羊水栓塞的早期識別與救治新進(jìn)展

何秋瑩

廣西壯族自治區(qū)百色市婦幼保健院產(chǎn)科，廣西百色 533000

羊水栓塞是產(chǎn)科非常嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，多數(shù)發(fā)生于分娩前2 h 至產(chǎn)后30 min 之內(nèi)。 羊水的成分物質(zhì)非常復(fù)雜，包括胎兒的上皮細(xì)胞、胎脂、胎糞等有形物質(zhì)，也有尿素、肌酐、前列腺素等化學(xué)物質(zhì)，分娩前這些物質(zhì)主要包裹在羊膜腔內(nèi)，不與母體接觸，分娩時(shí)因各種因素導(dǎo)致血管暴露于羊水中，這些物質(zhì)就會通過開放的血管進(jìn)入血液循環(huán)，從而引起羊水栓塞[1]。目前臨床上尚未明確羊水栓塞的具體病因，但認(rèn)為該病是因多種因素共同作用而致，如羊膜腔內(nèi)壓力過高、血竇開放、胎膜破裂、宮頸裂傷等，此外，高齡孕產(chǎn)婦、多胎妊娠、羊水過多、子宮收縮過強(qiáng)等也是該病的誘發(fā)因素[2]。羊水栓塞臨床癥狀與體征比較復(fù)雜多樣，大多不具特異性，比如呼吸急促、惡心嘔吐、抽搐、陰道大量出血等。 根據(jù)病情進(jìn)展，羊水栓塞可分為前驅(qū)期、心肺功能衰竭和休克期及凝血障礙期3 個(gè)階段，對于發(fā)生羊水栓塞的孕產(chǎn)婦而言，不同階段的病情其癥狀表現(xiàn)也會有所不同。 羊水栓塞有著極高的病死率，目前臨床尚無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其搶救成功的關(guān)鍵在于早診斷、早處理，這就需要產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員有能力識別出羊水栓塞的早期臨床表現(xiàn)，并針對患者不同的癥狀表現(xiàn)與體征實(shí)施快速有效救治，以盡可能降低不良結(jié)局發(fā)生率，確保母嬰安全[3]。

1 羊水栓塞的早期識別

1.1 前驅(qū)癥狀表現(xiàn)

多數(shù)羊水栓塞孕產(chǎn)婦在發(fā)病前4 h 會出現(xiàn)一些非特異性前驅(qū)癥狀，如呼吸急促、心慌、胸部疼痛、頭暈頭痛、惡心嘔吐、咳嗽、肢體麻木無力、寒戰(zhàn)、焦慮不安、皮膚過敏反應(yīng)等，這些癥狀和發(fā)生羊水栓塞通常間隔0～4 h[4]。 但由于這些癥狀具有非特異性特點(diǎn)，臨床往往誤認(rèn)為是因孕產(chǎn)婦激動過度、心情緊張、感冒或子宮收縮過強(qiáng)所致而忽略。有時(shí)候產(chǎn)程中出現(xiàn)胎心音變慢時(shí)，醫(yī)務(wù)人員往往僅考慮胎盤早剝可能或胎兒宮內(nèi)窘迫，因此延誤救治；也有著羊水栓塞孕產(chǎn)婦僅以產(chǎn)后出血為主要臨床表現(xiàn)，所以醫(yī)務(wù)人員單純按照產(chǎn)后出血的救治標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行搶救；當(dāng)孕產(chǎn)婦在手術(shù)中出現(xiàn)呼吸急促、寒戰(zhàn)、呼吸困難、心慌等癥狀時(shí)，醫(yī)務(wù)人員也會誤認(rèn)為是因麻醉作用而導(dǎo)致，而在分娩后出現(xiàn)則認(rèn)為是由于宮縮疼痛引起，但并未考慮羊水栓塞的前驅(qū)癥狀表現(xiàn)，因此耽誤了孕產(chǎn)婦最佳的診斷和救治時(shí)機(jī)[5]。

1.2 典型癥狀表現(xiàn)

