平樂(lè)正骨骨質(zhì)疏松癥藥物內(nèi)外治法及案例淺析*

李雯霞，李潔，王秀真，趙紅霞

[河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）藥學(xué)部，洛陽(yáng) 471000]

平樂(lè)正骨起源于清代嘉慶年間，歷經(jīng)200 余年發(fā)展，具有完善的理論體系和豐富的學(xué)術(shù)內(nèi)涵，是中國(guó)具有重要影響力的骨傷科流派之一。在骨傷科疾病的治療中，已形成“整體與局部并重，內(nèi)治與外治并舉，治本與治標(biāo)兼顧”的三原則，和“手法治療、器具固定、藥物療法、功能療法”的4 個(gè)特色方法，其中藥物療法是平樂(lè)正骨系統(tǒng)理論的主要治療方法之一[1]。骨質(zhì)疏松癥屬于平樂(lè)正骨骨傷科雜病中的一種，發(fā)病原因主要是由于骨代謝過(guò)程中骨轉(zhuǎn)換失衡，骨形成降低，骨吸收增加，致使骨密度逐漸下降，繼而出現(xiàn)骨髓多孔、骨小梁變細(xì)、骨密度降低、髓腔擴(kuò)大、皮質(zhì)變薄等骨結(jié)構(gòu)變化，以及其所伴隨的功能變化[2]。如不及時(shí)治療，會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松性骨折，給家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。平樂(lè)正骨在骨質(zhì)疏松癥的治療中使用內(nèi)治法與外治法結(jié)合的原則，以達(dá)到補(bǔ)腎強(qiáng)筋健骨與祛風(fēng)通絡(luò)、健骨止痛的功效。在此對(duì)平樂(lè)正骨骨質(zhì)疏松癥的藥物內(nèi)治法和外治法進(jìn)行整理、闡述。

1 平樂(lè)正骨骨質(zhì)疏松癥藥物治療總則

平樂(lè)正骨骨傷科雜病將骨質(zhì)疏松癥分為腎虛型和廢用型兩種，腎虛型骨質(zhì)疏松癥是由先天遺傳、飲食勞倦、年老體衰、六淫、情志等原因所致的腎虛，屬本虛標(biāo)實(shí)，病位在腎，與肝、脾相關(guān)[3]。本虛以腎（氣、陰、陽(yáng)）為主，還會(huì)涉及肝陰、脾氣和氣血不足等，標(biāo)實(shí)多為瘀血。治則重在補(bǔ)腎，用藥多遵循“內(nèi)治與外治并舉”的措施，以達(dá)到內(nèi)服補(bǔ)腎強(qiáng)筋健骨，外用祛風(fēng)通絡(luò)、健骨止痛的功效。廢用型骨質(zhì)疏松癥因肢體長(zhǎng)期廢用所致，可發(fā)生于任何年齡，亦屬于繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，治則遵循廢肢（側(cè)）功能重建、藥物治療與功能鍛煉并重的原則。

2 腎虛型骨質(zhì)疏松癥的藥物內(nèi)外治法與方藥

骨質(zhì)疏松癥在中醫(yī)當(dāng)屬“骨痿”范疇，病位在脾、腎[4]。腎主骨生髓，骨的生長(zhǎng)發(fā)育和生理功能依賴于骨髓充盈及其所提供的營(yíng)養(yǎng)。年老、久病或脾胃虛弱均可導(dǎo)致腎精不足，髓不能生，骨失充養(yǎng)而繼發(fā)為病，為腎虛所致。腎虛型又可分為腎陽(yáng)虛血瘀證、腎陰虛血瘀證和脾腎虧虛血瘀證[5]。治療時(shí)內(nèi)服以補(bǔ)腎健脾、補(bǔ)腎溫陽(yáng)、滋補(bǔ)腎陰為主，外用以祛風(fēng)通絡(luò)、健骨止痛為主。內(nèi)外兼用，疼痛消，筋骨壯。

2.1 藥物內(nèi)治法與方藥

2.1.1 補(bǔ)腎健脾法 脾腎虧虛血瘀證以腰脊疼痛，肌肉瘦削，神疲倦怠為主，以肢體軟弱乏力，食少便溏或久瀉不止，面色白，虛浮無(wú)華，心悸失眠，畏寒肢冷，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱無(wú)力為輔[5]。治宜健脾胃、補(bǔ)肝腎、益氣養(yǎng)血，方用骨松益骨丸（骨松益骨方的醫(yī)院制劑）或十全大補(bǔ)湯或補(bǔ)中益氣湯。

