韓祖成教授運用石菖蒲-遠志藥對治療癡呆括要與發(fā)揮

王 淵，韓祖成

(1. 陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712046；2. 陜西省中醫(yī)醫(yī)院腦病醫(yī)院，陜西 西安 710003)

癡呆是由于髓減腦消或痰瘀痹阻腦絡(luò)導致人體神機失用，是一種以呆傻愚笨、智能低下、健忘為主要臨床表現(xiàn)的神志異常疾病，輕者表現(xiàn)為神情淡漠，沉默寡言，健忘遲鈍；重者可終日不語，言辭顛倒，行為失常。癡呆相當于西醫(yī)學中的阿爾茨海默癥、血管性癡呆、腦葉萎縮癥等疾病[1]。癡呆是常見的腦病科疾病，近幾年來隨著我國人口老齡化現(xiàn)象日益嚴重，癡呆患者的數(shù)量正在逐年增高。癡呆不僅嚴重影響患者的生活能力和生存質(zhì)量，還會給整個社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔，積極防治癡呆已成為當務(wù)之急。由于目前癡呆的發(fā)病機制尚不明確，臨床上也缺乏確切治療癡呆的特效藥物，主要通過中西醫(yī)結(jié)合治療，其中西醫(yī)主要通過營養(yǎng)腦神經(jīng)，提高膽堿功能來改善癡呆癥狀；中醫(yī)藥主要以補腎健腦，祛痰開竅為主，不僅可以很好的彌補單純西藥治療的不足，還能提高臨床治療效果[1]。

韓祖成教授(以下簡稱“韓教授”)是國家中醫(yī)藥管理局第六批老中醫(yī)專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，同時也是第二屆陜西省名中醫(yī)，從事臨床工作近40年，臨床運用“石菖蒲-遠志”藥對治療癡呆經(jīng)驗豐富。筆者有幸侍診左右，特將韓教授運用該藥對治療癡呆的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 “石菖蒲-遠志”藥對治療癡呆的傳承起源

藥對的使用最早可以追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》。藥對是在中藥學“七情和合”理論指導下，運用兩味藥效相互依賴，毒性相互制約，聯(lián)用可以增強療效的組方治療疾病，是方劑學中最基本的中藥配伍方式。韓教授運用“石菖蒲-遠志”治療癡呆的思路來源于金元時期的《丹溪心法》。經(jīng)統(tǒng)計《丹溪心法》中運用石菖蒲26次，遠志28次，兩藥作為藥對出現(xiàn)共11次，共涉及10首方劑，書中廣泛將該藥對用于治療因虛導致的健忘、驚悸、恍惚多忘等疾病[2]。朱丹溪在《丹溪心法·痰十三》中指出“百病中多有兼痰者”、“痰在膈間，使人癲狂，或健忘”。可見朱丹溪認為癡呆的病因是由于機體內(nèi)虛，無力運化水濕，引起津液凝聚成痰，痰濁痹阻清竅成病?！笆牌?遠志”作為藥對既能補正氣又可以祛痰氣，和癡呆“因虛致痰”的病機相契合，故運用該藥對充分體現(xiàn)了中醫(yī)“化痰開竅法”治療癡呆的理論。有學者通過廣泛收集治療癡呆的復(fù)方，經(jīng)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)“石菖蒲-遠志”是治療癡呆的基本組方結(jié)構(gòu)，并且是出現(xiàn)頻率最高的一組對藥[3]。可見運用“石菖蒲-遠志”作為藥對論治諸如癡呆一類的老年退行性疾病多能收到理想效果。

2 癡呆的基本病機分析

韓教授認為腦由精氣化生而成，其性純正無邪，全賴氣血滋養(yǎng)使精髓充實才能正常發(fā)揮“元神之府”的功能。老年人素體肝腎虧損、腦髓失充、氣血虧虛、清竅失養(yǎng)是導致癡呆的主要原因，并且由于機體正氣虧虛，運化水濕無力，產(chǎn)生的痰濁亦可阻塞清竅，導致神機失用。所以，韓教授提出癡呆的基本病機是氣血虧虛為本，痰濁蒙竅為標。治療應(yīng)以“補虛泄實”為原則，即補益氣血填髓治其本，化痰開竅醒神治其標。

