李海松教授從瘀論治陽痿經(jīng)驗*

鮑丙豪 ，王繼升 ，王彬 ，代恒恒 ，鄧省 ，馮雋龍 ，李海松

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700）

男性勃起功能障礙（俗稱陽痿，ED），中醫(yī)又稱之為“不起”“陰痿”“陰器不用”“陽不舉”“筋痿”等[1]。作為最常見的男性性功能障礙，ED的出現(xiàn)給兩性伴侶之間和諧穩(wěn)定的關(guān)系帶來了挑戰(zhàn)。有調(diào)查顯示山東省男性ED的患病率約為25.8%，中老年人群患病率相較于年輕群體較高，40歲及以上人群的患病率為33.83%，60歲以上男性患病率更高[2]。傳統(tǒng)中醫(yī)認為陽痿主要病機為腎虛，并可兼有他證，故治療上多從補腎壯陽為主，兼以疏肝解郁、行氣活血。

李海松教授經(jīng)過多年臨床發(fā)現(xiàn)對于陽痿患者施以“活血化瘀、通絡(luò)息風(fēng)”之法常獲良效，認為當(dāng)今社會環(huán)境下，男性陽痿之核心病機應(yīng)為“血瘀”，治療應(yīng)“從瘀、從絡(luò)”論治[3]。

1 中風(fēng)與陰莖中風(fēng)之異同

對于中風(fēng)的認識中醫(yī)經(jīng)歷了一個較為漫長的過程。中風(fēng)的主要病因病機為氣血逆亂，遂生風(fēng)火痰瘀，致使腦脈瘀阻，表現(xiàn)在外則為突然昏倒、不省人事、口眼歪斜、半身不遂、言語不利、身體偏癱等，是目前臨床上的一種常見病和多發(fā)病，又因其具起病急驟、癥狀變化多端等特點，如風(fēng)“善行數(shù)變”，故稱之為“中風(fēng)”[4-5]。而陽痿，古人對其癥狀特點總結(jié)為“痿而不舉”“舉而不堅”“堅而不久”。從癥狀來看，兩者都會出現(xiàn)機體局部的“痿廢不用”。

發(fā)病人群方面，中風(fēng)多見于中老年人群，且其患病率呈現(xiàn)隨年齡增長而升高的特點[6]，這與陽痿的發(fā)病情況具有相似性，研究表明陽痿的發(fā)病率亦與年齡呈正相關(guān)[2]。

從中醫(yī)證型角度而言，中風(fēng)病的眾多證型中與“血瘀”相關(guān)的中醫(yī)證型最為普遍[7-8]。而李海松教授認為對于陽痿來說，因濕熱、肝郁、腎虛、脾虛等因素均可導(dǎo)致陰莖局部氣血運行不暢，又或瘀血阻于陰莖絡(luò)脈，使得陰莖無法得到充分濡養(yǎng)，房事時無法興奮而起，最終導(dǎo)致陽痿產(chǎn)生，因此，血瘀既是其病理產(chǎn)物又是其病理因素，血瘀可以視為陽痿之終極病機，且貫穿疾病始終[9]。

在此基礎(chǔ)上，李海松教授結(jié)合自身臨床經(jīng)驗，提出陽痿的“陰莖中風(fēng)”觀點，治療上則強調(diào)血瘀在本病發(fā)生發(fā)展過程中的重要性，中醫(yī)辨證論治應(yīng)以“活血化瘀、通絡(luò)息風(fēng)”為基本大法。

2 血瘀與陽痿病機關(guān)聯(lián)

中醫(yī)認為陽痿雖可能由其他原因?qū)е?，但是總歸以“腎虛”為主，如《諸病源候論》里提到：“勞傷于腎，腎虛不能榮于陰器，故痿弱也?！闭J為陰莖主要依賴腎精的濡養(yǎng)，而腎虛必然導(dǎo)致陰莖失養(yǎng)，房事時則會痿軟不用。而明代醫(yī)家張景岳更是在其《景岳全書》中提出陽痿的“命門火衰論”，雖不否認實證導(dǎo)致的陽痿，但認為是“僅有之耳”。所以“腎虛論”在陽痿的傳統(tǒng)認知與治療中占據(jù)了主要地位。

