單囊型成釉細胞瘤根治性治療和保守性治療有效性及安全性的Meta分析

李樂 劉亞男 張俊 孫遠 謝彤 黃潔 楊均平

1清華大學醫(yī)院口腔科（北京 100084）；2首都醫(yī)科大學康復醫(yī)學院/中國康復研究中心/北京博愛醫(yī)院口腔科（北京 100068）

成釉細胞瘤（ameloblastoma）是上皮來源的具有局部侵襲性的良性腫瘤［1］。單囊型成釉細胞瘤（unicystic ameloblastoma，UA）是成釉細胞瘤的一種亞型，好發(fā)生于下頜磨牙區(qū)，沒有明確的性別傾向，多見于青年人，治療不夠徹底時復發(fā)率較高［2］。單囊型成釉細胞瘤以手術治療為主，分為根治性和保守性手術兩種方式。單囊型成釉細胞瘤經常選擇保守性手術，保守手術的方法包括腫物摘除術和刮除術，但是這些方法被認為與高復發(fā)率和二次手術相關。相對應的，根治性手術例如頜骨部分切除術被認為與低復發(fā)率相關但是常常需要擴大切除并組織重建［3］。曾有研究認為，相對于保守性手術來說，根治性手術治療成釉細胞瘤的復發(fā)率更低［4］，但該結論只能應用于實性型或多囊型成釉細胞瘤，關于單囊型成釉細胞瘤手術治療效果的系統(tǒng)性評價鮮有報道。

本研究的目的是應用系統(tǒng)性回顧和Meta 分析的方法評估近50年根治性手術和保守性手術治療單囊型成釉細胞瘤的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略搜索PubMed、荷蘭醫(yī)學文獻數據庫（EMbase）、Cochrane Central 數據庫、中國生物醫(yī)學文獻數據庫（CBM）等數據庫，搜集時限為建庫至2021年8月。英文檢索詞為ameloblastoma，unicystic ameloblastoma，radical therapy，conservative therapy，perioperative blood loss，operation time，recurrence。中文檢索詞為成釉細胞瘤、單囊型成釉細胞瘤、根治、保守治療、圍手術期出血、手術時間、復發(fā)。另外，還有一部分可納入的非電子文獻通過人工搜索納入研究。所有檢索均采取主題詞和自由詞相結合的方式進行，根據納入研究的參考文獻進行二次擴大檢索，以提高符合條件的文獻檢出率。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準首選國內外公開發(fā)表的隨機對照試驗（RCT），若無RCT 則納入隊列研究。研究對象：行擇期手術治療的單囊型成釉細胞瘤患者，性別、年齡、種族和國籍不限。該系統(tǒng)性回顧按照Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses（PRISMA）來實施。納入標準如下：（1）建庫至2021年公開發(fā)表的研究。（2）基于人群的研究。（3）包含兩種治療單囊型成釉細胞瘤的方法（根治性和保守性），并以復發(fā)率為觀察指標。（4）經過病理診斷為單囊型成釉細胞瘤。

1.2.2 排除標準（1）病例數＜5例。（2）非中、英文文獻。（3）同一研究中心或同一作者重復發(fā)表的文獻。（4）原始研究數據無法提取。

1.3 文獻篩選及數據提取由2 名研究者獨立篩選文章，如遇分歧，通過討論來解決。必要時，通過第三方解決。首先通過閱讀標題及摘要排除了并不關注治療和復發(fā)的研究。第二步，評估全文并排除不符合納入標準的研究。還排除了無法得到全文的、研究不完整的或者資料不清的研究［5］。

利用資料提取模式將每一個研究的資料從全文中提取出來，并做成Excel 表格：作者、出版日期、研究的國家和地區(qū)、腫瘤分型、組織病理學模式、治療方法、復發(fā)、和術后隨訪。當多個文章資料重復時，選取最廣泛的并最新的。大量的文章來源于相同的記錄。在那些不同的時間表或亞分組，不相重疊的資料納入研究。最主要的研究項目是單囊型成釉細胞瘤的復發(fā)率，主要比較的是采用根治性治療和保守性治療后復發(fā)率的比較。同時對兩種手術的圍手術期出血量及手術時間也進行了比較。

根治性治療包括：邊緣切除、分段切除、半上頜骨切除或半下頜骨切除、擴大邊緣切除以及全切除術。保守性治療包括：刮除術、剜除術、單純袋成形術或伴隨剜除術或刮除術。剜除術并應用卡洛氏液、刮除術+冷凍、減壓術，其它的治療或前面的幾種治療合并使用。

1.4 文獻質量評價應用病例系列研究質量評價檢查表（Quality Appraisal of Case Series Studies Checklist，QACSS）對文獻進行評價［6］，其中包括研究人群、組間對比及結果評價等12 項內容，達到50%以上質量較高。制作漏斗圖評價文獻的發(fā)表偏倚。

1.5 統(tǒng)計學方法采用RevMan5.4對提取的數據進行統(tǒng)計學分析。計數資料采用比數比（odds ratio，OR）為效應分析統(tǒng)計量。計量資料采用均數差（mean difference，MD）為效應分析統(tǒng)計量。計算各統(tǒng)計量95%CI，同時繪制森林圖。納入研究結果間的異質性通過I2檢驗進行分析，I2＜25%時無異質性，采用固定效應模型；當I2＞50%時，采用隨機效應模型［7］。繪制漏斗圖判斷發(fā)表偏倚。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果初步檢索納入電子文獻共772 篇，剔除其中重復的文獻200 篇。閱讀文章題目和摘要后排除511 篇，剩余的61 篇研究由2 名研究者獨立回顧以決定是否納入研究。分析了全文后，50 篇研究未達到納入標準而被剔除。篩選過程見圖1。11 篇文獻以隊列研究為主，總計485 例單囊型成釉細胞瘤的病例，來自8 個國家研究中的73 例復發(fā)病例納入研究中，并且進行了最終的回顧性研究和Meta 分析。最短隨訪時間3 個月，最長15年。見表1。

