王新陸教授從血濁論治血管性癡呆學(xué)術(shù)思想探微*

王中琳，劉海亮，刁建煒，王新陸

（山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南 250355）

血管性癡呆（VD）發(fā)病率逐年上升，患者無法正常進(jìn)行日常的生活與學(xué)習(xí)，常伴有腦智減退，甚者神志性格乖張，屬于中醫(yī)學(xué)癡呆、呆病、健忘、癲證的范疇。腦為元神之府，腦髓充盈則腦神得養(yǎng)，腦髓萎縮則神機(jī)失暢，腦主一身精神、生命活動(dòng)，腦髓由腎精化生，腎為命門所在，腎氣推動(dòng)各臟腑氣血流通，腎精化生氣血，氣血通過經(jīng)絡(luò)聯(lián)系濡養(yǎng)腦竅，神機(jī)得以充養(yǎng)。若腎精虧虛，腎精腎氣化生不足，氣血無力濡養(yǎng)臟腑，或?yàn)槟X竅病變，局部氣血失和運(yùn)行不暢，失于氣血濡養(yǎng)的腦竅逐漸敗壞，而致清竅失養(yǎng)失用。VD發(fā)生的根本在于髓減腦消、神機(jī)不用，王新陸教授在數(shù)十年的臨證和理論探索中注意到，VD的發(fā)生根本在于腦髓病變，腦髓與氣血和腎精密切相關(guān)，腦為髓海所在，萎空、敗壞的髓質(zhì)不能快速生成，但需要注意與腦髓敗壞緊密相關(guān)的血濁、腎虛、痰濁、瘀血與氣滯等諸多病理因素[1]。

1 病因病機(jī)

1.1 腎精虧虛是VD發(fā)生的始動(dòng)因素 《靈樞·經(jīng)脈》[2]云：“人始生，先成精，精成而腦髓生?！泵鞔鷱埦霸涝谄洹额惤?jīng)》明確提出“精藏于腎，腎通于腦。腦者陰也，髓者骨之充也，諸髓皆屬于腦，故精成而后腦髓生[3]”的觀點(diǎn)，精髓互為充養(yǎng)。腦主神明，主一身情志活動(dòng)，髓寓元神，腦寓神機(jī)于周身，而腦神的產(chǎn)生賴于腦髓充養(yǎng)，腦髓根植于腎精。頭為“諸陽之會(huì)”“清陽之府”?！端貑枴そ饏T真言論》[4]曰：“腹為陰，陰中之陰，腎也?！蹦X腎一上一下，通過經(jīng)絡(luò)相互聯(lián)通?！峨y經(jīng)·二十八難》[5]曰：“督脈者，起于下極之輸，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦”?！鹅`樞·經(jīng)脈》[2]言：“膀胱足太陽之脈，起于目?jī)?nèi)眥，上額交巔；其支者，從巔至耳上角；其直者，從巔入絡(luò)腦，還出別下項(xiàng)?！蹦X為奇恒腑，沒有單獨(dú)經(jīng)脈絡(luò)屬，膀胱經(jīng)絡(luò)腎屬膀胱，腎經(jīng)與腦的生理功能密切相關(guān)，腦腎陰陽互濟(jì)?！端仂`微蘊(yùn)·藏象解》[6]言：“蓋陰以吸陽，故神不上脫；陽以煦陰，故精不下流。故陽自至陰之位而升之，使陰不下走；陰自至陽之位而降之，使陽不上越。上下相包，陰平陽秘，是以難老。”由此可見，腎腦兩者經(jīng)絡(luò)相屬、精髓互充、陰陽互濟(jì)，在生理病理上密切相關(guān)。

癡呆的中醫(yī)學(xué)病因病機(jī)較為復(fù)雜，根本在于“髓減腦消、神機(jī)失用”，若腎氣腎精充足，則生髓功能旺盛、腦旺髓充得養(yǎng)，神機(jī)聰靈敏慧；若腎精虧虛，生髓不足，局部氣血失去暢達(dá)流通之性，腦竅失養(yǎng)，神識(shí)呆滯，發(fā)為癡呆，正如王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)·腦髓說》[7]中所載“年高腎虛，髓?？仗?，發(fā)為呆病”。VD為中風(fēng)以后罹患的主要后遺癥之一，腎精腎氣虧虛是其主要病機(jī)，《醫(yī)方集解·補(bǔ)養(yǎng)之劑》[8]明確指出“腎精不足則志氣衰，不能上通于心，則迷惑健忘也?！惫蕷v來諸多醫(yī)家在癡呆的治療上注意補(bǔ)益腎精腎氣。