2.1氣血虧虛是癡呆病機之本 韓教授認為癡呆病位雖然在腦，但是腦功能失常又與心、肝、脾、腎等臟腑功能紊亂有關(guān)，其中與腎的功能失調(diào)關(guān)系最為密切[4]。清代王清任《醫(yī)林改錯·腦髓說》指出：“小兒無記性者，腦髓未滿；高年無記性者，腦髓漸空?！笨梢娔X髓不充就會導致神機失用，引起記憶功能衰退，形成癡呆之病。韓教授認為腦是元神之府，神機之用，而腎主骨生髓，腦髓由腎精化生而來，如果患者素體肝腎虧虛，腎精虧損，化髓無力導致髓?？仗?，或是素體年邁久病，氣血難以化生，化源不足可等均可以導致神明失養(yǎng)，產(chǎn)生諸如呆滯健忘的癥狀；神機失控可產(chǎn)生迷惑愚鈍、動作笨拙、反應(yīng)遲緩等癥狀；髓?？仗撌剐臒o所慮，神無所依，可出現(xiàn)記憶力減退、注意力無法集中等癥狀。

綜上所述，韓教授認為本病具有發(fā)病緩慢，病程持續(xù)時間長的特點，以虛證多見，部分病例也可表現(xiàn)為本虛標實證或虛實夾雜證?！疤摗币彩菍е掳V呆的主要原因，是癡呆的病機之本。其中尤其以肝腎虧損導致氣血兩虛為主，長期氣血虧虛導致腦竅失養(yǎng)，陰精虧損引起髓減腦消是癡呆發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。針對虛證不外乎采取“虛則補之”的原則，可以通過扶正補虛使化源漸滋，腦竅得養(yǎng)，但也不能滋膩太過，以免助生痰邪，加重癥狀。

2.2痰濁蒙竅是癡呆病機之標 韓教授在臨床治療癡呆患者時發(fā)現(xiàn)，癡呆患者多伴有面色晦暗無華，胸悶氣短，喉中時有痰鳴，即使辨證為虛證的患者，也可見舌苔白膩或黃膩。正如《景岳全書·雜證謨》中說“痰蒙心竅，則遇事多忘”。由此可見，脾腎虧虛無力化痰，痰濁會積聚于胸中，困阻于心，使心神失明，癡呆諸癥從生，并且痰濁可以伴隨癡呆發(fā)病始終，若痰濁困遏中焦斡旋之氣，清陽不升，濁氣上犯可見面色晦暗無華；氣機升降失常可見胸悶氣短；氣隨痰升可見喉中痰鳴。所以，韓教授在治療癡呆時，在補虛治本的同時，重視化痰開竅以治標，以求養(yǎng)正氣以助健腦，去痰濁以蕩滌干擾神機之濁邪，故需要在健腦開竅的藥物中搭配化濕豁痰之品，達到標本同治的目的。

3 石菖蒲-遠志藥對治療癡呆的機制

石菖蒲性溫，味辛、苦，歸心、胃經(jīng)，具有開竅豁痰，醒神益智，化濕和胃的功效。石菖蒲首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》：“主風寒濕痹，咳逆上氣，開心孔，補五臟，通九竅，明耳目，出音聲。”現(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)：石菖蒲中含有以α，β及γ-細辛醚為主要成分的揮發(fā)油類，可以起到改善學習記憶和抗腦損傷的作用，是治療癡呆的常用中藥[5]。針對神經(jīng)系統(tǒng)，石菖蒲具有調(diào)節(jié)細胞基因表達、抑制神經(jīng)細胞凋亡、保護腦神經(jīng)以及改善中樞神經(jīng)遞質(zhì)代謝的作用，對于癡呆等退行性病變，可以通過抗自由基氧化，保護神經(jīng)元和抑制腦細胞凋亡等作用促進機體恢復(fù)認知功能[6]。《醫(yī)學心悟》中記載的安神定志丸把石菖蒲和茯苓、遠志、龍骨等藥合用治療健忘癥；《濟生方》中記載的滌痰湯把石菖蒲和半夏、陳皮等藥合用，以求滌痰開竅之功，用于治療中風。韓教授認為石菖蒲的功效可以一分為二來理解，一種是藥效入心經(jīng)，可以開心竅，具有醒神益智之功，用以治療因虛導致的健忘失眠、耳鳴耳聾、心悸怔忡等疾??；另一種是藥效入胃經(jīng)，可以醒脾和胃化濕，擅長治療痰濕穢濁之邪蒙蔽清竅導致的神志昏亂，如痰迷心竅導致的中風、舌強不能語、痰熱導致的癲癇抽搐等疾病。綜合來看，針對癡呆氣血虧虛為本，痰濁蒙竅為標的病機，石菖蒲既具有補益之功，又有祛邪之效。