表1 基本信息表Tab.1 Basic information table

圖1 檢索流程圖Fig.1 Retrieval flow chart

2.2 文獻質量評價納入的11 篇文章中，1 個研究達到了QACSS 標準的50%［8］，2 個研究達到了51% ～60%［9-10］，4 個研究達到了61% ～70%［11-14］，4 個研究大于標準的70%［15-15］，可納入分析。見表2。

表2 納入研究的質量評價Tab.2 Quality assessment of individual study

2.3 偏倚評價對納入的11 項研究應用漏斗圖以圖表的形式分析研究的偏倚風險。大部分研究在漏斗圖中軸附近或對稱地分布在中軸兩邊，資料呈倒“V”型分布，說明本研究受發(fā)表偏倚影響小，結論可靠。見圖2。

圖2 單囊型成釉細胞瘤手術治療Meta 分析漏斗圖Fig.2 Funnel plot of the studies reporting the relative risk of the treatment

2.4 Meta 分析結果

2.4.1 術后復發(fā)結果11 個研究中的485 例單囊型成釉細胞瘤在應用了這兩種治療方式后報道了復發(fā)率，其中根治性手術126 例，4 例復發(fā)，復發(fā)率為3.17%；保守性手術359 例，69 例復發(fā)，復發(fā)率為19.22%。森林圖顯示了很低的異質性（P= 0.99，I2=0），故采用固定效應模型。通過比較兩種治療方法發(fā)現(xiàn)，單囊型成釉細胞瘤根治性手術的復發(fā)率更低（OR= 0.24，95%CI：0.11 ～0.52，P= 0.000 3），見圖3。

圖3 單囊型成釉細胞瘤復發(fā)率Meta 分析森林圖Fig.3 Forest plots of meta-analysis summarizing the recurrence of unicystic ameloblastoma

2.4.2 圍手術期出血量7篇研究報道了圍手術期出血量，其中2篇研究數據不詳，故最終納入5篇研究，283 例患者。組間存在明顯異質性（I2＞50%），故采用隨機效應模型。根治手術的圍手術期出血量明顯高于保守手術（P＜0.001），見圖4。

圖4 兩種術式治療單囊型成秞細胞瘤圍手術期出血量Meta 分析森林圖Fig.4 Forest plots of meta-analysis summarizing the perioperative blood loss of unicystic ameloblastoma.

2.4.3 手術時間10 篇研究報道了手術時間，其中5 篇研究數據不詳，故最終納入5 篇研究，200 例病人。組間存在明顯異質性（I2＞50%），故采用隨機效應模型。根治手術的手術時間明顯高于保守手術（P＜0.001），見圖5。

圖5 兩種術式治療單囊型成秞細胞瘤手術時間Meta 分析森林圖Fig.5 Forest plots of meta-analysis summarizing the operation time of unicystic ameloblastoma.

3 討論

盡管成釉細胞瘤被認為是良性腫瘤，但如果不能徹底切除的話，局部侵襲可導致高的復發(fā)率［19］。目前單囊型成釉細胞瘤仍以保守治療為主，如刮除術、剜除術、冰凍術等，而多囊型成釉細胞瘤以根治手術為主，并常常伴隨著組織重建［7］。

本研究中應用系統(tǒng)回顧和Meta 分析來評估根治治療和保守性治療單囊型成釉細胞瘤的復發(fā)率。對61 篇文獻進行了全文分析，其中11 個研究達到了要求并納入了最終的研究。所有納入的研究都未提及隨機化。只有少數的研究能達到QACSS 的標準。由于治療程序的異質性，操作技術的質量不同，資源的缺乏（時間、資金、患者數量）以及倫理方面的問題等所帶來的關于成釉細胞治療方面的困難導致了以上的問題。

本研究匯總了單囊型成釉細胞瘤的復發(fā)率發(fā)現(xiàn)根治性手術后復發(fā)率只有3.17%，而保守性治療后復發(fā)率高達19.22%。單囊型成釉細胞瘤根治性手術后復發(fā)風險更低。這些結果與ANTONOGLOU等［21］的系統(tǒng)性回顧研究是一致的。但在手術安全性方面，保守手術的出血量和手術時間相對于根治性手術都要更少。

盡管本研究結果傾向于根治性治療單囊型成釉細胞瘤，但是其他的因素如年齡、臨床表現(xiàn)等仍需要考慮進去，盡可能為患者選擇最佳的治療方案以防止過度醫(yī)療。對于兒童患者來說，要考慮更多的是在術后不能損害頜面部的發(fā)育，并且避免心理問題、功能損害、以及美學的影響等。在這些病例中，減壓術或剜除術+卡洛斯液可能是更好的選擇［12］。術后隨訪一個很重要的內容就是患者是否出現(xiàn)了并發(fā)癥。遺憾的是，由于缺乏包含并發(fā)癥信息的研究無法將這些問題在本次研究中展示出來。

本研究存在一些不足：（1）部分參數由于在研究中未報道或報道的不充分而無法納入研究，比如被納入研究的患者的生活條件。（2）無法評估能影響研究有效性的隨訪的時間是否足夠或隨訪是在哪個階段。（3）只有可回顧的研究能夠被納入及分析。盡管如此，本研究利用系統(tǒng)性回顧和Meta分析在單囊型成釉細胞瘤的治療和復發(fā)率方面仍然得出很有說服力的結論。