改良的雙吻合技術(shù)“半端端吻合”在腹腔鏡直腸癌中的應(yīng)用

吳阿豪 曹毅 舒旭峰 譚雨翱 黃攀 李正榮

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科（南昌 330000）

1980年KNIGHT 等［1］首先報(bào)道了結(jié)直腸雙吻合技術(shù)，在行乙狀結(jié)腸直腸吻合時(shí)應(yīng)用線性切割器和圓形吻合器進(jìn)行端端吻合的方法；雙吻合技術(shù)的出現(xiàn)，極大提高了直腸癌在腹腔鏡下重建的操作性。在腹腔鏡直腸癌根治中，當(dāng)乙狀結(jié)腸殘端先天性肥厚或腫瘤原因?qū)е履c管水腫時(shí)，置入抵釘座荷包線進(jìn)行結(jié)扎，乙狀結(jié)腸殘端切緣難以全部位于環(huán)形釘區(qū)內(nèi)；或者是環(huán)形吻合器擊發(fā)前，近端切緣殘端位于環(huán)形釘區(qū)內(nèi)，擊發(fā)后，由于“甜甜圈”的空間縮小導(dǎo)致乙狀結(jié)腸切緣被擠出環(huán)形釘區(qū)外，切緣不完整產(chǎn)生吻合口漏。為了解決這一問題，南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科中心設(shè)計(jì)了一種簡單易操作的結(jié)直腸或結(jié)腸肛管的半端端吻合重建術(shù)式。本研究的目的是探討在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中，對于存在乙狀結(jié)腸殘端肥厚、水腫不能行直腸雙吻合技術(shù)的直腸癌患者應(yīng)用“半端端吻合”在結(jié)直腸或結(jié)腸肛管吻合中的效果。

1 資料與方法

1.1 資料收集回顧性收集2020年6月至2021年3月進(jìn)行半端端吻合的10 例直腸癌患者病例資料。（1）術(shù)前一般情況：基線資料、腫瘤大小、腫瘤距齒狀線距離、臨床分期（表1）；（2）術(shù)中情況：手術(shù)完成時(shí)間、術(shù)中出血量；（3）術(shù)后情況：肛門首次排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、尿管拔出時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、吻合口及造口相關(guān)并發(fā)癥及造口還納相關(guān)并發(fā)癥。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)電子腸鏡或超聲腸鏡檢查，確診為直腸惡性腫瘤并明確病變部位及病例類型，術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)肝、肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，對患者年齡、性別及其他情況無特殊要求。術(shù)前均與患者及家屬溝通并簽署知情同意書，所有手術(shù)均由本診療組醫(yī)生完成。

表1 患者一般情況Tab.1 General condition of patients例

1.2 手術(shù)游離過程詳見2018 版《腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)操作指南》［2］。

1.3 半端端吻合重建用45 mm 直線切割吻合器在腫瘤下方約1 ～2 cm 處離斷；取臍下長約5 cm切口，將直腸拖出體外；距腫瘤近端4 cm 處橫行切開直腸，將抵釘座置入腸腔（圖1A），距橫行切開口近端約1 ～2 cm 處用45 mm 直線切割吻合器離斷直腸（圖1B），取出標(biāo)本。在乙狀結(jié)腸殘端閉合口處開一小口，抵釘座由此口伸出（圖1C），乙狀結(jié)腸殘端閉合口另一側(cè)使用可吸收微橋線加固（圖1D），并用荷包線將此開口結(jié)扎固定于抵釘座上。重新建立氣腹，擴(kuò)肛后從肛門進(jìn)環(huán)形吻合器桿，沿直腸殘端吻合釘邊緣旋出針芯（圖1E），與抵釘座對合后擊發(fā)，吻合完畢（圖1F）。

圖1 半端端吻合重建手術(shù)過程Fig.1 Reconstruction procedure of semi-end-to-end anastomosis

2 結(jié)果

10 例進(jìn)行半端端吻合的直腸癌患者中，男6 例，女4 例；患者平均手術(shù)時(shí)間（194±30）min，平均術(shù)中出血量（137±75）mL，術(shù)后（2.5±0.6）d 患者恢復(fù)排氣排便，（3.3 ± 0.5）d 恢復(fù)流質(zhì)飲食；術(shù)后（4.2±1.0）d拔除導(dǎo)尿管后，未出現(xiàn)解小便困難；術(shù)后（6.3 ± 0.5）d 患者拔除雙側(cè)盆腔引流管，引流管拔除后患者無異常不適，觀察1 d 后均辦理出院；術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻1 例，具體相關(guān)圍手術(shù)期情況見表2。

表2 患者術(shù)中及術(shù)后情況Tab.2 Intraoperative and postoperative conditions of the patients±s

表2 患者術(shù)中及術(shù)后情況Tab.2 Intraoperative and postoperative conditions of the patients±s

項(xiàng)目 數(shù)據(jù)手術(shù)時(shí)間（min）194±30術(shù)后出血量（mL）術(shù)后排氣時(shí)間（d）術(shù)后進(jìn)食時(shí)間（d）尿管拔除時(shí)間（d）引流管拔除時(shí)間（d）術(shù)后住院時(shí)間（d）137±75 2.5±0.6 3.3±0.5 4.2±1.0 6.3±0.5 7.3±0.5

3 討論

2013年第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院胃腸外科中心在腹腔鏡全胃切除術(shù)中設(shè)計(jì)了一種“半端端吻合”技術(shù)，首次提出了半端端吻合的概念［3］，吻合后吻合口空腸側(cè)一半是空腸側(cè)壁，一半是空腸殘端。有研究通過回顧性分析比較半端端吻合與端側(cè)吻合的安全性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)食管空腸半端端吻合安全可行，而且消化道重建時(shí)間更短，術(shù)后吻合口漏等相關(guān)并發(fā)癥也更少［4］。筆者所在中心首次在直腸癌根治術(shù)的消化道重建中提出了半端端吻合的理念。

