甘草干姜湯驗案舉隅*

孔維鑫 ，張立山 ，弓雪峰 ，黃茂 ，陳申達 ，蔡松 ，楊哲飚

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029；4.清華大學(xué)，北京 100084）

甘草干姜湯是醫(yī)圣張仲景所創(chuàng)的經(jīng)典名方，臨床應(yīng)用廣泛，現(xiàn)代醫(yī)家用于治療咳嗽、胃痛、眩暈、遺尿、血證、口瘡等多系統(tǒng)疾病，多有療效。但因其藥味過于精簡，單獨使用甘草干姜湯者甚少，后世醫(yī)家多合方或化裁使用，如此，用方思路不免雜糅，實難突顯出甘草干姜湯本方的療效。導(dǎo)師張立山教授臨證經(jīng)驗豐富，將甘草干姜湯為主方用于臨床，藥簡力專，時獲顯效，現(xiàn)介紹如下。

1 古方探源

甘草干姜湯在《傷寒論》及《金匱要略》中均有記載。《傷寒論》第29條云：“傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急。反與桂枝欲攻其表，此誤也，得之便厥，咽中干，煩躁吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽……”《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》則記載：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)。所以然者，以上虛不能制下敵也。此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之。若服湯已渴者，屬消渴?！痹闹蟹謩e主治傷寒夾虛誤汗所致陰虛陽逆證和肺中虛冷之肺痿，其方證各異，但不離中上二焦陽氣不足的基本病機。

該方由炙甘草四兩、干姜二兩構(gòu)成。甘草味甘性平，有補脾益氣之功，尤以炙用的補益效果為佳，《神農(nóng)本草經(jīng)》記述甘草“味甘，平……長肌肉，倍力”；干姜味辛性溫，溫肺化飲，溫中散寒，《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載干姜：“味辛，溫，主胸滿咳逆上氣，溫中……”兩者合用，辛甘化陽，共奏溫中復(fù)陽之功。甘草劑量倍于干姜，劉渡舟等[1]認為一是扶其陽，甘勝于辛故可守中復(fù)陽；二是護其陰，以甘味制約辛烈之性。

干姜在《金匱要略》中記錄為炮干姜，有醫(yī)家據(jù)此以為《傷寒論》中所載干姜也應(yīng)為炮姜。如陳修園[2]認為《傷寒論》中誤汗之后諸多癥狀為“陽盛于內(nèi)，得此辛熱之藥”所導(dǎo)致，造成了“水火相離”之勢，“惟以干姜炮黑，變辛為苦，同氣以招之”。劉渡舟[1]則以為干姜“炮制以緩其性，可防劫陰之弊”，認同甘草干姜湯實為炙甘草與炮姜構(gòu)成。但對于炮姜的明確記載并未出現(xiàn)在同時期的本草著作中，遍覽《傷寒論》《備急千金要方》等著作也發(fā)現(xiàn)炮姜出現(xiàn)的次數(shù)寥寥可數(shù)。據(jù)此推測，炮姜并非漢唐時期的主要藥物，亦或是干姜與炮姜在當時并未做明確的區(qū)別。所以，后世在應(yīng)用甘草干姜湯時仍以使用干姜者居多。關(guān)于炮姜，《景岳全書·本草正》[3]記載其：“陰盛格陽，火不歸原及陽虛不能攝血而為吐血、下血者，但宜炒熟留性用之，最為止血要藥。”后代醫(yī)家普遍認同此理，在臨證方面，也確有應(yīng)用甘草、炮干姜治療出血性疾病收獲顯效的驗案[4]，說明在選用干姜或者炮姜時應(yīng)當靈活變通。

2 典型病案

2.1 系統(tǒng)性硬化癥相關(guān)間質(zhì)性肺疾病 患者男性，48歲。2019年4月17日因“咳嗽10余年”初次就診?；颊?003年發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)性硬化癥，2006年因咳嗽于協(xié)和醫(yī)院診為間質(zhì)性肺疾?。↖LD），現(xiàn)口服復(fù)康片、復(fù)甦片、復(fù)合維生素B（COVB）、潑尼松、環(huán)磷酰胺（CTX）、乙酰半胱氨酸（NAC），其中潑尼松 10 mg，每日1次，依木蘭0.1 g，每日1次，外用喜遼妥、維A酸乳膏，尋求中醫(yī)治療?，F(xiàn)咳嗽，晨起、疾行、上樓時咳嗽喘息，呼吸不暢，白痰量少質(zhì)中，平素怕冷，眠安，無關(guān)節(jié)疼，口不干、不苦，大小便正常。舌淡暗，苔潤，脈沉細弦。輔助檢查：2018年9月19日協(xié)和醫(yī)院胸部計算機斷層掃描（CT）：與2018年3月16日本院既往CT相比雙肺間質(zhì)性改變較前加重。中醫(yī)診斷為肺痿，肺氣虛冷證。處方以干姜15 g，炙甘草30 g。