但隨著社會的發(fā)展，時人與古人在起居飲食等生活方式上已是大不相同。從臨床實際出發(fā)，筆者發(fā)現(xiàn)臨床中“腎虛”在陽痿患者中已不再占據(jù)主導(dǎo)地位，對于陽痿的診治已經(jīng)從以往“腎虛論治”轉(zhuǎn)向“從瘀論治”“從絡(luò)論治”等方向。而傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)對于ED的認識雖以“腎虛”為主，但亦有醫(yī)家認識到若氣血運行不暢、瘀血阻于絡(luò)脈，則可病發(fā)陽痿，如《證治概要》提到：“陰莖以筋為體……若氣血運行障礙，則陰莖血少而難充……”在此基礎(chǔ)上，李海松教授認為ED病位雖在腎，但與肝心脾等臟器密切相關(guān)，肝郁和腎虛可視為本病的基本病機，而血瘀為其核心病機。肝郁、腎虛、脾虛等均可導(dǎo)致血瘀，最終導(dǎo)致男性勃起功能障礙的產(chǎn)生[10]。

2.1 因瘀致痿 陰莖以氣血為用，氣血暢則勃起堅。李海松教授認為對于ED來說瘀血阻絡(luò)是根本，由于瘀血導(dǎo)致陰莖局部的氣血運行不暢，出現(xiàn)氣滯血瘀，瘀久化熱生風(fēng)，陰莖的正常生理功能不能得到保障，故而產(chǎn)生陽痿。基于此，李海松教授提出了“陰莖中風(fēng)”觀點，認為陽痿多是在血瘀、腎虛、肝郁、脾虛、濕熱等各種病理因素的共同作用下，陰莖局部血行不暢，宗筋失于濡養(yǎng)，正常生理功能不能發(fā)揮導(dǎo)致的。同時氣血瘀滯不僅阻礙了新血的生成，同時影響了陰莖的絡(luò)脈系統(tǒng)，使得絡(luò)脈瘀阻程度進一步加重，產(chǎn)生絡(luò)風(fēng)內(nèi)動，表現(xiàn)在外則為行房事時陰莖無法維持正常勃起狀態(tài)，時好時壞[10]。

2.2 肝郁致瘀 肝主筋，且肝經(jīng)環(huán)繞陰器，又而陰莖為宗筋所屬，故此，中醫(yī)認為陰莖功能的好壞與肝臟功能是否正常密切相關(guān)，如《類經(jīng)藏象類》云：“肝為陰中之陽，其脈繞陰器，強則好色，虛則妒陰，時憎女子?！?/p>

李海松教授認為肝郁作為ED的病理特點，肝郁生風(fēng)多見于年輕人[11]。首先年輕人的精力、體力相較于中老年人更旺盛很少會出現(xiàn)腎虛的情況；其次在當(dāng)今快節(jié)奏的社會環(huán)境下，年輕人往往承受著更大的社會壓力，肝氣郁結(jié)的情況更容易產(chǎn)生。從五臟功能來看，肝藏血主疏泄，肝氣調(diào)達則血液運行舒暢，陰莖便能得到充分濡養(yǎng)在行房事時便能勃起堅久有力；反之，肝氣郁結(jié)則血行不暢，氣滯則血瘀，陰莖未能得到血液充分濡養(yǎng)，對外則表現(xiàn)為行房事時陰莖勃起不堅或者不持久，甚至完全無法勃起，出現(xiàn)時好時壞的癥狀，即為“中風(fēng)”之癥。