根據(jù)首發(fā)癥狀表現(xiàn)的不同，可將羊水栓塞分為兩種類型，第一種類型是心肺功能異常，即產(chǎn)程中或胎兒娩出后出現(xiàn)的呼吸困難、氣促、發(fā)紺、血壓下降、快速低氧、血壓下降、心率加快、昏迷等，甚至死亡[6]。 心肺功能障礙與羊水栓塞的發(fā)病機(jī)制有關(guān)，羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)后，會導(dǎo)致肺發(fā)生機(jī)械性梗塞，并誘發(fā)機(jī)體炎性因子及內(nèi)源性兒茶酚胺等神經(jīng)類物質(zhì)的激活與釋放，促使肺血管強(qiáng)烈收縮，進(jìn)而引起肺動脈高壓，最終導(dǎo)致心肺功能障礙[7]。 第二種類型是凝血功能障礙，羊水中含有一定的凝血因子激活物質(zhì)及胰蛋白酶樣物質(zhì)，這些物質(zhì)均可誘導(dǎo)血小板聚集，促使凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，進(jìn)而激活外凝血系統(tǒng)，引起凝血功能障礙[8]。 凝血功能障礙多發(fā)生于胎兒娩出后，癥狀表現(xiàn)為陰道出血，且應(yīng)用縮宮素?zé)o效，并伴有血壓下降、低氧血癥、意識喪失等情況，嚴(yán)重者還會出現(xiàn)切口或針眼大量滲血、全身皮膚黏膜出血等現(xiàn)象，有時(shí)可有消化道或泌尿道大量出血，表現(xiàn)為嘔血、血尿或便血等[9]。

1.3 臨床診斷

目前臨床針對羊水栓塞尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格來說，必須在肺動脈內(nèi)找到栓子才能明確診斷羊水栓塞，但在孕產(chǎn)婦分娩時(shí)，并沒有充分的時(shí)間和證據(jù)快速檢測出產(chǎn)婦肺動脈中知否存在栓子，只有當(dāng)產(chǎn)婦已經(jīng)死亡的情況下，通過尸檢才能夠真正明確孕產(chǎn)婦的死因是不是羊水栓塞，但這種情況的確診對于孕產(chǎn)婦及其家屬而言已經(jīng)毫無意義。 參照我國2018 年頒布的《羊水栓塞臨床診斷與處理專家共識》[10]，羊水栓塞的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)需符合以下條件：突然發(fā)生的血壓下降或心臟驟停；急性缺氧、呼吸困難、呼吸急促；抽搐發(fā)作；昏迷或心跳停止；不明原因的陰道出血、凝血異常；急性胎兒窘迫。病理診斷標(biāo)準(zhǔn)需符合以下條件：孕產(chǎn)婦肺組織中或肺動脈中找到羊水細(xì)胞或胎兒細(xì)胞碎片；針對不典型病例應(yīng)依據(jù)孕產(chǎn)婦的臨床表現(xiàn)排除其他產(chǎn)科或非產(chǎn)科疾病，如肺栓塞、急性心肌梗死、子癇、過敏性休克、吸入性肺炎、子宮破裂、胎盤早剝、感染性休克、麻醉并發(fā)癥及其他原因所致的產(chǎn)后出血等。 目前我國主要采用美國的羊水栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，即產(chǎn)程中或胎兒娩出后短時(shí)間內(nèi)（最遲產(chǎn)后48 h）出現(xiàn)1 個(gè)或以上癥狀如急性血壓下降或心臟驟停、低氧血癥和呼吸衰竭、凝血功能障礙、抽搐或昏迷即可診斷為羊水栓塞，一旦懷疑，立刻果斷搶救，應(yīng)立即按照羊水栓塞啟動相應(yīng)的救治措施，但要排除其他原因引起的上述癥狀，邊治療邊進(jìn)行排他性診斷。

2 羊水栓塞的救治

羊水栓塞治療原則是維持患者生命體征穩(wěn)定及保護(hù)臟器功能。 由于羊水栓塞發(fā)病機(jī)制、臨床癥狀表現(xiàn)均較復(fù)雜，為阻止不可逆的臟器功能受損甚至死亡，這就需要依賴于醫(yī)務(wù)人員的多學(xué)科協(xié)作，共同協(xié)作采取支持性、對癥性的救治方法，最關(guān)鍵的救治措施包括呼吸維持、血流動力學(xué)支持、抗過敏、糾正凝血功能異常以及產(chǎn)科處理等[12]。

