吳深濤教授從“濁毒疫”論治新型冠狀病毒肺炎臨證體會(huì)*

馬運(yùn)濤，王斌，吳深濤

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，天津 300381）

2019 年12 月以來，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了由新型冠狀病毒所致的新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎），隨著疫情的蔓延，中國其他地區(qū)及境外也相繼發(fā)現(xiàn)此類病例，現(xiàn)已成為全球性公共衛(wèi)生問題。新冠肺炎主要經(jīng)呼吸道飛沫、接觸傳播，臨床以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉癥狀，重癥患者可出現(xiàn)呼吸困難和（或）低氧血癥，嚴(yán)重者可快速發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征和多臟器功能衰竭。目前尚無針對新型冠狀病毒的特效藥物，多以抗病毒和對癥支持治療為主。自古以來中醫(yī)藥在防治疫病中都扮演重要角色，對于新冠肺炎的預(yù)防、治療及調(diào)護(hù)，中醫(yī)藥作用舉足輕重，且多項(xiàng)臨床試驗(yàn)表明中醫(yī)藥效果顯著[1]。吳深濤教授作為中醫(yī)專家組成員，參與天津市新冠肺炎中西醫(yī)結(jié)合一線抗疫工作，結(jié)合本病發(fā)病特點(diǎn)、臨床癥狀，認(rèn)為其中醫(yī)病名為“濁毒疫”，并以此為基礎(chǔ)對其進(jìn)行證治探討，期望為中醫(yī)藥治療本病提供思路，指導(dǎo)臨床辨治。

1 病名探討

國家衛(wèi)生健康委員會(huì)聯(lián)合國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》自第3 版起加入了中醫(yī)內(nèi)容，指出本病病因?yàn)楦惺堋耙哽濉敝畾猓瑢儆谥嗅t(yī)“疫”病范疇。疫，《說文解字》釋為“民皆疾也”?！端貑枴ご谭ㄕ摗吩疲骸拔逡咧?，皆相染易，無問大小，病狀相似?！泵鞔_提出了疫病傳染性的特性。新冠肺炎發(fā)病迅速、傳播很快、傳染性強(qiáng)等表現(xiàn)，符合疫病發(fā)病特點(diǎn)。結(jié)合湖北地區(qū)新冠肺炎患者臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，王玉光等[2]及苗青等[3]均認(rèn)為本病中醫(yī)病名當(dāng)屬“濕毒疫”，仝小林院士等[4]提出其歸屬“寒濕（瘟）疫”范疇，不論濕毒或是寒濕，其中濕邪為患系本病重要發(fā)病特點(diǎn)，也得到目前多數(shù)醫(yī)家認(rèn)可。但疾病的發(fā)生發(fā)展要因時(shí)、因地、因人制宜，孫宏源等[5]對天津地區(qū)88 例新冠肺炎患者入院時(shí)癥狀進(jìn)行癥-證分析，結(jié)果提示出現(xiàn)頻率最高組合為低熱、腹瀉、納呆、白膩苔，為濕濁傷中證。濁者，水不清也，古人亦稱其為害清之邪?！端貑枴そ?jīng)脈別論》對于濁與濕之來源作了細(xì)致區(qū)別，即濁源于食入之谷，而濕源于飲入之水，兩者雖源不同，但同為脾胃氣化而性相近，然濁之內(nèi)涵廣于濕，因濁邪郁滯壅塞甚則亦可化生痰濕瘀，故濁邪又兼融痰濕瘀之多重特性[6]。所以吳教授認(rèn)為本病中醫(yī)命名為“濁毒疫”更符合本地區(qū)新冠肺炎中醫(yī)證候規(guī)律。

2 病因病機(jī)

中醫(yī)對于疫病的認(rèn)識源遠(yuǎn)流長，明代吳又可所著《溫疫論》為第1 部疫病學(xué)專著，標(biāo)志著疫病學(xué)理論體系的形成，其中記載“夫溫疫之為病，非風(fēng)，非寒，非暑，非濕，乃天地間別有一種疫氣所感”，且“此氣之來，無論老少強(qiáng)弱，觸之者即病”，指出新冠肺炎疫病的致病因素與普通外感六淫為病者不同，而且有較強(qiáng)的傳染性。關(guān)于其病因吳又可提出“疫者，感天行之癘氣也”，吳鞠通在《溫病條辨》亦云：“溫疫者，厲氣流行，多兼穢濁，家家如是，若役使然也。”《葉香巖外感溫?zé)崞吩疲骸皽匾甙滋θ绶e粉之濃，其穢濁重也，舌本紫絳，則邪熱為濁所閉，故當(dāng)急急透解?！泵鞔_提出了疫病的病因?yàn)椤鞍O氣、厲氣”，而兩者的致病特點(diǎn)又有濁邪的病理屬性。臨床觀察患者舌苔表現(xiàn)大多為白膩或厚，尤其以濁膩者居多，或有偏干如濁粉，甚則濁腐，亦體現(xiàn)了本病穢濁為患的特點(diǎn)。