骨松益骨丸由黃芪、黨參、當(dāng)歸、杜仲、淫羊藿、延胡索、制沒(méi)藥、雞血藤等組成，方中黃芪、黨參補(bǔ)脾益氣、大補(bǔ)元?dú)鉃榫?。?dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)肝、滋陰養(yǎng)血、濡養(yǎng)筋脈，杜仲補(bǔ)肝腎、健腰膝，淫羊藿補(bǔ)腎活血、強(qiáng)壯筋骨為臣藥。延胡索行血中氣滯、氣中血滯，制沒(méi)藥活血化瘀止痛、去瘀生新共為佐藥。雞血藤行血補(bǔ)血、舒筋活絡(luò)為使藥。諸藥合用，共奏補(bǔ)腎健脾、益氣活血、強(qiáng)筋壯骨、通絡(luò)止痛之功。

十全大補(bǔ)湯（《醫(yī)學(xué)發(fā)明》）[2]組成：黃芪10 g，黨參10 g，白術(shù)12 g，茯苓12 g，當(dāng)歸10 g，熟地黃12 g，白芍12 g，川芎6 g，炙甘草5 g，肉桂0.6 g。水煎服或制蜜丸，每次10 g，每日2～3 次。方中黃芪、黨參補(bǔ)脾益氣、大補(bǔ)元?dú)鉃榫?。茯苓、白術(shù)利水滲濕，當(dāng)歸活血，熟地黃白芍滋陰補(bǔ)腎，共為臣藥。川芎行氣，肉桂溫陽(yáng)，甘草調(diào)和諸藥，合為佐藥。全方氣血雙補(bǔ)，主治氣血兩虛證。

補(bǔ)中益氣湯（《李東垣醫(yī)學(xué)全書(shū)》）[2]組成：黃芪15 g，黨參15 g，白術(shù)12 g，陳皮3 g，炙甘草5 g，當(dāng)歸10 g，升麻5 g，柴胡5 g。水煎服或制蜜丸，每次10 g，每日2～3 次，開(kāi)水沖服。方中黃芪、黨參補(bǔ)脾益氣、大補(bǔ)元?dú)鉃榫帯０仔g(shù)利水滲濕，當(dāng)歸活血化瘀，共為臣藥。柴胡、升麻疏肝解郁、升舉陽(yáng)氣，陳皮理氣健脾，甘草補(bǔ)脾益氣，共為佐藥，調(diào)和諸藥。全方共奏補(bǔ)益中氣、疏肝健脾理氣之功。方中也可加續(xù)斷、骨碎補(bǔ)，以增加補(bǔ)肝腎壯筋骨之功。

2.1.2 補(bǔ)腎溫陽(yáng)法 腎陽(yáng)虛血瘀證以腰膝疼痛酸困，畏寒肢冷為主，以經(jīng)脈拘攣，下肢無(wú)力，不能持重，氣短，不耐勞累，或伴腿腳抽筋，甚則腰膝關(guān)節(jié)變形，夜尿頻多，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉遲為輔[5]。治宜滋補(bǔ)肝腎、填精補(bǔ)髓、化瘀通絡(luò)、健骨止痛，方用骨松強(qiáng)骨丸（骨松強(qiáng)骨方的醫(yī)院制劑），由黃芪、鎖陽(yáng)、鹿角霜、制何首烏、淫羊藿、燙骨碎補(bǔ)、三七、葛根組成。方中黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)，益元?dú)?，補(bǔ)諸虛不足；鎖陽(yáng)溫腎助陽(yáng)，補(bǔ)益一身之陽(yáng)氣；鹿角霜補(bǔ)肝腎、益精血，為血肉有情之品，3 味藥共為君藥，益氣補(bǔ)腎，溫腎助陽(yáng)。淫羊藿溫腎壯陽(yáng)，骨碎補(bǔ)強(qiáng)壯筋骨；制何首烏補(bǔ)益肝腎、養(yǎng)血益肝、固精益腎、強(qiáng)筋骨，同以上諸藥合用，有陰中求陽(yáng)、陽(yáng)得陰助、生化無(wú)窮之寓意，同為臣藥。佐以三七化瘀血而不傷新血，活血定痛為佐藥。葛根輕揚(yáng)升散，升發(fā)清陽(yáng)，溫陽(yáng)通脈為使藥。諸藥合用主次分明，相輔相成，標(biāo)本兼顧，共奏益氣補(bǔ)腎、強(qiáng)筋壯骨、溫陽(yáng)通脈、理氣止痛之功。