2.1 生命支持

孕產(chǎn)婦發(fā)生羊水栓塞后，需要產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員在采取基本措施的同時(shí)聯(lián)系有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師到場對孕產(chǎn)婦進(jìn)行有效地生命支持[13]。 首先建立暢通的氣道，可采取正壓面罩給氧，氧流量在5～10 L/min 范圍內(nèi)，保持孕產(chǎn)婦血氧飽和度在90%及以上、動脈血氧分壓在65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）及以上，以確保母體及胎兒重要器官氧供給充足。建立2 個(gè)以上的靜脈通路，并盡早采取液體復(fù)蘇，藥物可選擇乳酸鈉林格液，保持孕產(chǎn)婦收縮壓在90 mmHg 及以上。 對于突然發(fā)生的血壓下降，應(yīng)盡快靜脈注射0.5～1.0 mg 去甲腎上腺素，或150 mg 多巴胺與生理鹽水融合至50 mL，隨后以4 mL/h 的速率靜脈泵注，根據(jù)孕產(chǎn)婦血壓水平調(diào)整用藥量。去甲腎上腺素與多巴胺均屬于升壓藥物，可通過促進(jìn)血管收縮以及降低血管阻力來維持血壓水平在合理范圍內(nèi)[14]。 盡早解除肺動脈高壓是改善羊水栓塞孕產(chǎn)婦缺氧的根本措施，可用前列環(huán)素、西地那非、米力農(nóng)等，這些藥物均屬于特異性舒張肺血管平滑肌藥物，可緩解肺血管和支氣管的痙攣，進(jìn)而達(dá)到解除肺動脈高壓的目的[15]。 在牛攀霞[16]對西地那非治療肺動脈高壓的療效及安全性研究中，對照組給予常規(guī)抗心律治療，研究組則在對照組的基礎(chǔ)上給予西地那非治療，結(jié)果顯示，治療后，研究組肺動脈高壓分級、心功能分級均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），結(jié)果說明西地那非能夠有效降低肺動脈高壓患者的肺動脈壓力，并改善其心功能。 若羊水栓塞孕產(chǎn)婦出現(xiàn)危及生命的心律失?；蛐呐K驟停，此時(shí)心肺復(fù)蘇是關(guān)鍵，在孕產(chǎn)婦出現(xiàn)這些癥狀后4 min 內(nèi)開始心肺復(fù)蘇，其救治成功率約為50%。 同時(shí)應(yīng)用解痙藥物，如氨茶堿、阿托品、鹽酸罌粟堿，解痙藥物有利于解除血管痙攣、抑制迷走神經(jīng)、改善微循環(huán)，防止羊水栓塞孕產(chǎn)婦休克[17]。其中阿托品應(yīng)用劑量為1～2 mg，靜脈注射，如果孕產(chǎn)婦心率＞120 次/min，則慎用該品；氨茶堿應(yīng)用劑量為250 mg，將其加入100 mL5%葡萄糖溶液中，隨后靜脈滴注；在臨床實(shí)踐中，首選鹽酸罌粟堿60～90 mg 入小壺靜脈滴注，重復(fù)給藥，但需注意每日用藥量不超過300 mg，對搶救更有價(jià)值。 在張煥麗等[18]的研究中，A 組采用罌粟堿治療，B 組采用氨茶堿結(jié)合罌粟堿治療，結(jié)果顯示，B 組治療后4 周、治療后8 周、治療結(jié)束3 個(gè)時(shí)間點(diǎn)的發(fā)病癥狀總積分均低于A 組，且B 組治療總有效率為97.1%，高于A 組的82.4%（P＜0.05），說明對羊水栓塞患者采取氨茶堿聯(lián)合罌粟堿的方式進(jìn)行緊急救治，可取得更高的臨床效果。

