正氣不足,

    邪氣潛伏,伺機(jī)而動,正氣不足與精氣虧虛是邪氣潛伏的重要因素[13]。而“外”指外部因素,何廉臣《重訂廣溫?zé)嵴摗费裕骸安≈?,往往因新感而發(fā),所謂新邪引動伏邪也?!庇纱丝芍?,伏邪易受外界新感邪氣而發(fā)作[14]。第三,伏氣化火,柳寶詒《溫?zé)岱暝础吩疲骸岸瑫r伏邪,郁伏至春夏,陽氣內(nèi)動,化熱外達(dá),此伏氣所發(fā)之溫病也。”同時,吳雄志[12]認(rèn)為,伏氣之病處于發(fā)作時期,邪氣轉(zhuǎn)出少陽,從火論治,認(rèn)為火即為西醫(yī)所說炎癥。

    3 李彥民教授經(jīng)驗

    3.1 溫其里臟 李彥民教授根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“冬傷于寒,春必溫病”論述,認(rèn)為伏邪治療首先應(yīng)該溫其里,其一,患者平素陽虛,依據(jù)同氣相求之理[15],最易感受寒邪之氣。由于機(jī)體正氣不足以驅(qū)邪外出,導(dǎo)致邪伏于內(nèi),故應(yīng)溫其里臟,以驅(qū)邪外出。其二,邪伏于里,最易耗費陽氣,難以抗邪于外,故應(yīng)溫補(bǔ)其陽。黃元御《長沙藥解》云:“附子暖水燥土,瀉水除寒,走中宮而溫脾,入下焦而暖腎,補(bǔ)垂絕之火種,續(xù)將斷之陽根?!眲⒔ɡ诘萚16]相關(guān)研究表示,制附子具有抑制炎性細(xì)胞因子、減緩類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎免疫介導(dǎo)反應(yīng)的作用,故李教授善用附子溫其陽、祛其寒。

    3.2 補(bǔ)其虛臟 李教授認(rèn)為,邪氣入內(nèi),正邪相爭,會導(dǎo)致邪氣伏于少陰,久病必及腎之精氣?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》云:“腎者主蟄,封藏之本,精之處也,其華在發(fā),其充在骨……”骨骼的生長發(fā)育離不開腎精的滋潤和營養(yǎng),腎之精氣充足則骨骼強(qiáng)壯有力。有研究顯示,在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者當(dāng)中,骨質(zhì)疏松發(fā)病率顯著高于正常人群,報道熟地黃、仙靈脾、牛膝等中藥具有抗骨質(zhì)疏松作用[17]。李中梓《雷公炮制藥性解》云:“熟地,活血氣,封填骨髓,滋腎水,補(bǔ)益真陰。”《玉楸藥解》言:“桑寄生通達(dá)經(jīng)絡(luò),驅(qū)逐濕痹,治腰痛背強(qiáng),筋萎骨弱……”李教授善用熟地黃封精填髓,桑寄生強(qiáng)筋壯骨,祛除風(fēng)濕。

    3.3 托邪外出 根據(jù)伏邪感而不發(fā)或者伏邪潛伏遷延不愈的特點,此時應(yīng)用托邪之法,托邪外出達(dá)表。《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載:“凡十一臟皆取決于膽也。”葉天士《本草經(jīng)解》云:“黃芪氣微溫,稟天春升少陽之氣……氣味俱升,陽也?!睋?jù)此李教授認(rèn)為黃芪能夠升發(fā)少陽之氣,調(diào)節(jié)臟腑氣血,鼓邪外出。但黃芪之性微溫,用于補(bǔ)氣助陽,易于助火,故每次應(yīng)用黃芪托邪外出,必加知母一味,佐知母以制黃芪之溫?zé)?,緩附子之燥烈,使整方藥性平和,能夠久服無弊,且知母入腎經(jīng),能滋腎中之陰,補(bǔ)腎中不足,此即為《本草經(jīng)集解》所言:“補(bǔ)不足者,苦寒補(bǔ)寒水之不足也。益氣者,苦寒益五臟之氣也?!鄙蜃詮?qiáng)[18]研究表明,黃芪對免疫功能具有促進(jìn)作用,能夠提高機(jī)體免疫功能,更好地解釋了黃芪扶正祛邪的作用。機(jī)體免疫活化之后,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者癥狀明顯加重,知母可以明顯抑制肥大細(xì)胞顆粒及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白細(xì)胞介素-6(IL-6)的合成釋放,抑制免疫活化介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)[19]。因此,李彥民教授通過黃芪與知母配伍,一方面促進(jìn)免疫活化,另一方面抑制免疫活化引起的炎癥反應(yīng),使機(jī)體免疫逐漸有序恢復(fù)。

    3.4 清外發(fā)之熱 基于本病伏于少陰,發(fā)于少陽之理論[20],李彥民教授在使用溫、補(bǔ)、托之后,正邪劇烈相爭,病邪從少陽而出,依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》標(biāo)本中氣法“少陽之上,火氣治之”,伏邪轉(zhuǎn)出少陽之后,應(yīng)清少陽之熱。黃元御《長沙藥解》言:“黃芩,味苦,氣寒,入足少陽膽經(jīng)……清相火而斷下利……”故黃芩最善清少陽之火。祝雙來等[21]研究顯示,黃芩中黃酮類化合物可通過調(diào)節(jié)免疫發(fā)揮抗炎作用。因此,李彥民教授將中醫(yī)經(jīng)典理論與現(xiàn)代研究相結(jié)合,首選黃芩清外發(fā)之熱。