部分新冠肺炎患者隨疾病發(fā)展，邪氣漸盛，蒙蔽肺竅，肺失宣降，病情快速進(jìn)展，出現(xiàn)神志異常，神昏譫語，甚至出現(xiàn)內(nèi)閉外脫的危重之象，此即毒邪為患的特點(diǎn)。邪之甚者為毒，毒邪致病，為害重極，酷烈染易。正如《素問·五常政大論》王冰注曰：“夫毒者，皆五行標(biāo)盛暴烈之氣所為也?！倍居型舛九c內(nèi)毒之分，外毒之學(xué)從《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“大風(fēng)苛毒”，并將六淫所化之毒分為寒毒、熱毒、濕毒、清毒、燥毒，開外毒病因分類之先河。新冠肺炎病因源于“感天行之癘氣也”，2019 年武漢冬季偏暖，當(dāng)令之寒氣當(dāng)至而未至，失于封藏，“冬不藏精，春必病溫”，加之冬春交接之際武漢陰雨連綿，非其時(shí)而有其氣，疫癘穢濁之邪乘機(jī)而入發(fā)為本病，此即“天受”外毒之邪。內(nèi)毒是因人體內(nèi)外傷致臟腑氣血運(yùn)化失常而蘊(yùn)積的內(nèi)生之邪氣，脾胃納化失常，中焦氣機(jī)升降失司，谷氣不化精微反生濁瘀，壅澀血脈繼而腐穢釀毒[7]，即《金匱要略心典》所云：“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂?！毙皻馓N(yùn)結(jié)，厚積為毒。疫戾毒邪由口鼻而入，“溫邪上受，首先犯肺”，郁閉上焦，脾開竅于口，脾胃亦受邪氣，氣機(jī)升降失司，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解，久而釀生濁毒，內(nèi)外合邪而致斯病。吳教授認(rèn)為本病病機(jī)在于濁瘀壅滯，腐穢釀毒，濁毒疫邪，上閉肺氣，中及脾胃，下干腸道，流布三焦，彌漫周身。

3 病位特點(diǎn)

新冠肺炎患者除發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等呼吸道癥狀之外，多數(shù)患者還存在納呆、腹瀉、嘔惡、口苦等消化道癥狀，《靈樞·經(jīng)脈》載：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺?！彼詤墙淌谡J(rèn)為本病病位在肺，旁涉中焦脾胃，流布三焦，甚則累及周身。《溫疫論》云：“時(shí)疫之邪，自口鼻而入。”肺開竅于鼻，脾開竅于口，濁毒疫戾上受，郁閉上焦，壅塞肺胸，使肺失宣降，子病及母使脾氣壅實(shí)，土壅則金不鳴，肺與大腸相表里，故病邪亦可波及腸胃；土壅則脾失健運(yùn)，水谷運(yùn)化失司，氣機(jī)升降失常，痰熱濕瘀等濁毒內(nèi)生，更耗正氣，致使病程遷延，預(yù)后欠佳。

4 分型論治

吳教授認(rèn)為任何一種疾病的性質(zhì)都因氣候、生活方式、國情而異，所以辨證論治要遵循“三因制宜”，處理好共性與個(gè)性的關(guān)系。汪機(jī)《運(yùn)氣易覽》云：“百里之內(nèi)，晴雨不同，千里之邦，寒暖各異。此方土之候各有不齊，所生之病多隨土著，烏可皆以運(yùn)氣相比例哉！務(wù)須隨機(jī)達(dá)變，因時(shí)識宜?！睂τ谛鹿诜窝椎闹嗅t(yī)藥治療要關(guān)注其共性的病理基礎(chǔ)和治療方法，更要注重病機(jī)的特異性而進(jìn)行個(gè)體化治療，藥味及劑量需因時(shí)、因地、因人制宜，隨癥加減，重在突出思維方式與辨證方法，而非一方一藥，“觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之”。

4.1 普通型

4.1.1 濁伏膜原 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱惡寒，咳嗽少痰，或鼻塞、流涕，或咽干、咽痛，納少，或便溏，舌紅，苔膩或黃膩，脈滑或濡數(shù)。