2.2 抗過敏

羊水栓塞發(fā)生后，羊水會刺激肺部使得肺部產(chǎn)生大量白三烯、前列腺素F2a 以及5-羥色胺等物質(zhì)，隨著這些物質(zhì)含量逐漸增加，并進(jìn)入孕產(chǎn)婦血液循環(huán)中，孕產(chǎn)婦便會出現(xiàn)寒戰(zhàn)、皮疹等癥狀，這也是過敏反應(yīng)的一種[19]。 因此，在羊水栓塞救治中，在改善缺氧的同時(shí)，迅速加強(qiáng)對過敏反應(yīng)的控制也是改善羊水栓塞孕產(chǎn)婦病情的主要措施。目前臨床常用的抗過敏藥物腎上腺皮質(zhì)激素可改善、穩(wěn)定溶酶體，保護(hù)細(xì)胞以對抗過敏反應(yīng)。首選氫化可的松，也可用地塞米松。而地塞米松的防治效果以及安全性更高，地塞米松屬于糖皮質(zhì)激素類藥物，臨床主要用于抗感染、抗過敏，將其用于羊水栓塞孕產(chǎn)婦的防治中，對抑制羊水刺激下各物質(zhì)因子的釋放、提高孕產(chǎn)婦免疫力以及阻斷病情發(fā)展有一定的作用[20]。在實(shí)際臨床工作羊水栓塞救治中，因地塞米松針為水劑，抽藥即可用，而氫化可的松為凍干粉針，需要溶酶溶解，相比地塞米松針需花一些時(shí)間，故在爭分奪秒緊急救治狀況下，在節(jié)假日、夜間人員少時(shí)段，優(yōu)先給予地塞米松針的同時(shí)溶解氫化可的松后給藥，兩者合用療效更佳。

2.3 產(chǎn)科處理

若羊水栓塞發(fā)生在胎兒娩出前，尤其當(dāng)孕產(chǎn)婦已經(jīng)出現(xiàn)心臟驟停跡象時(shí)，且心肺復(fù)蘇4 min 后仍未恢復(fù)自主心率，不論胎兒情況如何，則應(yīng)立即終止妊娠，在5 min 內(nèi)分娩出胎兒，這樣能夠促進(jìn)孕產(chǎn)婦靜脈回流以及心輸出量的恢復(fù)，而且也能夠避免胎兒因缺血、缺氧而導(dǎo)致死亡[21]。 一般來說，如果孕產(chǎn)婦在第一產(chǎn)程發(fā)生羊水栓塞，此時(shí)胎兒不能及時(shí)娩出，應(yīng)立即做好剖宮產(chǎn)手術(shù)前的準(zhǔn)備，行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。 若在宮口全開或接近全開時(shí)發(fā)病，對于具有陰道分娩指征者應(yīng)及時(shí)做好陰道分娩及手術(shù)助產(chǎn)的準(zhǔn)備，盡快娩出胎兒。