    基于以上經(jīng)驗,李教授自擬經(jīng)驗方桂芍知母治尪湯,組成:黃芪30 g,制附子(先煎)12 g,白芍30 g,熟地黃30 g,防風(fēng)15 g,黃芩15 g,知母15 g,桑寄生30 g。以制附子溫陽散寒,熟地黃、桑寄生補(bǔ)腎、填精、祛風(fēng)濕,黃芪托邪外出,知母制約黃芪之溫、制附子之烈,并能滋補(bǔ)腎中之陰,防風(fēng)祛風(fēng)除濕,且可防止滋補(bǔ)礙胃,黃芩清轉(zhuǎn)出之熱邪,白芍以平肝,防止正邪相爭太過,少陽相火妄動傷肝,且白芍中所含芍藥苷亦是治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎之良藥[22]。如上肢腫脹疼痛可加姜黃、桂枝,四肢僵硬明顯可加僵蠶,濕重加薏苡仁,下肢疼痛加牛膝,游走性疼痛可加大防風(fēng)劑量,關(guān)節(jié)疼痛難忍可加全蝎、蜈蚣等蟲類藥。

    4 典型病案

    患者女性,2018 年5 月14 日因“雙手指間關(guān)節(jié)疼痛5 年余”就診。5 年前患者無明顯誘因出現(xiàn)雙手拇指指間關(guān)節(jié)僵硬并伴有腫脹疼痛,未重視。后逐漸出現(xiàn)雙腕、雙膝、右踝關(guān)節(jié)間斷疼痛,可自行緩解,并伴雙下肢及顏面水腫,仍未重視。2018 年2 月無明顯誘因出現(xiàn)雙手指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)腫痛,不能握拳,伴雙下肢水腫,膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等多處關(guān)節(jié)疼痛,呈游走性,夜間尤甚,活動后減輕,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查類風(fēng)濕因子:119.5 U/L。2018 年于陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌一科住院治療,查抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(CCP)3 200 AU/mL,后轉(zhuǎn)入腎病二科,完善相關(guān)檢查后確診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。住院期間注射注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子-抗體融合蛋白治療,后因家庭經(jīng)濟(jì)狀況停用,遂前來門診尋求中醫(yī)治療,刻下癥見:雙手指間關(guān)節(jié)呈游走性疼痛并伴腫脹,不能握拳,多處關(guān)節(jié)有壓痛,膝關(guān)節(jié)疼痛。雙下肢未見水腫。身倦、乏力,食納可,睡眠可,小便可,大便干,每日1 行,舌淡苔白,脈沉弱。月經(jīng)周期40~45 d,自訴有子宮肌瘤病史。西醫(yī)診斷:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;中醫(yī)診斷:尪痹(寒濕阻絡(luò),肝腎不足型)。中醫(yī)治則:溫陽補(bǔ)虛,清熱解毒。處方以桂芍知母治尪湯加減治療,處方如下:制附子(先煎)12 g,桑寄生30 g,熟地黃30 g,知母15 g,黃芩30 g,黃芪30 g,忍冬藤30 g,僵蠶15 g,全蝎10 g,蜈蚣2 條,薏苡仁30 g,桂枝15 g,姜黃15 g。上方5 劑,水煎服,每日1 劑,早晚分服。

    2 診:患者自訴癥狀減輕,握拳較前有力,疼痛較前減輕,腫脹消失,自覺服藥后納呆,余癥同前。于上方去僵蠶,加防風(fēng)30 g,陳皮30 g。上方5 劑,水煎服,每日1 劑,早晚分服。

    3 診:患者自訴晨起仍有晨僵,但稍微活動后緩解,雙手疼痛較前明顯緩解,可以端碗、掃地,食欲較2 診稍有改善,余癥同前。于上方加焦山楂15 g。上方5 劑,水煎服,每日1 劑,早晚分服。

    4 診:患者自訴雙手疼痛腫脹改善明顯,但膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀仍在,食欲較前好轉(zhuǎn)。由于患者前來不便,要求調(diào)整藥方制成粉劑。調(diào)整處方如下:烏梢蛇30 g,全蝎15 g,黃芪30 g,黃芩15 g,姜黃30 g,防風(fēng)15 g,獨活15 g,桑寄生30 g,白芍30 g,制附子12 g,知母15 g,蜈蚣5 條,太子參15 g,陳皮30 g,雞血藤30 g。共一料,囑患者打細(xì)粉,每次10 g,用黃酒沖服,每日2 次。一料用完之后,患者電話隨訪自訴癥狀明顯緩解,近20 d 來沒有出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹疼痛,無乏力困倦感覺,服藥期間未服用其他治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎藥物,并且近兩個月來月經(jīng)規(guī)律,30 d來潮1 次。囑患者堅持服藥,并且定期檢查肝腎功能及類風(fēng)濕3 項等相關(guān)檢查。于2019 年8 月回訪,患者自訴服藥期間無明顯不適感,未服用任何西藥,檢查兩次,肝腎功能正常,除類岡濕因子未降至正常,血沉由14 mm/h 降至1 mm/h。患者對治療效果感到非常滿意,再次囑患者定期復(fù)查,如有不適隨時來診。

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