2診（網(wǎng)診），服上方21劑，服藥后呼吸順暢，快走、上樓仍有喘氣咳嗽；晨起咳嗽，喝熱水止，咯少量稀白痰，二便可，口不干、不苦。舌淡暗，苔白潤有涎沫。調(diào)整處方為干姜30 g，炙甘草60 g。后據(jù)此方加減使用5個月余。

2019年10月31日因復(fù)查來京面診，訴服藥前3個月癥狀明顯改善，后癥狀平穩(wěn)。現(xiàn)疾行氣短，基本不咳，口不干、不苦，二便正常，腹稍脹，頸部起紅疹。舌淡暗，苔白膩，脈弦大。2019年10月31日協(xié)和醫(yī)院胸部CT：與2018年9月19日本院既往CT相比雙肺間質(zhì)性病變較前減輕，食道擴張，新見氣液平；血常規(guī)（-）；抗 Scl-70抗體（+++）；肝腎功能：乳酸脫氫本科（LDH）271 U/L。調(diào)整處方為干姜30 g，炙甘草60 g，當歸 10 g，赤小豆 15 g。

按語：系統(tǒng)性硬化癥（SSc）是一種廣泛累及微血管和結(jié)締組織的自身免疫性疾病。SSc患者的ILD發(fā)病率為40%～80%[5]，且臨床治療效果相對較差，高分辨率CT（HRCT）可逆性較差[6]。該患者西醫(yī)診斷明確，既往規(guī)律使用西藥，就診時提供的影像學(xué)資料較半年前有所加重。

患者自2003年患病，咳嗽10余年，久咳耗氣傷陽，“水精四布”失度，肺失于濡潤故成肺痿?；颊咂剿嘏吕洹⒖诘豢室步詾殛柼撘娮C；陽氣不足，氣機運行不暢，故見呼吸困難；脾陽不足，運化失司，痰濁內(nèi)生，故見少量白痰；晨起是陽出于陰之時，陽氣相對不足，而疾行、上樓時則耗氣增多，故見晨起、疾行、上樓時咳喘加重。舌淡暗，苔潤、脈沉細也均可為虛寒見證，病性為虛寒，病位在脾肺，故予甘草干姜湯溫肺暖脾。2診時訴服藥有效，守方同前，增加劑量，因癥狀改善明顯一直守方加減5個月余。服藥半年后復(fù)查HRCT顯示雙肺間質(zhì)性病變較前減輕。從癥狀到影像學(xué)證據(jù)的改善充分證明了簡單的處方也能在治療復(fù)雜疾病上有所作為。

2.2 過敏性鼻炎 患者女性，62歲。有過敏性鼻炎、哮喘病史，曾因噴嚏、流涕、稀白痰多于2014年5月就診，予小青龍湯加味后癥減八九，但仍間或出現(xiàn)噴嚏流涕。2014年8月6日患者來診，訴晨起、遇冷時噴嚏清涕，無痰，口不干、不苦，大便不成形。舌胖暗，苔薄，脈細滑。中醫(yī)診斷為：鼽嚏，肺脾兩虛證。處方予干姜30 g，炙甘草60 g。

服上方14劑后復(fù)診。患者訴噴嚏流涕減少，痰少，大便不成形。舌淡暗，苔薄，脈左弦滑，右細滑。調(diào)整處方為干姜15 g，炙甘草30 g，巴戟天15 g，14劑。2個月后患者因咳嗽就診，訴服上方后噴嚏流涕消失，大便成形，故未再復(fù)診。