1.2 血濁是VD發(fā)生的促進(jìn)因素 當(dāng)血液受到諸多病理因素的干擾與影響，循行失去流暢，從而運(yùn)行蕪雜；或是其構(gòu)成物質(zhì)成分變化，失卻清純之性，即為“血濁”[9]，血濁既是一種病理物質(zhì)，同時(shí)也是病理狀態(tài)，血濁可致臟腑氣血運(yùn)行阻滯，影響經(jīng)絡(luò)肢竅的濡養(yǎng)?！鹅`樞·逆順肥瘦》[2]篇言：“氣澀血濁，深而留之；血濁氣澀，疾瀉之，則經(jīng)可通也?！奔词顷P(guān)于血濁理論的最早闡發(fā)，情志因素、環(huán)境污染和不良生活習(xí)慣已經(jīng)成為現(xiàn)代疾病的3大致病因素[10]。血濁作為致病因素，又可導(dǎo)致新的病理物質(zhì)產(chǎn)生，機(jī)體氣血受到血濁的干擾，往往變生諸癥，新生的病理物質(zhì)與血濁一起，影響機(jī)體氣血流通，并直接侵損臟腑，導(dǎo)致臟腑功能病變。

腎為后天之本，主元陰元陽的生成，腦髓由腎精腎氣化生，腎精充足，氣化有源，不斷正常地涵養(yǎng)腦竅，腦髓才可化生有源，神機(jī)正常得以發(fā)揮功能。血濁作為一種陰性病理物質(zhì)，易侵害陽氣，陽氣易虧，生發(fā)無力，導(dǎo)致局部氣機(jī)郁滯，神機(jī)萎靡不振，神志頹廢不用；另外，濁邪侵血，血失清純，血行澀滯遲緩，經(jīng)絡(luò)不通，腦神腦竅失于濡養(yǎng)，變生神識(shí)病變，表現(xiàn)為性格的改變，易于遺忘日常生活習(xí)慣；脈為血府，血濁可直接侵損脈管，血濁作為病理物質(zhì)貼附于脈管內(nèi)外，并進(jìn)一步加速氣滯與瘀血的產(chǎn)生，使脈道壅塞，濁阻氣機(jī)而致血運(yùn)滯緩，腦髓得不到充足的血液供應(yīng)，腦竅漸為失養(yǎng)，腦髓逐漸敗壞、變質(zhì)?？傊?，血濁阻滯全身氣機(jī)流通，并進(jìn)一步影響血行流暢，導(dǎo)致瘀血等物質(zhì)產(chǎn)生，或侵損脈道，加重氣滯血瘀等機(jī)制導(dǎo)致腦竅失養(yǎng)，腦萎髓空；并進(jìn)一步作為致病因素直接導(dǎo)致瘀血產(chǎn)生，進(jìn)而加劇病程演化[10]。

VD發(fā)生在廣泛動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上，由腦血流下降、特定皮質(zhì)神經(jīng)傳導(dǎo)功能缺損和腦實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)小灶性缺血梗死綜合作用的結(jié)果，其危險(xiǎn)因素“三高”、動(dòng)脈硬化、卒中和不良生活習(xí)慣等[11]，這些因素多是血濁的產(chǎn)生因素，或是受血濁侵害及影響，變證繁劇。

據(jù)此，王新陸教授在臨證中總結(jié)出，在VD病程變化始末，血濁可加速氣滯、瘀血等物質(zhì)的生成，諸多病理物質(zhì)又作為病理因素侵害腦竅，加快病程進(jìn)展與病機(jī)演化，血濁是VD發(fā)生的促進(jìn)因素。

1.3 瘀血是導(dǎo)致VD發(fā)生的直接因素 《素問·八正神明論》[4]曰：“血?dú)庹?，人之神也”“血脈和利，精神乃居”?？梢缘贸?，氣血是神產(chǎn)生的物質(zhì)基礎(chǔ)，神的產(chǎn)生有賴氣血濡養(yǎng)。氣血暢則腦竅養(yǎng)，神志敏慧；氣血循行紊亂停滯則腦竅不足、神機(jī)失養(yǎng)。