2.3 腎虛致瘀 王清任在其《醫(yī)林改錯》中指出：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀?！边@里的元氣便是指腎氣，為腎精所化。而腎者為先天之本，主藏精，內(nèi)含人體元陰元陽，腎陰不足，則精血無以生化，久而化熱生風(fēng)，熱隨風(fēng)動；腎陽虛則寒從中生，血液凝于脈道，氣虛運行無力，瘀久亦可化熱生風(fēng)?？傊?，腎虛之患導(dǎo)致宗筋失養(yǎng)，失其作強功能，易導(dǎo)致陽痿的產(chǎn)生[12]。

2.4 脾虛致瘀 脾胃作為后天之本，凡五臟六腑，四肢百骸皆賴后天飲食水谷之精微濡養(yǎng)，陰莖亦不例外?！夺t(yī)述》有云：“若以憂思太過，抑損心脾，則病及陽明、沖脈，而水谷氣血之海必有所虧，氣血虧而陽道斯不振矣。”說明若脾失健運，后天失養(yǎng)，氣血生化乏源，運行無力，宗筋則失于后天精微物質(zhì)濡養(yǎng)而風(fēng)氣內(nèi)動，表現(xiàn)在陰莖上則出現(xiàn)“痿而不舉”“舉而不堅”“堅而不久”之陽痿癥狀。

3 陽痿從瘀、從絡(luò)論治

中醫(yī)學(xué)對于絡(luò)脈的認識最早始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其中提到：“經(jīng)脈者，伏行分肉之間，深而不見……諸脈之浮而常見者，皆絡(luò)脈也?！闭f明絡(luò)脈廣布于人體周身。吳以嶺院士認為絡(luò)脈是分布與人體臟腑之間的廣大的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，其主要作用是將全身把經(jīng)脈運行的氣血津液輸布、彌散、滲灌到臟腑周身，從而發(fā)揮著“行血氣而營陰陽”的生理功能[13-14]。認為中風(fēng)病位為腦之絡(luò)脈，病機在于腦絡(luò)瘀阻，氣血津液供應(yīng)失衡，導(dǎo)致腦之氣絡(luò)失養(yǎng)、腦神失用。

李海松教授提出“陰莖中風(fēng)”觀點，認為ED病在陰莖之絡(luò)脈，陰莖絡(luò)脈瘀阻，導(dǎo)致局部氣血津液供應(yīng)失衡，引發(fā)陰莖失于濡養(yǎng)，以致房事時出現(xiàn)陰莖“痿而不舉”“舉而不堅”“堅而不久”的現(xiàn)象。如張錫純在其《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》對于中風(fēng)病的治療提出以“化腦中瘀血，以流通血脈”為準則，李海松教授認為，“血瘀”是男性ED的核心病機，而瘀血阻絡(luò)是其病理實質(zhì)[15]，針對陽痿治療上應(yīng)“從瘀、從絡(luò)論治”，以“活血化瘀、通絡(luò)息風(fēng)”為基本治療大法，貫穿治療始終，兼以辨證論治[16]。臨床上常在協(xié)定處方“活血通絡(luò)湯”的基礎(chǔ)上加減化裁，具體藥物為：水蛭 6 g，蜈蚣 3 g，當(dāng)歸 15 g，川牛膝 15 g，柴胡 15 g，白芍 20 g，地龍 6 g，蜂房 10 g，蒺藜 20 g，郁金10 g，青皮 10 g，淫羊藿 10 g，巴戟天 15 g。若患者兼有脾虛可加茯苓、白術(shù)等健脾和胃，肝郁明顯者可加貫葉金絲桃、薄荷等疏肝行氣，濕熱明顯可加黃芩、蒼術(shù)等清熱燥濕。