2.4 糾正凝血功能異常

孕產(chǎn)婦發(fā)生羊水栓塞后，早期血液處于高凝狀態(tài)，在診斷明確的情況下可使用肝素來阻止病情進(jìn)展，以疏通微循環(huán)，恢復(fù)重要器官的血液供應(yīng)。但有許多學(xué)者不推薦肝素抗凝治療，因?yàn)檠蛩ㄈ鼓A段難以掌握，而且羊水栓塞易與普通產(chǎn)后出血混淆，如果不是羊水栓塞，使用肝素后會加重出血。所以，使用肝素的前提是有早期高凝狀態(tài)的依據(jù)。在實(shí)際臨床工作中，筆者經(jīng)過多年臨床實(shí)踐證明，當(dāng)羊水栓塞發(fā)生時(shí)，即孕婦在產(chǎn)程中、胎膜破裂時(shí)、催產(chǎn)素靜滴引產(chǎn)中、剖宮產(chǎn)術(shù)中等如出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、發(fā)紺、急性血壓急劇下降（血壓與失血量不相符，須排除內(nèi)出血）、心臟呼吸驟停尤其靜脈采血確認(rèn)在血管內(nèi)卻抽血困難、抽不出血或抽出即凝時(shí)果斷用上小劑量肝素25～50 mg 溶入0.9%生理鹽水100 mL 靜脈滴注，30 min用完是安全的，對改善母嬰結(jié)局意義重大，但當(dāng)已發(fā)展到產(chǎn)后出血階段時(shí)禁用肝素。 在王豫平[22]的研究中，對照組行常規(guī)治療，肝素組在對照組的基礎(chǔ)上給予微劑量肝素治療，研究結(jié)果顯示，肝素組凝血功能指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），由此證明，小劑量肝素治療羊水栓塞有一定的效果。羊水栓塞合并凝血功能異常，其臨床表現(xiàn)為大量的陰道出血且不凝血，若羊水栓塞孕產(chǎn)婦出現(xiàn)此情況，應(yīng)及時(shí)快速為其補(bǔ)充凝血因子、纖維蛋白原及紅細(xì)胞。 在王歡等[23]研究中，將96例產(chǎn)后大出血患者按所用血漿和紅細(xì)胞比例的不同將其分為低比例組（以1:1.5 輸注）、中比例組（以1:1 輸注）及高比例組（以1.5:1 輸注），每組32例患者，結(jié)果顯示，輸注后3 組凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間及纖維蛋白原四項(xiàng)凝血功能指標(biāo)均有所改善，且中比例組改善的幅度明顯大于其他兩組（P＜0.05），結(jié)果說明，對產(chǎn)后出血患者應(yīng)用新鮮冷凍血漿與紅細(xì)胞1:1 輸注，能有效控制其出血病情。 一般新鮮冷凍血漿中含有所有的凝血因子，大量輸注后對阻止病情進(jìn)展、改善母嬰結(jié)局有著積極的意義。 但新鮮冷凍血漿中的纖維蛋白原含量較低，約1 g，而補(bǔ)充4～6g 纖維蛋白原，能夠使孕產(chǎn)婦血循環(huán)中的纖維蛋白原提高至1 g/L，所以在輸注新鮮冷凍血漿的同時(shí)還需額外補(bǔ)充6～8 g 的纖維蛋白原。 冷沉淀的作用是補(bǔ)充纖維蛋白原，臨床推薦劑量為0.1～0.15 U/kg，除了補(bǔ)充血液成分外，使用氨甲環(huán)酸等抗纖溶藥物對糾正羊水栓塞孕產(chǎn)婦凝血功能異常也是有益的，應(yīng)用劑量為1 g，緩慢靜脈輸注。若羊水栓塞孕產(chǎn)婦子宮收縮乏力伴大量出血，應(yīng)及時(shí)使用縮宮素；如果凝血功能異常難以糾正，而且已經(jīng)危及孕產(chǎn)婦生命安全，則此時(shí)采取子宮切除是必要的，一方面能夠減少出血量，另一方面可阻止羊水栓塞病情進(jìn)展，盡可能降低死亡風(fēng)險(xiǎn)[24-25]。 羊水栓塞孕產(chǎn)婦大量出血時(shí)應(yīng)及時(shí)啟動大量輸血方案，在血液制品未到之前，先輸注備用的纖維蛋白原，除紅細(xì)胞外，及時(shí)輸注新鮮冰凍血漿、冷沉淀及血小板，紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、血小板按1:1:1:1 的比例輸注。 在臨床工作中，輸成分血的先后順序相當(dāng)重要，在輸注紅細(xì)胞4 U 基礎(chǔ)上，在輸注紅細(xì)胞同時(shí)開始輸注血漿，可防醫(yī)源性的稀釋性凝血功能障礙，避免或減輕難治性DIC 極有益處。

3 討論

羊水栓塞在產(chǎn)科中雖然比較罕見，但其危險(xiǎn)性極高，即使臨床積極加強(qiáng)對高危因素的干預(yù)，但仍難以預(yù)測和預(yù)防，目前也沒有特異性的影像學(xué)檢查或?qū)嶒?yàn)室檢查方法可快速診斷出羊水栓塞，而是基于孕產(chǎn)婦的臨床癥狀和體征表現(xiàn)采取排除法進(jìn)行診斷，在臨床工作中在產(chǎn)科門診、病區(qū)治療室、危重?fù)尵仁?、產(chǎn)房、手術(shù)麻醉科的剖宮產(chǎn)手術(shù)間均配備有羊水栓塞搶救盒，定期進(jìn)行急救演練等以達(dá)到爭分奪秒，在早期識別的基礎(chǔ)上采取多學(xué)科合作的救治方案，可最大限度阻止羊水栓塞病情進(jìn)展、降低其危害性以及減少母嬰不良結(jié)局的發(fā)生。 此外，產(chǎn)科也要加強(qiáng)羊水栓塞的預(yù)防工作，比如人工剝膜或人工破膜、擴(kuò)張宮頸時(shí)，應(yīng)注意避免產(chǎn)傷、子宮破裂、子宮頸裂傷等，人工破膜應(yīng)在宮縮間歇時(shí)進(jìn)行，以減少羊水進(jìn)入母體血循環(huán)的機(jī)會；正確使用縮宮素，防止宮縮過強(qiáng)；嚴(yán)格掌握陰道分娩或剖宮產(chǎn)指征，術(shù)中保護(hù)好子宮切口上的開放性血管；產(chǎn)前做好孕產(chǎn)婦的心理干預(yù)，使其保持良好心態(tài)，勿過于緊張和擔(dān)憂，避免影響宮縮。