2.1.3 滋補(bǔ)腎陰法 腎陰虛血瘀證以腰背疼痛，腰膝酸軟無(wú)力，五心煩熱為主，以眩暈耳鳴，或耳聾，口燥咽干，潮熱盜汗，形體消瘦，失眠健忘，齒松發(fā)脫，手足麻木，胸脅刺痛、痛有定處、拒按，舌質(zhì)暗紅少津，少苔或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)或細(xì)澀為輔[5]。治宜滋補(bǔ)肝腎、填精補(bǔ)髓、化瘀通絡(luò)、健骨止痛，方用骨松健骨丸（骨松健骨方的醫(yī)院制劑），由熟地黃、山茱萸、當(dāng)歸、淫羊藿、菟絲子、枸杞子、白術(shù)、地龍組成。方中重用熟地黃滋陰補(bǔ)腎、填精益髓；山茱萸補(bǔ)養(yǎng)肝腎并能澀精，同為君藥。當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)肝、滋陰養(yǎng)血、濡養(yǎng)筋脈；淫羊藿益腎活血、強(qiáng)壯筋骨，兩藥配伍用于方中，取陽(yáng)中求陰之意，兩者共為臣藥。菟絲子滋補(bǔ)肝腎、固護(hù)腎精；枸杞子有養(yǎng)陰補(bǔ)血、滋補(bǔ)肝腎功效，兩者共為佐藥。白術(shù)補(bǔ)氣健脾、固護(hù)胃氣，又可減緩多味補(bǔ)陰藥物膩胃之弊端；地龍性喜走竄，走而不守，為入絡(luò)之佳品，暢通骨絡(luò)，兩者動(dòng)靜互補(bǔ)，相得益彰，同為使藥。綜合全方，具有滋補(bǔ)肝腎、填精補(bǔ)髓、化瘀通絡(luò)、壯骨止痛之功效。

2.2 藥物外治法與方藥 外用藥物一般以洗劑或膏藥局部作用于患處，以達(dá)到活血通絡(luò)止痛的效果，方用活血接骨止痛膏烊化后貼于局部，或用骨松外洗藥局部中藥熏洗舒筋活絡(luò)、益腎壯骨、活血止痛?；钛庸侵雇锤酁槠綐?lè)正骨經(jīng)典名方，止痛效果顯著，研究頗多，在此不再過(guò)多闡述。

骨松外洗藥組成：透骨草、伸筋草、制川烏、制草烏、雞血藤、牛膝、續(xù)斷、骨碎補(bǔ)、淫羊藿、白術(shù)、當(dāng)歸、川芎、麻黃、桂枝、制乳香、制沒(méi)藥、花椒、延胡索。方中透骨草、伸筋草祛風(fēng)除濕，舒筋活絡(luò)；重用制川烏、制草烏，祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)止痛，對(duì)于風(fēng)寒濕痹、關(guān)節(jié)疼痛尤為有效，4 味藥共用為君藥。雞血藤活血調(diào)經(jīng)止痛，續(xù)斷、牛膝、骨碎補(bǔ)、淫羊藿補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，溫補(bǔ)腎陽(yáng)，白術(shù)、當(dāng)歸、川芎活血補(bǔ)血，共為臣藥。麻黃、桂枝、花椒發(fā)散升陽(yáng)理氣，佐助君臣發(fā)揮藥效；制乳香、制沒(méi)藥、延胡索活血定痛，消腫生肌，共為使藥，強(qiáng)化止痛之效。全方共奏祛風(fēng)除濕、舒筋止痛、強(qiáng)筋健骨之功效，每日熏洗痛處，效果良好。

3 廢用型骨質(zhì)疏松癥的藥物內(nèi)外治法與方藥

長(zhǎng)期臥床或其他原因?qū)е碌闹w長(zhǎng)期失用或固定，致局部氣血流通緩慢，循行不暢，甚至瘀滯不通，造成筋骨失養(yǎng)，筋弛骨軟，則為氣機(jī)不暢所致，即為廢用型骨質(zhì)疏松癥，可發(fā)生于任何年齡，癥狀表現(xiàn)與骨質(zhì)疏松癥的程度成正比。發(fā)生在上肢者，活動(dòng)后癥狀減輕；發(fā)生在下肢者，活動(dòng)后往往出現(xiàn)暫時(shí)性癥狀加重、腫脹、指壓性水腫等[2]。此類(lèi)骨質(zhì)疏松癥實(shí)屬繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，治則遵循“治本與治標(biāo)”兼顧“整體與局部并重”的原則，要對(duì)廢用肢體的癥狀（如骨折）進(jìn)行有效處置，比如骨水泥強(qiáng)化、椎體形成術(shù)等重建肢體運(yùn)動(dòng)能力，同時(shí)合并骨質(zhì)疏松類(lèi)藥物強(qiáng)化骨質(zhì)，標(biāo)本兼治，治宜益氣健脾、活血養(yǎng)血、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨。平樂(lè)正骨主張?jiān)趶U用型骨質(zhì)疏松癥治療中藥物與鍛煉并重，肢體的鍛煉亦非常重要，在此僅對(duì)藥物療法簡(jiǎn)要說(shuō)明。