VD作為中風(fēng)以后罹患的主要后遺癥之一，腎精腎氣虧虛是主要病機(jī)，氣機(jī)郁滯、瘀血停滯腦絡(luò)為腦竅的主要病理狀態(tài)。腦脈阻滯、腦絡(luò)不充，漸而腦減髓空，神識(shí)乖張。臨床上常見性格改變，腦智上計(jì)算力、記憶力的減退，軀體上可見言語蹇澀等癥狀。正如《證治準(zhǔn)繩》[12]“瘀血在上，令人健忘”，臨床研究證實(shí)腦微出血主要以基底節(jié)、顳頂葉為主，皮質(zhì)及皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)通路受損，周圍腦組織直接受損，當(dāng)局部梗死變性灶達(dá)到一定體積后可出現(xiàn)記憶力減退變現(xiàn)，海馬、丘腦區(qū)的小灶性多發(fā)梗死更易出現(xiàn)癡呆癥狀[13]，因此，瘀血作為重要的病理因素，是導(dǎo)致VD的直接原因。

2 補(bǔ)腎填精，化濁活血為VD的重要治法

2.1 清化血濁防治血管性癡呆充分體現(xiàn)了治未病的治療特色 血濁作為腦血管疾病的重要病理因素，形成以后又作為繼發(fā)性致病因素，加快腦血管疾病的病理變化與病程進(jìn)展，最終演變出VD的各種臨床癥狀。清化血濁對(duì)VD的預(yù)防意義也正體現(xiàn)了中醫(yī)治未病的思想，VD作為可控可防的病種，早期干預(yù)與治療至關(guān)重要。在VD的形成與病程發(fā)展中，血濁參與其發(fā)生、進(jìn)展、加重的全過程，清化血濁可延緩甚至抑制其病理的發(fā)生與發(fā)展進(jìn)程。

臨床上許多血管源性認(rèn)知功能下降的患者早期往往無明顯記憶力減退表現(xiàn)，主要注意力、執(zhí)行功能等其他認(rèn)知能力的減退。血管性認(rèn)知障礙的早期神經(jīng)心理學(xué)機(jī)制尚不明確，神經(jīng)影像學(xué)病例資料也缺乏完整的記錄。與此相比，血濁的征象可通過中醫(yī)四診獲知，血液內(nèi)而臟腑外至皮腠肢節(jié)，循行無處不到，血濁形成以后，往往出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，臨證可據(jù)舌脈變化進(jìn)行辨證，然后再據(jù)其不同的病性施以清化血濁、健脾益腎、活血化瘀、祛痰散結(jié)等相應(yīng)治法，使得VD可以早期發(fā)現(xiàn)、預(yù)防和治療，有效阻斷癡呆病程演變。

2.2 VD的治療應(yīng)注重補(bǔ)腎填精、化濁行血 基于以上認(rèn)識(shí)，王新陸教授在長(zhǎng)期臨證經(jīng)驗(yàn)和理論探索中總結(jié)得出VD病機(jī)在于腎精虧虛、濁瘀互結(jié)所致的腦萎髓空、神機(jī)失用。腎精虧虛、濁瘀互結(jié)為本，腦萎髓空、神機(jī)失用為標(biāo)。腦髓根于腎精，瘀血痰濁等物質(zhì)侵害腦髓，其萎壞不能速生。故在治療上應(yīng)當(dāng)注意兼顧敗壞之腦髓與有形之濁邪，法當(dāng)正邪兼顧，把補(bǔ)腎化濁活血作為首要治則，王新陸教授詳于診察病機(jī)，總結(jié)并自擬補(bǔ)腎化濁活血的代表方劑-復(fù)健化濁方為治療VD的代表方。

復(fù)健化濁方由何首烏、桑寄生、海馬、淫羊藿、鹿銜草、刺五加、銀杏葉、姜黃、蒲黃、大黃、石菖蒲、虎杖等12味藥組成，補(bǔ)腎養(yǎng)肝、涵養(yǎng)腦髓益已損之腦髓；化瘀通絡(luò)，清化血濁祛除有形之血濁?！独坠谥扑幮越狻穂14]言何首烏“消瘰疬，散癰腫，療五痔，長(zhǎng)肌肉，堅(jiān)筋骨，添精髓，固腰膝”，《玉楸藥解》[15]言其“滋益肝血，榮舒筋脈”；《神農(nóng)本草經(jīng)》[16]言：桑寄生“主癰腫，充肌膚，堅(jiān)發(fā)齒”；石菖蒲主“咳逆上氣，開心孔，補(bǔ)五臟，通九竅，明耳目，出聲音”；虎杖可“破留血癥結(jié)”。全方邪正兼顧，補(bǔ)腎精、化血濁、行郁氣并行。

