從線粒體自噬探討帕金森病中西醫(yī)微觀層次的結(jié)合點(diǎn)

文曉東，譚文瀾，劉 鈺，江 穎，曾 振，王春玲

(1. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011；2. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院， 廣西 南寧 530001)

帕金森病是一種常見的中老年人神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，臨床以靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢(shì)步態(tài)異常為主要特征。本病的藥物治療是個(gè)復(fù)雜的問題，迄今為止尚無根治藥物，復(fù)方左旋多巴仍是控制帕金森病運(yùn)動(dòng)癥狀的有效藥物，但幾乎所有的病例均需終身服藥，以控制癥狀，但長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥如療效減退、開-關(guān)現(xiàn)象、異動(dòng)癥等。近年來開展的中醫(yī)辨證治療為主體的治療帕金森病的臨床研究深化了中醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。雖然中醫(yī)藥治療在緩解癥狀方面不如西藥起效快，但在提高臨床療效、減低化學(xué)合成藥物的不良反應(yīng)、延長(zhǎng)患者的有效治療時(shí)間方面，充分顯示了中醫(yī)藥治療本病的潛力和優(yōu)越性。中西醫(yī)結(jié)合治療帕金森病可起到良好的協(xié)同作用，充分發(fā)揮兩者的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提高療效[1]。但是有關(guān)如何實(shí)現(xiàn)帕金森病與中醫(yī)辨病辨證在微觀層次的中西醫(yī)結(jié)合目前鮮見相關(guān)報(bào)道，本文從線粒體自噬出發(fā)，拋磚引玉，探討帕金森病與中醫(yī)辨病辨證在微觀層次的中西醫(yī)結(jié)合的切入點(diǎn)，旨在為中西醫(yī)結(jié)合治療帕金森病提供新的思路。

1 從肝臟論治帕金森病

帕金森病屬于中醫(yī)學(xué)“顫證”“震顫”“拘病”等范疇。目前從臨床表現(xiàn)上仍以震顫型與僵硬少動(dòng)型為主。以靜止性震顫為主要表現(xiàn)的歸于中醫(yī)“顫病”范疇，病之根雖在腎，但病之標(biāo)在肝。具體而言，其發(fā)病與肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)關(guān)系密切。《內(nèi)經(jīng)》病機(jī) 19 條中就有關(guān)于肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)引起的筋脈攣急證候的描述。如《素問·至真要大論》記載“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”[2]。若肝臟陰血虧損，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，動(dòng)風(fēng)傷筋，血絡(luò)筋脈失于濡養(yǎng)，筋急不柔則可誘發(fā)筋脈攣急、關(guān)節(jié)屈伸不利、搖動(dòng)震顫。又如“諸熱瞀瘈，皆屬于火”[2]，此為因火熱擾亂神明，引起肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)而致筋脈攣急者。明·孫一奎《醫(yī)旨緒余》曰：“顫振者，人病手足搖動(dòng)，如抖擻之狀，筋脈約束不住，而莫能任持，風(fēng)之象也?！盵3]風(fēng)由內(nèi)生，主要病機(jī)為肝旳功能失調(diào)，引起肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，臨床表現(xiàn)為肢體、頭部顫抖不已。震顫型為主的主要病位在肝腎，以肝腎精血虧虛、水不涵木、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)為主要病機(jī)，治療主要以滋補(bǔ)肝腎、熄風(fēng)止顫為主[4]。以肢體攣拘、僵硬少動(dòng)為主要表現(xiàn)的屬于中醫(yī)“拘病”范疇?！端貑枴ち?jié)臟象論》曰：“肝者，罷極之本，……其充在筋?！盵2]《素問·經(jīng)脈別論》曰：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋?！盵2]中醫(yī)認(rèn)為本病病位在筋，筋在臟合肝，指的是肢體運(yùn)動(dòng)的能量來源有賴于肝的藏血功能正常，肝藏血量充盈，調(diào)節(jié)血量功能正常，才能濡養(yǎng)筋脈，筋脈伸縮自如。病理情況下若肝血不足、筋脈失濡，則出現(xiàn)筋脈攣拘、僵硬少動(dòng)、動(dòng)作遲緩等。我們認(rèn)為僵硬少動(dòng)型為主的主要病位仍在肝腎，主要中醫(yī)病機(jī)是肝腎精血不足，血不濡筋，筋脈失養(yǎng)，治療主要以滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)血濡筋為主[5]。

帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥狀包括抑郁癥、睡眠障礙、認(rèn)知功能損害、疼痛、便秘、直立性低血壓、疲乏無力等，已經(jīng)成為影響患者生活質(zhì)量的重要因素。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，喜條達(dá)而惡抑郁，肝體陰而用陽，肝的疏泄功能正常則氣機(jī)調(diào)暢，人體氣血平和，情志舒暢。因此，肝臟疏泄不及，氣機(jī)不暢，則情志抑郁。氣郁化火，心肝火旺，或陰血虧虛，心陰不足，心神受擾，則睡眠障礙；陰虛失潤(rùn)，腸道津枯而大便秘結(jié)。肝郁日久，將會(huì)出現(xiàn)氣血虧虛、血滯為瘀，血虛失養(yǎng),瘀血阻滯，可出現(xiàn)肢體疼痛[6]。病程遷延日久，肝腎虧虛、氣血不足等本虛之象突出,腦髓空虛，發(fā)為癡呆。此外，“肝為五臟之賊”，以肝為首要臟腑論治非運(yùn)動(dòng)癥狀，頗有執(zhí)簡(jiǎn)馭繁之意。

2 中西醫(yī)肝臟觀的異同點(diǎn)及線粒體功能為兩者融匯貫通的紐帶橋梁

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝屬五臟之一，位于肋部，其主要生理功能是藏血，主疏泄，主筋，其華在爪，開竅于目，與膽相表里。西醫(yī)的“肝”明確是位于上腹部的一個(gè)獨(dú)立器官，具有代謝以及分泌、排泄、解毒等方面的功能。中醫(yī)的“肝”則是一個(gè)系統(tǒng)，除了指與西醫(yī)相同的肝以外，還包括膽、與肝相關(guān)的經(jīng)絡(luò)。中醫(yī)“肝”的生理、病理涵蓋面也大于西醫(yī)的“肝”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝臟是人體內(nèi)重要的代謝和解毒器官，主要功能是分泌膽汁、儲(chǔ)藏糖原，調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物的新陳代謝等，承擔(dān)著維持生命的重要功能。每個(gè)肝細(xì)胞內(nèi)有1 000～2 000個(gè)線粒體，散布于細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，肝細(xì)胞的各項(xiàng)生命活動(dòng)都是以線粒體功能為基礎(chǔ)，它參與肝細(xì)胞內(nèi)能量合成代謝、電解質(zhì)穩(wěn)態(tài)平衡的調(diào)控、離子跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)、氧自由基生成、細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和細(xì)胞凋亡等一系列的細(xì)胞生理活動(dòng)。

基于中西醫(yī)肝臟認(rèn)識(shí)的異同點(diǎn)，如何實(shí)現(xiàn)衷中參西，如何在微觀層次實(shí)現(xiàn)中西醫(yī)真正意義的結(jié)合，是我們每一位中西醫(yī)結(jié)合同仁需要努力思考的問題。筆者揣測(cè)，線粒體功能為中西醫(yī)肝臟觀融匯貫通的紐帶橋梁。在帕金森病(顫證)的中醫(yī)病因病機(jī)中，肝為首要臟腑，其病位在筋，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)存在某些共同點(diǎn)：一是本病病位在腦，中腦黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元大量變性丟失導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)障礙癥狀。腦是人體最重要的器官，葡萄糖和氧耗量占全身供給量的20%～25%，而線粒體是生物的能量供給站，腦組織中線粒體分布的數(shù)量相對(duì)較多。二是本病屬于運(yùn)動(dòng)障礙疾病，運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)需要大量能量供給，因而線粒體分布廣泛。因此，線粒體功能可能是中醫(yī)與西醫(yī)對(duì)帕金森病(顫證)現(xiàn)代意義上溝通和尋找的共同語言。

3 線粒體自噬與帕金森病

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，線粒體功能損害及其引發(fā)的細(xì)胞氧化應(yīng)激損傷在帕金森病發(fā)生發(fā)展中起著關(guān)鍵作用。因此，將線粒體作為藥物治療靶點(diǎn)，糾正線粒體功能障礙，逆轉(zhuǎn)由此產(chǎn)生的神經(jīng)細(xì)胞氧化應(yīng)激損傷成為防治帕金森病的重要策略， 也是當(dāng)前研究和開發(fā)防治帕金森病藥物的熱點(diǎn)之一。

近年研究表明，帕金森病患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)線粒體發(fā)生形態(tài)改變和功能缺失(如線粒體復(fù)合體Ⅰ活性降低)[7]。同時(shí)，帕金森病動(dòng)物模型的神經(jīng)元存在大量增大和水腫的線粒體，表明帕金森病的發(fā)病與線粒體的功能異常以及清除失敗有關(guān)[8]。異常積聚的陳舊線粒體能夠引起氧化應(yīng)激和毒物負(fù)擔(dān)的增加，進(jìn)而造成多巴胺能神經(jīng)元的死亡，并最終導(dǎo)致帕金森病的發(fā)生[9]。