治則：清化濁熱，透達(dá)膜原。

處方：達(dá)原飲化裁，包含厚樸10 g，檳榔10 g，草果6 g，黃芩10 g，知母15 g，白芍15 g，甘草6 g，柴胡15 g，葛根15 g。

方義及加減：吳又可《溫疫論》云“邪自口鼻而入，則其所客……去表不遠(yuǎn)，附近于胃，乃表里之分界，是為半表半里，即《針經(jīng)》所謂橫連膜原是也”，達(dá)原飲即治療溫疫初起，邪伏膜原者，方中檳榔除瘴氣，厚樸破戾氣，草果除伏邪，“三味協(xié)力，直達(dá)其巢穴，使邪氣潰敗，速離膜原……以后四味，不過調(diào)和之劑”，加柴胡透表泄熱，升舉清陽，與黃芩和解少陽，加葛根則取柴葛解肌湯解肌清熱亦解毒之意。如咳甚或喘者，加瓜蔞、苦杏仁、桔梗、枳殼，取《醫(yī)學(xué)入門》柴枳半夏湯之意，以和解清熱，宣肺理氣，滌痰開結(jié)。

4.1.2 濕濁傷中 臨床表現(xiàn)：低熱或無發(fā)熱，咳嗽輕或不咳，脘痞，納呆，或嘔惡，腹瀉，或伴胸悶，或少氣懶言，舌暗紅，苔白膩或黃膩，脈濡。

治則：化濕祛濁，宣暢三焦。

處方：三仁湯化裁，包含苦杏仁10 g，白豆蔻10 g，薏苡仁15 g，半夏12 g，陳皮12 g，厚樸10 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，虎杖10 g，神曲10 g。

加減：濕濁重者加草果；咳嗽明顯加紫苑、桔梗、前胡；胸悶加桔梗、瓜蔞皮；苔黃膩加黃連；脘痞腹?jié)M苔白膩加薤白；嘔惡加生姜；腹瀉者去厚樸，重用白術(shù)、茯苓，加肉桂；少氣懶言加太子參或西洋參；腹痛泄瀉，水腫尿少，脘腹脹滿者合胃苓湯；畏寒肢冷，便溏脘痛合理中湯。

4.1.3 濁熱內(nèi)蘊(yùn)（熱重于濁） 臨床表現(xiàn)：時(shí)疫初起，身熱倦怠，胸悶腹脹，四肢酸楚，小便赤澀，吐瀉，或咽痛時(shí)咳，舌淡苔白或厚膩或干黃，脈滑數(shù)。

治則：芳香清化，透達(dá)解毒。

處方：甘露消毒丹化裁，包含白豆蔻15 g，藿香10 g，茵陳25 g，滑石20 g，木通10 g，石菖蒲15 g，黃芩15 g，連翹20 g，浙貝母20 g，射干7 g，薄荷10 g。

方義及加減：濁邪穢澀害清，若不得及時(shí)清化，則蘊(yùn)釀化毒。本方功善清熱利濕，化濁解毒，原方用于濕溫初起，邪在氣分者。本方最大之特點(diǎn)，是既能未毒先防，又融化濁解毒于一體。白豆蔻、藿香、石菖蒲芳香化濁；黃芩、連翹清熱解毒；薄荷疏解表邪；射干解毒利咽；浙貝母化痰清肺；滑石、木通、茵陳清熱利濕，使?jié)岫緩男”愠?。諸藥相合，脾肺雙調(diào)，共奏清熱解毒，化濁利濕之功。小便不利，水腫者加茯苓、薏苡仁；腹瀉加黃連、木香；口中黏膩異味加佩蘭；嘔惡加生姜、半夏。

4.2 重癥型

4.2.1 痰熱壅肺 臨床表現(xiàn)：身熱不退，咳嗽氣促，動(dòng)則喘息，胸悶心悸，口干舌燥，煩渴，神昏，大便干燥，舌質(zhì)紅，苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)。

治則：清熱化痰，平喘止咳。

處方：清肺排毒湯，包含麻黃9 g，炙甘草6 g，苦杏仁9 g，石膏（先煎）15～30 g，桂枝9 g，澤瀉9 g，豬苓9 g，白術(shù)9 g，茯苓15 g，柴胡16 g，黃芩6 g，姜半夏9 g，生姜9 g，紫菀9 g，款冬花9 g，射干9 g，細(xì)辛6 g，山藥12 g，枳實(shí)6 g，陳皮6 g，藿香9 g。