4 典型病案

患者男性，35歲，2018年4月10日就診?；颊咧髟V勃起硬度下降1年。病史：患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)性生活過程中陰莖勃起困難，難以完成房事，未經(jīng)系統(tǒng)治療，導(dǎo)致夫妻感情失和?？滔掳Y：勃起功能差，時可勃起但硬度不足以完成房事，同時因為心理畏懼近半年來未與妻子同房，伴晨勃消失，性欲低下，素覺乏力、入睡困難，易醒，健康問卷抑郁癥狀群量表（PHQ-9）評分：13（中重度抑郁），廣泛性焦慮量表（GAD-7）評分：11（中度焦慮），舌質(zhì)暗紅，邊有齒痕，苔薄白，脈弦細。否認相關(guān)病史及服藥史。中醫(yī)診斷：陽痿；西醫(yī)診斷：勃起功能障礙；中醫(yī)辨證：瘀血阻絡(luò)，肝氣郁結(jié)；治法：疏肝解郁，活血通絡(luò)。辨證處方：自擬活血通絡(luò)起痿湯，具體如下：蜈蚣3 g，水蛭6 g，當(dāng)歸15 g，川牛膝15 g，柴胡 15 g，白芍 20 g，蜂房 10 g，蒺藜 20 g，郁金 10 g，淫羊藿 10 g，巴戟天 15 g，青皮 10 g，茯苓 15 g，炒白術(shù) 15 g，黨參 20 g，黃芪 30 g，水煎服，每日 1 劑，早晚分服，連服14劑。

2018年4月24日2診：患者訴陰莖勃起改善明顯，但射精快，睡眠欠佳。PHQ-9評分：9分，GAD-7評分：6分。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈弦細。原處方基礎(chǔ)加丹參10 g，百合15 g，五味子10 g，炒酸棗仁20 g。水煎服，每日1劑，早晚分服。14劑。

2018年5月8日3診：夫妻房事正常，諸癥改善明顯，效不更方，上方續(xù)服14劑，后電話隨訪，患者療效滿意。

按語：該患者屬于ED較典型病例。患者因勃起功能較差，未系統(tǒng)治療，夫妻感情失和，導(dǎo)致出現(xiàn)較為明顯的焦慮抑郁狀態(tài)，證屬肝氣郁結(jié)日久，而血行不暢，瘀阻脈絡(luò)。李海松教授認為面對當(dāng)前ED的治療現(xiàn)實，單純憑借補腎壯陽之法，無法解決該病基本病機，亦無法取得令醫(yī)患雙方滿意的療效，而在李海松教授“陰莖中風(fēng)”觀點的指導(dǎo)下，如果能充分認識到“血瘀”這一勃起功能障礙核心病機，在“活血化瘀、通絡(luò)息風(fēng)”的基礎(chǔ)上，辨證施藥，往往事半功倍[17]。方中以水蛭、蜈蚣、川牛膝、蜂房、郁金破血逐瘀，息風(fēng)通絡(luò)，為本方主藥，又以水蛭、蜈蚣藥對最為精要，張錫純認為“破瘀之藥，以水蛭為最”，足見水蛭化瘀之力強，且水蛭入于血分而不傷正氣，而蜈蚣此藥最能走竄，表里皆至，且暢達一身凝聚之氣血，為疏達肝脈之首選；淫羊藿、巴戟天味辛、甘，性溫，歸腎、肝經(jīng)，具有補腎壯陽、祛風(fēng)除濕之效，巴戟天還可以疏肝活血，共奏疏肝溫腎、祛風(fēng)之效；取柴胡、當(dāng)歸、白芍、白蒺藜、醋青皮共奏疏肝理氣之功[18]；2診時患者勃起改善，而眠欠安伴射精快，在前方基礎(chǔ)上加百合、五味子、酸棗仁之屬以寧心安神；3診諸癥改善明顯，故而效不更方以鞏固療效。

5 結(jié)語

ED一病，中醫(yī)多從腎虛論治，而李海松教授提出的陽痿“陰莖中風(fēng)”的觀點，將“血瘀”作為該疾病的核心病機，更符合現(xiàn)代人的患病特點，而在治療上以“活血化瘀、通絡(luò)熄風(fēng)”為基本治療大法，臨床療效顯著，值得推廣學(xué)習(xí)。