自噬是真核細(xì)胞通過溶酶體對(duì)其自身結(jié)構(gòu)進(jìn)行降解的關(guān)鍵生物學(xué)過程，參與細(xì)胞的存活和死亡、代謝與老化等過程，維持細(xì)胞的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，因此對(duì)于細(xì)胞正常功能的維持具有重要的作用。當(dāng)細(xì)胞感受到上游自噬信號(hào)，細(xì)胞就在胞漿內(nèi)形成一膜狀結(jié)構(gòu)，并不斷擴(kuò)張，逐漸形成新月形脂質(zhì)雙層結(jié)構(gòu)的自噬泡；自噬泡不斷延伸，并將其周圍的細(xì)胞器如內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、線粒體等物質(zhì)成分包裹在內(nèi)，形成環(huán)狀雙層膜結(jié)構(gòu)的自噬體；自噬體隨后與溶酶體結(jié)合成自噬溶酶體，溶酶體酶隨之將包裹的內(nèi)容物降解，產(chǎn)生氨基酸、脂肪酸等，供細(xì)胞利用，并將殘?jiān)懦黾?xì)胞外。在此過程中，自噬泡和自噬體是產(chǎn)生自噬的形態(tài)標(biāo)志；同時(shí)，胞漿內(nèi)微管相關(guān)蛋白1輕鏈3(microtubule-associated protein 1 light chain 3,LC3)經(jīng)酶解形成胞漿型LC3-Ⅰ，然后轉(zhuǎn)變?yōu)槟ば蚅C3-Ⅱ，定位于自噬體膜上，成為自噬的生化標(biāo)志。目前研究證實(shí)，自噬受Ⅰ型PI3K/Akt/mTOR(mammalian target of rapamycin，mTOR)信號(hào)途徑所抑制，而被Ⅲ型PI3K信號(hào)通路所激活[10]。此外，AMPK信號(hào)通路也能正向調(diào)控自噬。經(jīng)上游PI3K/Akt活化的mTOR能夠磷酸化ULK1(ATG1同源類似物)的Ser757位點(diǎn)，并破壞AMPK與ULK1之間聯(lián)系，抑制自噬信號(hào)；相反，在能量不足情況下，AMPK作用于ULK1，導(dǎo)致ULK1多個(gè)位點(diǎn)磷酸化，包括Ser317和Ser777，促進(jìn)細(xì)胞自噬[11]。

線粒體自噬是一種選擇性清除受損或多余線粒體的自噬現(xiàn)象。通過線粒體自噬，受損的線粒體得以降解，以此維持細(xì)胞內(nèi)線粒體穩(wěn)態(tài)的平衡[12-13]，在改善細(xì)胞氧化應(yīng)激和維持自身穩(wěn)態(tài)中發(fā)揮重要作用。對(duì)于腦內(nèi)能量要求比較高的神經(jīng)元細(xì)胞來說，多種遺傳與環(huán)境因素導(dǎo)致的線粒體自噬缺陷可以導(dǎo)致陳舊線粒體堆積，受損的線粒體活性氧(reactive oxygen species，ROS)生成增多，細(xì)胞內(nèi)氧化應(yīng)激加劇，造成神經(jīng)元細(xì)胞的死亡[14]，進(jìn)而導(dǎo)致包括帕金森病在內(nèi)的神經(jīng)退行性疾病的發(fā)生。已知多種帕金森病相關(guān)基因編碼的蛋白如PINK1、PARKIN、α-突觸核蛋白、DJ-1、LRRK2參與線粒體自噬的調(diào)節(jié)[15]，這些蛋白相互聯(lián)系，協(xié)同參與線粒體自噬的調(diào)節(jié)。編碼上述蛋白的基因發(fā)生突變將導(dǎo)致線粒體自噬功能失調(diào)，是造成帕金森病神經(jīng)變性的重要機(jī)制[16]。此外，環(huán)境毒物如 1-甲基-4-苯基-1，2，3，6-四氫吡啶(MPTP)、6-OHDA以及魚藤酮、百草枯、錳等通過血腦屏障聚集于富含線粒體的神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)突觸中，使線粒體受到損傷，線粒體膜電位降低，線粒體自噬缺陷，陳舊線粒體堆積，受損的線粒體ROS生成增多，細(xì)胞內(nèi)氧化應(yīng)激加劇，進(jìn)而引起細(xì)胞通路異常甚至嚴(yán)重病變，造成多巴胺能神經(jīng)元大量缺失，導(dǎo)致神經(jīng)退行性疾病如帕金森病、阿爾茨海默病等[17]。