當(dāng)進(jìn)行直腸雙吻合時(shí)，直腸殘端吻合釘與環(huán)形吻合釘?shù)膬蓚?cè)交角，故稱之為“狗耳”，既往的體外模型構(gòu)建研究表明，此區(qū)域?yàn)槲呛峡诼┑闹饕l(fā)生部位［5-6］。2016年福建醫(yī)科大學(xué)協(xié)和醫(yī)院結(jié)直腸外科中心為了消除直腸殘端雙側(cè)“狗耳”，設(shè)計(jì)了一種“半雙吻合技術(shù)”［7］。因?yàn)楫?dāng)直腸殘端雙側(cè)“狗耳”被固定于環(huán)形吻合器的釘區(qū)內(nèi)，擊發(fā)時(shí)由于遠(yuǎn)端直腸殘端體積過大或環(huán)形吻合器“甜甜圈”樣空間有限，導(dǎo)致一側(cè)“狗耳”被擠出環(huán)形釘區(qū)。筆者所在的胃腸中心設(shè)計(jì)的結(jié)直腸重建的半端端吻合；與半雙吻合有類似之處，二者均為端側(cè)吻合，不同之處在于半端端吻合重建后，吻合口近端乙狀結(jié)腸側(cè)一半是乙狀結(jié)腸側(cè)壁，一半是乙狀結(jié)腸殘端。半雙吻合正好相反，吻合口遠(yuǎn)端直腸側(cè)一半是直腸側(cè)壁，另一半是直腸殘端。半端端吻合抵釘座的置入與部分直腸癌經(jīng)自然腔道標(biāo)本取出（natural orifice specimen extraction，NOSE）手術(shù)抵釘座的置入相似［8-9］，兩者均為乙狀結(jié)腸殘端側(cè)壁切開一小孔，置入抵釘座，切割閉合器連同乙狀結(jié)腸殘端及小孔一起關(guān)閉，抵釘座從側(cè)壁穿出固定。不同之處在于半端端吻合抵釘座從殘端吻合釘一端穿出，吻合重建時(shí)消除了近端一側(cè)的狗耳，相比較直腸癌NOSE 手術(shù)，半端端吻合有更低的吻合口漏發(fā)生率。

吻合口漏是直腸癌根治術(shù)的主要嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率為3%～20%不等［10-11］；出現(xiàn)吻合口漏的患者痊愈后由于直腸順應(yīng)性的下降，影響患者的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后［12-13］。影響吻合口漏的高危因素包括體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、吻合口距齒狀線的距離、新輔助放化療史、放化療后的時(shí)間間隔、術(shù)者吻合的經(jīng)驗(yàn)等［14-18］。半端端吻合是基于在直腸癌根治術(shù)中，考慮到近端腸壁先天性肥大、腫瘤原因?qū)е陆四c壁水腫，吻合時(shí)近端殘端被擠出環(huán)形吻合器釘區(qū)外而造成吻合口漏，為了預(yù)防吻合口漏而設(shè)計(jì)的一種新的吻合方式。當(dāng)腸壁水腫嚴(yán)重時(shí)，吻合后主刀醫(yī)生根據(jù)吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)大小決定是否行防性回腸造口，本研究10 例行半端端吻合的直腸癌患者中，僅1 例患者出現(xiàn)腸梗阻，梗阻原因主要是因?yàn)榛啬c造口輸出攀狹窄所致，與半端端重建無直接關(guān)系，后給予胃管插入造口引流，患者恢復(fù)排氣排便，術(shù)后第8 天正常出院，并未延長住院時(shí)間。

本研究也有些不足之處；第一，關(guān)于“半端端吻合”的使用尚無標(biāo)準(zhǔn)，如何正確選擇“半端端吻合”與“雙吻合術(shù)”尚未明確。當(dāng)近端腸壁水腫、肥厚到何種程度才使用“半端端吻合”重建，其吻合方式的選擇主要依賴于主刀醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。隨著半端端吻合結(jié)直腸重建數(shù)量的增多，可對肥厚、水腫的乙狀結(jié)腸殘端腸管直徑進(jìn)行測量，制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)乙狀結(jié)腸殘端腸管直徑達(dá)到某一界值時(shí)，使用半端端吻合重建。第二，“半端端吻合”從理論上可能會增加吻合口漏的潛在風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)進(jìn)行“半端端吻合”時(shí)，乙狀結(jié)腸殘端一側(cè)吻合釘與直腸殘端雙側(cè)吻合釘通過環(huán)形吻合器吻合，能形成三個“狗耳”，相比較直腸雙吻合的兩側(cè)“狗耳”，理論上增加了0.5 倍吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)。半端端吻合可以從實(shí)際術(shù)中情況出發(fā)，避免當(dāng)乙狀結(jié)腸殘端水腫、肥厚進(jìn)行雙吻合時(shí)導(dǎo)致殘端溢出造成的吻合口漏，其優(yōu)勢遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于理論上增加的吻合口漏風(fēng)險(xiǎn)。本研究所進(jìn)行的10 例半端端吻合的直腸癌患者中，未出現(xiàn)吻合口漏患者；通過門診隨訪的形式，10 例行“半端端吻合”的患者行肛門指診未發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄、吻合口漏，2 例行預(yù)防性回腸造口的患者擬術(shù)后3 個月行回腸造口還納術(shù)。本研究所納入病例較少，未來需要更大樣本的回顧性研究來證實(shí)其半端端吻合的安全性和可行性。