按語：過敏性鼻炎，中醫(yī)稱之為“鼻鼽”或“鼽嚏”，常反復(fù)發(fā)作，發(fā)病可呈季節(jié)性或全年性，不易根治。該患者初診時噴嚏、流涕，晨起及遇冷加重，稀白痰多，考慮外寒里飲證，予小青龍湯治療后顯效。本次就診，由于癥狀日久，程度較輕，依照“緩則治其本”的原則做進一步處理。陳士鐸曰：“人有鼻流清涕，經(jīng)年不愈，是肺氣虛寒，非腦漏也?！闭J為慢性遷延的清涕癥狀是由肺氣虛冷所致，與本案患者的情況頗為契合。肺主皮毛，開竅于鼻，肺氣虛冷則易受外邪侵襲，金叩則鳴，故噴嚏、流清涕。除此之外還有大便不成形、舌體胖大等脾虛見證。四診合參，辨證肺脾兩虛，選取甘草干姜湯治療。復(fù)診告知有效。因考慮腎陽為諸陽之根，加用巴戟天補腎助陽，進一步溫養(yǎng)肺脾陽氣，收獲顯效。

2.3 畏寒 患者女性，42歲。2017年6月8日因畏寒嚴重2個月余初診。患者長衣長褲，面色淡白少華，自訴怕冷嚴重2個月余，以胸口及兩膝最重，不耐空調(diào)，加衣得緩；自覺有涼氣自胸腔向外而出，胸口冷痛，平臥時胸口憋悶不舒，偶咳無痰，晨起胃痛，食后腹脹，指尖發(fā)麻，汗出，大便有不凈感，小便頻，口不干、不苦。舌淡紅，苔薄，脈沉細。處方予干姜10 g，炙甘草15 g。

服上方7劑后復(fù)診?；颊咴V服藥3劑后畏寒稍減，后不慎受涼，畏寒如前；咳嗽加劇，無痰；晚間汗出，平臥自覺呼吸不暢，晨起胃疼，餐后胃脹，大便每日一行，成形，晚間周身起疹，瘙癢。舌淡紅，苔薄，右脈沉細滑尺弱，左沉細。處方予干姜10 g，炙甘草15 g，桂枝 10 g。

3診，服上方7劑后患者訴畏寒大減，衣物漸薄，夜間已無需覆被。故在此方基礎(chǔ)上稍做加減繼續(xù)使用。

按語：患者初診，以怕冷為主訴，添衣得減，面色淡白少華，口不干、不苦，應(yīng)為陽虛畏寒證?；颊咝误w偏瘦，面色淡白，平素體虛怕冷；起病于春夏，此時外界陽氣漸盛，人體陽氣漸趨于體表，腠理開，汗出多，陽氣消耗亦多；素體不足，再加之汗出耗傷，故陽虛不能溫煦，“陽虛則外寒”，故出現(xiàn)畏寒怕冷；“陽受氣于上焦”，陽氣不足，上焦受累最顯，故以胸口發(fā)涼最為嚴重；胸陽不足，不榮則痛；陽氣不足，氣運不暢，故覺胸悶；晨起陰入陽出，陽尚不足，且自身陽虛，陽氣不足以榮養(yǎng)胃腑，故晨起胃痛；中陽不足，脾虛失運，故食后腹脹；脾虛水濕運化不利，故大便不爽。四診合參，辨證為肺脾陽虛，選用甘草干姜湯溫復(fù)中陽，培土生金。2診訴前方有效，效不更方?；颊哂陔娪霸菏軟觯霈F(xiàn)咳嗽、夜間周身起疹瘙癢，考慮風邪侵襲，但未觸及表證之典型脈象，故佐用一味桂枝，即可辛溫解表，主上氣咳逆；又可合干姜溫臟祛寒，走守兼?zhèn)?，合甘草溫通胸陽，溫中補虛[10]。從方劑角度看，加用桂枝有合用桂枝甘草湯之意——桂枝甘草湯一般用于心陽耗傷之輕證，用于此處也頗為恰切。一方面以甘草干姜湯補肺脾，一方面以桂枝甘草湯溫心陽，心肺同治，上焦當溫。3診患者癥狀改善明顯，說明辨證準確處方有效。

3 結(jié)語

3個病例主癥不同，但其核心病機均屬肺脾虛冷，在中醫(yī)屬于“異病同治”的范疇。筆者總結(jié)導(dǎo)師經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)單獨應(yīng)用甘草干姜湯治療的患者均有以下規(guī)律：素體正氣不足或久病不愈，癥狀晨起、遇冷時較重，畏寒喜暖，分泌物和排泄物較多且清稀無臭，面色白，舌體淡白，苔潤，脈多見細、遲、弱等。筆者所載病案處方均為4味藥以內(nèi)，實屬小方，但在治療疑難病、頑固病的時候卻也能收獲顯效，充分展示了中醫(yī)辨證精準及應(yīng)用小方的獨特魅力與神奇療效。