4 基于調(diào)控線粒體自噬探討斂肝熄風(fēng)養(yǎng)血濡筋法的藥效及作用機(jī)制

帕金森病在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)體系上稱之為“顫證”。顫證以六經(jīng)辨證而言，病在厥陰。顫證的病機(jī)涉及肝氣、肝血；肝為風(fēng)木之臟，主疏泄，疏泄太過，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，則發(fā)為顫??；肝主藏血，濡養(yǎng)筋脈，厥陰臟虛，筋失濡養(yǎng)，則筋脈拘急，發(fā)為拘病。故顫證的這兩大主癥均符合厥陰病的主要病機(jī)，臟氣虧虛，不能主持，寒熱相激，陰陽相蕩而風(fēng)起顫動(dòng)也。可見，厥陰臟虛、肝臟功能失調(diào)貫穿于顫證發(fā)病的全過程，是顫證病變過程中的重要病理生理學(xué)機(jī)制。因此，斂肝熄風(fēng)、養(yǎng)血濡筋法是治療顫證的關(guān)鍵治則，并且要貫穿于顫證治療的始終[18]。斂肝熄風(fēng)止顫方(原名：帕病 2 號(hào)科研方)源自《傷寒論》厥陰病主方烏梅丸，由烏梅、龜板、何首烏、熟地黃、天麻、白芍、當(dāng)歸、川芎、葛根、人參、黃連、附子、石菖蒲共 13 味中藥組成，為臨床治療帕金森病(顫證)的經(jīng)驗(yàn)方。臨床研究發(fā)現(xiàn)其對(duì)于帕金森病(顫證)有確切療效，可明顯改善早期帕金森病(顫證)患者的生活質(zhì)量，并能有效改善帕金森病(顫證)患者的運(yùn)動(dòng)功能[19-20]。

筆者項(xiàng)目組近年來一直從事斂肝熄風(fēng)止顫方治療帕金森病的機(jī)制研究，顯示斂肝熄風(fēng)止顫方對(duì)帕金森病模型動(dòng)物具有明顯的神經(jīng)保護(hù)作用，可明顯改善帕金森病模型大鼠的旋轉(zhuǎn)行為，提高其抗氧化能力和清除自由基的能力，能抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡，增加黑質(zhì)內(nèi)TH的表達(dá)，并且可通過調(diào)節(jié) Bcl-2/Bax表達(dá)數(shù)量而起到保護(hù)黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元的作用[21-22]。因此筆者推測(cè)，斂肝熄風(fēng)止顫方可能是通過調(diào)節(jié)線粒體自噬，調(diào)控線粒體穩(wěn)態(tài)失衡改善腦神經(jīng)元功能來治療帕金森病。

5 小 結(jié)

中西醫(yī)結(jié)合并非治療同一疾病的單純中藥+西藥，中西醫(yī)在真正意義上結(jié)合需要不斷地尋找共同語言來進(jìn)行溝通，尋找和建立共同語言是中西醫(yī)結(jié)合基礎(chǔ)理論的基石，中西醫(yī)結(jié)合的終極目標(biāo)是綜合統(tǒng)一中西醫(yī)藥學(xué)知識(shí)，創(chuàng)立新醫(yī)藥學(xué)[23]。

筆者長(zhǎng)期從事帕金森病(顫證)的中西醫(yī)結(jié)合防治研究，在多年的臨床工作中，總結(jié)前人及當(dāng)代醫(yī)學(xué)工作者治療帕金森病(顫證)的經(jīng)驗(yàn)，獨(dú)辟蹊徑，提出“從肝論治帕金森病”的論點(diǎn)，并結(jié)合中西醫(yī)肝臟觀的異同點(diǎn)，提出線粒體功能作為中西醫(yī)結(jié)合的紐帶橋梁，結(jié)合筆者課題組的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究，采用“以方測(cè)證”的方法，從線粒體自噬角度詮釋斂肝熄風(fēng)養(yǎng)血濡筋法的藥效及作用機(jī)制，探討在微觀層次上實(shí)現(xiàn)帕金森病中西醫(yī)結(jié)合的切入點(diǎn)。只有使現(xiàn)代中、西醫(yī)學(xué)對(duì)帕金森病(顫證)的病因病機(jī)在微觀層次上找到兩者的共同語言進(jìn)行溝通，這樣才能使中西醫(yī)結(jié)合防治帕金森病(顫證)在真正意義上得到實(shí)現(xiàn)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。