方義：此方由《傷寒雜病論》麻杏石甘湯、小柴胡湯、五苓散、射干麻黃湯合《溫病條辨》加減正氣散化裁而來，傷寒溫病兼融而治，組方思路突出“和”法，寒溫并用，甘淡芳香，攻補(bǔ)兼施，祛邪而不傷正，清熱而不礙陽，使毒熱之邪從肺衛(wèi)宣泄而去，濕毒之邪從小便化解而去，清肺排毒，疏利三焦。

4.2.2 脾虛肺熱 臨床表現(xiàn)：胸悶咳嗽，咳吐痰涎，喘促難臥，口渴喜飲，倦怠乏力，汗出酸臭，兩足時(shí)腫，便溏或便秘，唇淡紫暗，舌質(zhì)淡或偏紅，稍布黃苔，脈細(xì)（左）或滑（右）。

治則：健脾扶正，清熱瀉肺。

處方：自擬補(bǔ)中瀉肺湯，包含黃芪15 g，太子參15 g，茯苓20 g，陳皮12 g，鱉甲15 g，紫菀15 g，銀柴胡15 g，法半夏10 g，知母15 g，麥冬15 g，炙桑白皮10 g，地骨皮15 g，甘草10 g。

方義及加減：患者多中氣虛衰而肺中伏火，故治當(dāng)補(bǔ)中瀉肺，瀉其子而固其母。方以瀉白散清瀉肺熱止咳平喘，二陳湯健脾化痰，四紳湯（自擬）固脾強(qiáng)基。發(fā)熱者加石膏，痰多加黃芩、膽南星、浙貝母，便秘者加瓜蔞子、苦杏仁。

4.3 無癥狀者 臨床表現(xiàn)：此型為部分患者經(jīng)治療后發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等癥狀緩解或消失，但病毒核酸檢測仍未轉(zhuǎn)陰者，還包括無癥狀感染者?；颊邿o典型臨床表現(xiàn)，無證可辨，此時(shí)應(yīng)采用微觀辨證法，即辨指標(biāo)（?。┱撝?，要針對無形濁毒內(nèi)蘊(yùn)之病機(jī)。

治則：化濁解毒。

處方：升降散合大柴胡湯化裁，包含僵蠶10 g，蟬蛻6 g，姜黃15 g，大黃6～10 g，柴胡15 g，黃芩15 g，半夏10 g，白芍15 g，枳殼15 g，虎杖15 g，馬齒莧15 g，魚腥草20 g，蒲公英20 g。

方義：楊栗山《傷寒瘟疫條辨》云“溫病雜氣從口鼻而入，伏郁中焦，流布上下，一發(fā)則炎熱熾盛，表里枯涸”，故整理古方而制升降散，“蓋取僵蠶、蟬蛻，升陽中之清陽；姜黃、大黃，降陰中之濁陰，一升一降，內(nèi)外通和，而雜氣之流毒頓消矣”；合大柴胡湯以疏利少陽樞機(jī)，通腑泄熱，推陳致新；加虎杖、馬齒莧、蒲公英、魚腥草以增強(qiáng)清熱解毒、化濁祛濕之效。

5 證治體會(huì)

5.1 化濁解毒為治療總則 吳深濤教授曾于2003 年參與嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）的中醫(yī)治療，SARS中醫(yī)病名為“肺毒疫”，臨床癥狀集中于肺系，病機(jī)系痰熱瘀毒痹肺。而新冠肺炎與SARS 相比，其納呆、嘔惡、腹瀉等胃腸道癥狀明顯，這就體現(xiàn)了新冠肺炎疫毒多兼穢濁的特性，其內(nèi)在因素在于脾胃，病機(jī)必以濁瘀壅滯，腐穢釀毒為主，這也是吳教授將新冠肺炎中醫(yī)命名為“濁毒疫”的原因之一。臟腑失和釀內(nèi)毒，成毒基原濁為主[8]，巢元方云“正谷不化，反濁穢為毒”，疫毒之形成存在于濁釀毒的過程，故而疫病解毒當(dāng)先去濁辟穢，喻昌《尚論篇·詳論溫疫，以破大惑》中強(qiáng)調(diào)“邪既入，急以逐穢為第一義”，故化濁解毒法當(dāng)貫穿本病治療始終。