3.1 藥物內(nèi)治法與方藥 治宜益氣健脾，活血養(yǎng)血。用加味益氣丸（醫(yī)院制劑）合養(yǎng)血止痛丸（醫(yī)院制劑）口服；局部發(fā)亮發(fā)熱者可用補(bǔ)中益氣湯（詳見(jiàn)“2.1.1”）加地骨皮、牡丹皮、桑寄生；上肢癥狀加桑枝、絲瓜絡(luò)；下肢癥狀加防己、木瓜、牛膝、茯苓，水煎服。

3.2 藥物外治法與方藥 方用蘇木煎合海桐皮湯水煎外洗[2]。蘇木煎組成：蘇木、大力草、艾葉、伸筋草、雞血藤各30 g，卷柏、羌活、川牛膝各10 g。水煎溫洗或熱敷患處。功善溫經(jīng)活血、舒筋利節(jié)，用于治療筋內(nèi)僵凝、關(guān)節(jié)伸屈不利。

4 典型病案

4.1 病案1 患者女性，71 歲，2019 年6 月28 日就診，主訴：近2 年反復(fù)出現(xiàn)腰背部間斷性疼痛。9 年前（2010 年1 月）曾確診絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，既往合并膽囊結(jié)石、肝囊腫。門(mén)診胸腰段側(cè)位X 線檢查示腰（L）1、L4 椎體變扁，胸腰段椎體退行性改變，胸腰段椎體骨質(zhì)疏松。查骨吸收標(biāo)志物Ⅰ型膠原C-末端肽（CTX）為0.003 μg/mL（正常值0.128～1.292 μg/mL）；骨源性堿性磷酸酶（BAP）為9.5 μg/L（正常值3.8～22.6 μg/L）。診斷為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（中醫(yī)辨為腎陽(yáng)虛血瘀證）。門(mén)診開(kāi)具骨松強(qiáng)骨丸6 g，碳酸鈣D3片0.5 g，口服，每日兩次。

2 診：2019 年7 月26 日隨訪表示疼痛減輕，繼續(xù)開(kāi)具骨松強(qiáng)骨丸（1 個(gè)月量）、碳酸鈣D3片。3 診：2019 年12 月30 日復(fù)查胸腰段側(cè)位X 線示L1、L4椎體陳舊骨折可能，腰骶部移行椎，胸腰椎退行性病變。查CTX 為0.152 μg/mL，BAP 為10 μg/L，CTX恢復(fù)正常。4 診：2020 年7 月9 日因腰背部疼痛再次就診，胸椎側(cè)位X 線示胸（T）12 椎體骨折，胸椎退行性病變。腰椎側(cè)位X 線示L3 椎體骨折，L4/5、L5/骶（S）1 椎間盤(pán)病變，腰椎退行性病變。骨密度檢查示嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。

按語(yǔ)：此例患者屬于腎陽(yáng)虛型骨質(zhì)疏松癥，服用骨松強(qiáng)骨丸合碳酸鈣D3片，有效地緩解了患者疼痛乏力等癥狀，但是從X 線來(lái)看并未改善太多，且不能降低患者發(fā)生骨折的幾率。

現(xiàn)代骨質(zhì)疏松癥的治療并不以中藥為重，而以影響骨吸收與骨代謝的雙磷酸鹽類(lèi)等西藥為臨床一線用藥，在臨床單用中藥治療已十分罕見(jiàn)，以下再舉1 例中藥合并雙磷酸鹽類(lèi)藥物治療骨質(zhì)疏松癥的案例，這種療法現(xiàn)今較為常見(jiàn)。