藥理研究證明，淫羊藿素可作用于心肌與血管內(nèi)皮細(xì)胞，抗血管鈣化[17]，能抑制血小板聚集及血栓形成淫羊藿素可以通過激活TLR4-NF-κB信號(hào)、抑制HMGB1-RAGE信號(hào)發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用[18]；刺五加和虎杖的有效成分可擴(kuò)張腦血管、流量、增加腦血灌注從而降低腦血管阻力；虎杖中的大黃素與虎杖苷可改善足細(xì)胞足突融合、倒伏情況，臨床對(duì)減少尿蛋白、減緩腎小球硬化[19]具有重要意義。何首烏、銀杏葉、大黃、海馬等能調(diào)節(jié)血脂、降低血黏度；石菖蒲、姜黃與刺五加可改善多種記憶障礙模型記憶行為提高記憶力，姜黃素可能由PI3K/AKT信號(hào)通路激活自噬[20]，可顯著改善顱腦損傷大鼠的神經(jīng)功能，對(duì)肝臟、肺、心肌細(xì)胞缺血再灌注具有保護(hù)作用；石菖蒲通過抑制氧化型低密度脂蛋白提高內(nèi)皮細(xì)胞存活比例起到保護(hù)心血管內(nèi)皮[21]作用。銀杏葉、蒲黃、海馬等則能剪除血清中過低氧化脂質(zhì)，減輕氧自由基對(duì)神經(jīng)損害；刺五加可改善缺血性腦血管病腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）、神經(jīng)生長(zhǎng)因子（NGF）分布狀況，可調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，促進(jìn)缺血局灶神經(jīng)突起再生[22]。

綜上所述，復(fù)健化濁方可以從多個(gè)角度對(duì)VD起到預(yù)防、治療作用，契合中醫(yī)病機(jī)和西醫(yī)病理研究，體現(xiàn)了中醫(yī)多靶點(diǎn)治療的優(yōu)勢(shì)。此外VD患者應(yīng)重視日常生活調(diào)攝，注意節(jié)制飲食，作息規(guī)律，情志舒暢，才可有助于藥物生效，疾病向愈，正如《靈樞·本神》[2]言：“必順?biāo)臅r(shí)而適寒暑，和喜怒而安居處，節(jié)陰陽而調(diào)剛?cè)?，如是則僻邪不至，長(zhǎng)生久視。”

3 驗(yàn)案舉隅

患者男性，69歲，2018年5月28日初診?；颊哂?007年腦出血后經(jīng)住院治療后病情穩(wěn)定，遺留右側(cè)上下肢乏力癥狀，伴性格改變，無法獨(dú)立完成二便，記憶力衰退明顯，上述癥狀現(xiàn)漸加重，于當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院診斷為“血管性癡呆”，服中西藥物治療，癥狀改善不明顯?；颊攥F(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)不利，反應(yīng)遲鈍，記憶力、計(jì)算力喪失，無法辨識(shí)家人，表情呆滯，大便失禁，舌質(zhì)紫暗苔黃膩，脈弦滑，沉取尺脈澀。辨證：血濁阻絡(luò)。治法：化濁通絡(luò)。處方：何首烏15 g，桑寄生 15 g，海馬 10 g，淫羊藿 30 g，鹿銜草 15 g，刺五加 15 g，銀杏葉 10 g，姜黃 15 g，蒲黃 10 g，大黃 10 g，石菖蒲 15 g，虎杖 15 g，茵陳 15 g，膽南星10 g，天竺黃10 g，黃芩15 g。14劑，日1劑水煎服，早晚兩次溫服。患者2018年6月12日復(fù)診，患者二便可控制，記憶力較前改善，在上方基礎(chǔ)繼續(xù)加減化裁鞏固用藥半年余，可進(jìn)行簡(jiǎn)單計(jì)算，癡呆癥狀明顯減輕，生活基本自理。

按語：氣血是神賴以產(chǎn)生的物質(zhì)基礎(chǔ)?！毒霸廊珪ぱC》具體提出：“故凡為七竅之靈，為四肢之用，為筋脈之柔和，為肌肉之豐盛，以至滋臟腑，安神魂，潤(rùn)顏色，充營(yíng)衛(wèi)，津液得以通行，二陰得以通暢，凡形質(zhì)所在，無非血之用也?！薄夺t(yī)林繩墨》也有“血亂而神即失常也”的記載?；颊弑砬榇魷?，默不識(shí)人，反應(yīng)遲鈍，因濁礙血行而血不化神，濁侵脈絡(luò)而臟不藏精，最終導(dǎo)致濁阻腦絡(luò)，神機(jī)失用，以上臨床表現(xiàn)均是患者腦出血后罹患VD病機(jī)演化所致，治當(dāng)清化血濁，方以復(fù)健化濁方加味。《本草新編》謂天南星“善能化痰，利膈下氣，散瘀血，消癰腫，治中風(fēng)不語，極能開關(guān)”；《神農(nóng)本草經(jīng)》[16]記載茵陳“主風(fēng)、濕、寒、熱邪氣，熱結(jié)黃疸”；《玉楸藥解》[15]謂“治驚悸癲癇，中風(fēng)痰迷，失音不語，明目安心”；《神農(nóng)本草經(jīng)》[16]言黃芩“逐水，下血閉，惡創(chuàng)疽蝕，治痰熱”。全方清化血濁與補(bǔ)腎開竅并行，培元化濁標(biāo)本兼顧，乃獲佳效。