5.2 重癥當(dāng)適時(shí)泄下其毒 新冠肺炎為感受疫戾濁毒所致，當(dāng)以祛邪為第一要義，凡治病總宜使邪有出路。吳又可認(rèn)為下法為溫疫主要的逐邪之法：“勿拘于下不厭遲之說，應(yīng)下之證，見下無結(jié)糞，以為下之早，或以為不應(yīng)下之證，誤投下藥，殊不知承氣本為逐邪而設(shè)，非專為結(jié)糞而設(shè)也?！毙鹿诜窝字匕Y患者疫毒之邪郁閉肺氣，肺與大腸相表里，肺氣壅實(shí)導(dǎo)致腑氣不通，腑實(shí)不通邪無出路更致肺熱鴟張，肺氣不宣與腑實(shí)不降形成惡性循環(huán)，所以適時(shí)使用下法通腑泄?jié)崾侵委煹年P(guān)鍵，“但得穢惡一去，邪毒從此而消”。下法可改善新冠肺炎患者發(fā)熱、腸道功能紊亂癥狀，防止病情向危重癥轉(zhuǎn)化，促進(jìn)糞便病毒核酸轉(zhuǎn)陰[9]。但下法的應(yīng)用“要諒人之虛實(shí)，度邪之輕重，察病之緩急”，切不可犯虛虛之戒。

5.3 恢復(fù)期運(yùn)脾化濁復(fù)正氣 吳教授提出恢復(fù)期治療中醫(yī)藥應(yīng)起主導(dǎo)作用，此階段邪氣減退，正氣未復(fù)，常出現(xiàn)氣短乏力，納谷不馨，大便軟散，咽干微咳等脾肺兩虛之癥。“凡元?dú)鈩僬叨疽讉骰?，元?dú)獗≌咝安灰谆?，“傳化”即邪之出矣；毒之化，亦即排毒解毒，人體元?dú)獬渥?，方可代謝排邪，毒邪唯有傳送化解才能祛除，否則毒蓄留于內(nèi)，必著而為病，導(dǎo)致恢復(fù)期復(fù)陽。用藥當(dāng)健脾益氣，升清降濁，處以十味白術(shù)散化裁：佩蘭20 g，炒枳殼20 g，葛根15 g，太子參20 g，茯苓20 g，炒白術(shù)20 g，甘草10 g，丹參20 g，五味子12 g，柴胡10 g，知母25 g，炒蒼術(shù)15 g。此方以炒白術(shù)、太子參、甘草補(bǔ)脾益氣；茯苓、佩蘭、炒蒼術(shù)健脾化濁；柴胡、葛根以升清氣；炒枳殼下氣以降濁，合之升清降濁，運(yùn)化精微；五味子斂陰津；知母清熱生津；丹參通行血脈。若舌尖紅，加赤芍以助涼血清熱；大便欠暢，加黃連以清胃熱毒，萊菔子消食降氣，助腸運(yùn)行。全方綜合調(diào)節(jié)而使機(jī)體適應(yīng)性平衡。

6 預(yù)防調(diào)護(hù)

《素問·四氣調(diào)神大論》云：“不治已病治未病?！敝嗅t(yī)的“治未病”對預(yù)防思想有著深刻的認(rèn)識。對于新冠肺炎的預(yù)防首先要顧護(hù)脾胃，飲食切忌生冷濕濁油膩礙胃之品，可食粳米、薏苡仁煮粥，以健脾益氣，芳化濕濁，脾胃運(yùn)化正常，人體正氣得以充養(yǎng)，則不易染病。在疫情流行期間，可使用香薰療法、中藥香囊等，或耳穴壓豆，壓耳部肺、咽喉、支氣管、胃、神門等穴，亦可采用穴位按摩法，選足三里、內(nèi)關(guān)、合谷、關(guān)元等穴位手指揉壓，均可起到培固正氣，強(qiáng)壯體質(zhì)，避其毒氣，預(yù)防感染的作用。

7 總結(jié)

吳深濤教授認(rèn)為新冠肺炎當(dāng)屬于中醫(yī)“濁毒疫”，其病機(jī)在于濁瘀壅滯，腐穢釀毒，濁毒疫邪，上閉肺氣，中及脾胃，下干腸道，流布三焦，彌漫周身。治療應(yīng)遵循“三因制宜”辨證論治，基于其濁毒為患的病機(jī)，化濁解毒法應(yīng)貫穿治療始終，對于重癥患者適時(shí)適當(dāng)使用通腑泄?jié)岱蓪Σ∏槠鸬浇財(cái)嗯まD(zhuǎn)的作用，恢復(fù)期應(yīng)運(yùn)脾化濁，升降氣機(jī)，日常預(yù)防應(yīng)注重未病先防，固護(hù)正氣。中醫(yī)藥具有多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)整體作用的特點(diǎn)，應(yīng)更早介入，全程參與，以扭轉(zhuǎn)疫情進(jìn)展。