4.2 病案2 患者女性，77 歲，2018 年2 月27 日就診，主訴：近5 年反復(fù)出現(xiàn)腰背部間斷性疼痛，雙下肢抽筋，1 周前無(wú)明顯原因出現(xiàn)腰背部疼痛。患者乏力汗多，舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈弦細(xì)。查X 線骨密度提示嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。診斷：骨質(zhì)疏松癥伴病理性骨折，左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，左大轉(zhuǎn)子骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后，高血壓病1 級(jí)，2 型糖尿病，慢性缺血性心臟病[中醫(yī)診斷為瘺病（脾腎氣虛證)，膝痹，眩暈，消渴，癭病，胸痹心痛]。用藥：骨松益骨方（同“2.1.1”中骨松益骨丸方藥）每日兩次水煎服，骨松外洗藥每日1 次熏洗，同時(shí)全程給予骨化三醇軟膠囊（每次0.25 μg）、碳酸鈣D3片（0.5 g）、鹽酸氨基葡萄糖片（每次0.75 g）、芪仲腰舒丸（每次6 g，每日兩次）口服進(jìn)行治療；另需服用卡托普利片、二甲雙胍片、格列本脲片治療既往合并癥。5 d 后患者腰背疼痛、活動(dòng)受限改善，病情緩解，在骨松益骨方原方基礎(chǔ)上加五味子、芡實(shí)、金櫻子澀腸止瀉。第6 天予唑來(lái)膦酸5 mg 靜脈滴注抑制骨吸收，提高骨密度。12 d 后患者腰背、雙膝部疼痛不明顯，活動(dòng)受限改善，全身乏力明顯減輕，可自行起床、站立、行走，行走距離較前增加，病情好轉(zhuǎn)后出院。

按語(yǔ)：根據(jù)平樂(lè)正骨中醫(yī)辨證依據(jù)，患者年老體衰，腎精虧虛，脾氣不足，腎主骨，腰為腎之府，腎氣不足則腰失溫養(yǎng)、骨失所榮，故腰部疼痛。脾主四肢，脾氣虧虛則氣血失榮、四肢失養(yǎng)，故肢體酸軟、全身乏力。久病入絡(luò)，寒凝血瘀，筋脈失養(yǎng)，關(guān)節(jié)不利，故功能活動(dòng)受限。舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈弦細(xì)均為脾腎氣虛、氣血瘀滯、骨失榮養(yǎng)之征。四診合參，中醫(yī)辨病為骨痿，證屬脾腎氣虛，骨斷筋傷，氣血不暢，絡(luò)脈瘀滯。予骨松益骨方補(bǔ)腎健脾、養(yǎng)血活血、強(qiáng)筋壯骨、通絡(luò)止痛，合并骨松外洗藥腰背部熏洗舒筋活絡(luò)、益腎壯骨、活血止痛，有效緩解患者疼痛。此病例為中西藥結(jié)合治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥病例，膦酸鹽類(lèi)（如唑來(lái)膦酸）是臨床治療骨質(zhì)疏松癥的一線藥物，可有效降低骨轉(zhuǎn)換率，增加骨密度，但過(guò)度應(yīng)用也會(huì)引起骨骼韌性降低，從而導(dǎo)致骨質(zhì)量下降[3]。孔西建等[5]研究指出骨松益骨方可有效促進(jìn)骨形成，在一定程度上抑制骨吸收，防止骨密度下降，緩解骨質(zhì)疏松癥患者的骨骼疼痛，降低脆性骨折發(fā)生率，但起效緩慢，抑制骨吸收作用不明顯；阿侖膦酸鈉起效較快，可以有效抑制骨吸收，但促進(jìn)骨形成不顯著，兩者聯(lián)合應(yīng)用，發(fā)揮各自優(yōu)點(diǎn)，為中西醫(yī)結(jié)合治療骨質(zhì)疏松癥提供了思路。

5 總結(jié)

骨質(zhì)疏松癥因其發(fā)病機(jī)制與人體生長(zhǎng)規(guī)律有關(guān)，雖然目前有大量的抗骨質(zhì)疏松癥藥物，但尚無(wú)一種特效的抗骨質(zhì)疏松癥藥物。西醫(yī)治療骨質(zhì)疏松癥藥物主要有雌激素類(lèi)、降鈣素類(lèi)、雙磷酸鹽類(lèi)、鍶鹽、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑、維生素D 及鈣劑等，因機(jī)制明確，療效確切，已是臨床一線用藥，還有RANKL 抑制劑類(lèi)生物制劑等新藥，不良反應(yīng)有待驗(yàn)證，如治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的雌激素，長(zhǎng)期使用會(huì)增加罹患腫瘤風(fēng)險(xiǎn)，限制了臨床的推廣應(yīng)用，故探索中醫(yī)藥防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥成為新的熱點(diǎn)[6]。目前的研究只能根據(jù)不同類(lèi)型骨質(zhì)疏松癥患者，選擇合適的藥物進(jìn)行治療，而如何更多地發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)也是未來(lái)工作的重中之重。