“血清則神靈、神亂則百害生?！痹谂R證過程中，需要注意到五臟生理病理密切相關(guān)，疾病往往互相轉(zhuǎn)變、聯(lián)系。多數(shù)情況下，血濁病變并非影響單一臟腑，在相關(guān)疾病的診治過程中，需要運(yùn)用中醫(yī)思維，四診合參，辨證到具體的病變臟腑，并靈活兼顧他臟，把中醫(yī)藏象理論和血濁理論有機(jī)結(jié)合，使得治療更契合現(xiàn)代疾病譜系特點(diǎn)，提高診斷準(zhǔn)確率。另外，圍繞血濁理論篩選出有關(guān)臟腑病變的核心癥狀群，結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)理論，必要時(shí)可參考輔助檢驗(yàn)檢查指標(biāo)，從而探究相關(guān)臟腑疾病的病因病機(jī)，對(duì)應(yīng)確立治法方藥，構(gòu)建新的辨證體系，可使中醫(yī)學(xué)對(duì)現(xiàn)代常見疾病與復(fù)雜疑難病的早期干預(yù)和治療治療更具目的性、準(zhǔn)確性和規(guī)范性，可謂繼承創(chuàng)新，不離其宗。

4 小結(jié)

腦神有賴于氣血充養(yǎng)才能神機(jī)暢達(dá)，正常發(fā)揮的主宰一身生命活動(dòng)功能。精與腦髓關(guān)系密切，血濁在腎虛的基礎(chǔ)上導(dǎo)致瘀血產(chǎn)生并推動(dòng)VD發(fā)病，其作為重要發(fā)病因素貫穿病程變化始終。《素問·平人絕谷》[4]曰：“血脈和利，精神乃居。”筆者從王新陸教授對(duì)VD基本病機(jī)的認(rèn)識(shí)角度進(jìn)行闡述，清化血中濁氣、清利血中雜質(zhì)，使得血行復(fù)現(xiàn)有序，血液再復(fù)清純，防止?jié)嵫捣x蒙塞神竅及血濁進(jìn)一步損害腦髓，保障血液發(fā)揮其正常的濡養(yǎng)組織、充盈血脈的功能。

血濁作為諸多現(xiàn)代疾病的重要病理因素與病理基礎(chǔ)，形成以后作為繼發(fā)致病因素，加速病機(jī)演化與病程進(jìn)展，是現(xiàn)代疾病狀態(tài)與健康狀態(tài)的病理樞紐，阻斷其進(jìn)展即是阻斷機(jī)體健康向疾病狀態(tài)的發(fā)展。清化血濁可使血液運(yùn)行通暢，使腦瘀得化，頑痰得祛，腦絡(luò)得通，從血濁論治現(xiàn)代疾病，有益于先安未受邪之地，具備未病先防、既病防變的臨床意義。血濁理論的提出，豐富了對(duì)疾病本質(zhì)的認(rèn)識(shí)信息，血濁理論在病機(jī)層面進(jìn)一步密切了“神-血”的關(guān)系，針對(duì)血濁進(jìn)行證候?qū)W研究，使病機(jī)與治法用藥高度契合，有益于提高臨床對(duì)神志病的診治水平，另外系統(tǒng)總結(jié)中醫(yī)學(xué)的形神兼治理論，在臨床工作中開展診療工作，可以豐富中醫(yī)學(xué)的辨治體系，更是對(duì)中醫(yī)學(xué)臨床理論體系補(bǔ)充和促進(jìn)。

王新陸教授深諳岐黃經(jīng)典，明晰現(xiàn)代中藥藥理研究，臨證用藥既符合方劑配伍法度，同時(shí)兼?zhèn)洮F(xiàn)代臨床中藥藥理學(xué)研究的理論支持，以補(bǔ)腎化濁活血作為血管性癡呆的治療大法，可有效阻斷癡呆病程演變，以使氣血流通，神機(jī)暢達(dá)。本文介紹王新陸教授從血濁立論診治血管性癡呆的學(xué)術(shù)思想，以期為臨床診治血管性癡呆提供一定借鑒。