遠志性溫，味辛、苦，歸心、腎、肺經(jīng)，具有安神益智、交通心腎、祛痰、消腫的功效。遠志首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》“益智慧，耳目聰明，不忘，強志倍力”，被書中列為上品，視為養(yǎng)命之要藥?，F(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)：遠志中富含皂苷類、黃酮類和多糖類等成分[7]，具有抗癡呆和腦保護、抗炎、鎮(zhèn)靜、抗焦慮、和抗驚厥的功效[8]。遠志水煎劑有抗氧化、抗衰老的作用；遠志水浸膏對腦有保護作用[9]。針對海馬和大腦皮質(zhì)，遠志皂苷可以通過改善膽堿能系統(tǒng)功能、抗氧自由基氧化損傷、減少β淀粉樣蛋白42(Aβ42)表達和提高可溶性淀粉樣前體蛋白α(sAPPα)含量等作用改善認知功能，并且具有抗氧化應(yīng)激損傷和抗衰老的功效[10-11]?！度驑O-病證方論》中記載的遠志丸就把遠志和茯神、朱砂等安神藥合用，以求交通心腎治療健忘癥。韓教授認為遠志不僅能寧心氣而寧心安神，益腎氣而強志不忘，是交通心腎、安神益智強識的良藥，又能入肺經(jīng)祛痰止咳，疏通氣血而消腫，具有補而不滯、疏而不損的特性。

石菖蒲是開竅藥，遠志是安神藥，兩藥合用不僅能醒神益智，還能豁痰開竅，是中醫(yī)常用的益智藥對，常用于治療健忘癥。如《千金要方》中的開心散和《證治準繩》中的不忘散都把石菖蒲和遠志作為藥對，配合人參、茯苓等藥起到開竅醒腦、益智安神的功效，專門用于治療健忘癥?，F(xiàn)代研究表明：石菖蒲-遠志作為對藥，其有效成分主要通過磷脂酰肌醇3-激酶(PI3K-Akt)信號通路、ErbB信號通路和雌激素信號通路等發(fā)揮作用[12]，其改善記憶力的作用可能與兩藥抗氧自由基氧化、改善膽堿能系統(tǒng)、降低Tau蛋白過度磷酸化、改善細胞凋亡率、消除炎性因子、調(diào)節(jié)突觸可塑性等藥理機制有關(guān)[13]。韓教授認為石菖蒲-遠志單用雖然對癡呆都有一定的治療效果，但是兩藥作為藥對可以相使為用，相比于單藥功效，配伍后不僅增強了治療癡呆效果，起到了協(xié)同增效的作用，還具有單用不具有的多成分、多靶點、多途徑的治療特點。兩藥合用既能醒神益智、交通心腎，還能化濕和胃、豁痰開竅，正好契合癡呆以氣血虧虛為本，痰濁蒙竅為標的基本病機，所以臨床把兩藥作為藥對治療癡呆可以收到理想的治療效果。

4 石菖蒲-遠志藥對應(yīng)用原則

韓教授臨床應(yīng)用石菖蒲-遠志作為對藥治療癡呆時，在劑型、劑量和炮制方面都有一定的要求。首先韓教授經(jīng)常在辨證論治的基礎(chǔ)上，或針對患者病機用石菖蒲-遠志藥對作為君藥隨證組方，或在主方的基礎(chǔ)上隨證加入藥對和其他藥物合煎即可。其次，兩藥常用的劑量都是9 g，并且兩藥比例一般為1∶1。最后，古代文獻中記載石菖蒲以“一寸九節(jié)者良”，把石菖蒲又稱九節(jié)菖蒲，并且臨床常兩者混用，但是現(xiàn)代研究證明九節(jié)菖蒲有一定的毒性，并且開竅力度過強[14]。韓教授認為癡呆患者多為年老體衰之人，不宜長期使用九節(jié)菖蒲，故用藥時需注意用石菖蒲而非九節(jié)菖蒲。針對遠志的炮制，古代認為遠志需要“去心”，據(jù)記載如果服用“不去心”的遠志會產(chǎn)生心煩、胸悶等不良反應(yīng)，但韓教授在臨床使用遠志發(fā)現(xiàn)全遠志和“去心”遠志在療效上并無太大差別，使用全遠志也沒有出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，并且現(xiàn)代研究證明遠志去不去心并不會影響療效，并且可以節(jié)省大量人力和物力，并且節(jié)約藥材[15]，所以韓教授在使用遠志時并不要求去心。

5 結(jié) 語

韓祖成教授基于對癡呆病機的理解，以及對石菖蒲-遠志藥對配伍機制的深刻認識，運用石菖蒲-遠志藥對治療癡呆取得了理想的治療效果，并且在臨床實踐中總結(jié)了該藥對的劑型、常用劑量和炮制要求，韓教授的治療經(jīng)驗為癡呆的論治提供了新的思路和方法。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。